從1999年至2019年的20年間，中國的高血壓防治先后發(fā)布了四版指南。在這四部指南的指導(dǎo)下，我國的高血壓防治領(lǐng)域已逐步取得了一定的成績。在2019年10月17日-20日舉行的2019年中國高血壓年會暨第21屆國際高血壓及相關(guān)疾病學(xué)術(shù)研討會上，來自中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院的張宇清教授圍繞四版中國高血壓指南（以下簡稱“指南”）的更新和修改作了精彩演講。
1999年中國首部高血壓指南發(fā)布，是繼1959年以來對我國高血壓病診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)的第五次全面修改。這部指南參考了1999年WHO/ISH高血壓指南和JNC 6指南的定義及分類標(biāo)準(zhǔn)，首次提出了140/90 mmHg的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，中國的高血壓防治進(jìn)入“140/90 mmHg”時代。
2005年版指南將血壓分類簡化，取消臨界高血壓和理想血壓的定義。這版指南保留收縮期高血壓分類，將120~139/80~90 mmHg定義為正常高值，與JNC 7中高血壓前期的概念相同。診室血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)維持140/90 mmHg不變，并增加了動態(tài)血壓的參考標(biāo)準(zhǔn)。2010年版指南保留了2005年版指南的血壓分類，診室血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)維持140/90 mmHg不變。這版指南更加重視動態(tài)血壓的檢測，夜間動態(tài)血壓的標(biāo)準(zhǔn)由＞125/75 mmHg改為＞120/75 mmHg，并增加了夜間血壓和晨峰血壓的內(nèi)容。2018年版中國高血壓指南在美國2017年版指南下調(diào)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的情況下，根據(jù)我國的國情，堅持高血壓的定義不變。同時，還增加了動態(tài)血壓和家庭血壓的高血壓定義。1999年版中國高血壓指南已經(jīng)有危險分層的概念，并對影響預(yù)后的危險因素有了明確的分類。2005版指南首次出現(xiàn)危險分層表格指導(dǎo)臨床治療，中國高血壓防治正式進(jìn)入心血管危險分層時代。這版指南的重要改變是將糖尿病從危險因素中獨立出來，等同于靶器官損害。
2010年版指南將糖尿病等同于臨床并發(fā)癥，糖尿病患者劃為很高危人群。這版指南中危險因素加入了一些中國元素：（1）去除“C反應(yīng)蛋白”，增加了“糖耐量受損和（或）空腹血糖受損”；（2）增加了“高同型半胱氨酸血癥（≥10 umol/L）”；（3）腹型肥胖的腰圍，男性由≥85 cm修改為≥90 cm，女性由≥80 cm修改為≥85 cm。2018年版中國高血壓指南中，危險分層有了新的變化：（1）增加了對130~139/85~89 mmHg患者進(jìn)行分層；（2）疾病史增加了CKD，并按照CKD 3期和CKD分期≥4期進(jìn)行了區(qū)分；（3）將糖尿病區(qū)分為無并發(fā)癥的糖尿病和有并發(fā)癥的糖尿病。1999年至2019年的四版指南針對一般高血壓患者的降壓目標(biāo)值在不斷更新，針對特殊人群高血壓患者的目標(biāo)血壓值更為細(xì)化。1999年版指南推薦青年、中年人或糖尿病患者降至理想或正常血壓＜130/85 mmHg；2005年版指南和2010年版指南均建議普通高血壓患者控制在140/90 mmHg的降壓目標(biāo)值。但2005年版指南首次提出老年患者的血壓應(yīng)降至＜150/90 mmHg，這也是區(qū)別于國際上其他指南的一點。
2018年版指南對于高血壓患者的血壓控制趨于嚴(yán)格，提出了“雙目標(biāo)”的要求：（1）對于一般高血壓患者應(yīng)降至＜140/90 mmHg；能耐受者和部分高危及以上的患者可進(jìn)一步降至＜130/80 mmHg。（2）對于65~79歲的老年人首先應(yīng)降至＜150/90 mmHg；如能耐受者可降至＜140/90 mmHg。（3）80歲或80歲以上的老年患者應(yīng)降至＜150/90 mmHg。1999年至2018年，中國高血壓指南對降壓藥物的推薦種類顯著增加，RASI的適應(yīng)癥和治療地位顯著提升，對β受體阻滯劑的推薦無明顯變化。四版指南中藥物治療原則的變化大致有以下三點：（1）藥物劑量的變化，采用小劑量到逐漸增加至足劑量；（2）長效藥物推薦力度逐漸加大；（3）起始聯(lián)合治療的門檻降低。
中國高血壓指南越來越重視聯(lián)合治療，2018年版指南特別強調(diào)單片復(fù)方制劑（SPC）是聯(lián)合治療的新趨勢。與隨機組方的降壓聯(lián)合治療相比，SPC聯(lián)合治療的優(yōu)點是使用方便，可改善治療的依從性及療效。尤其是基于ACEI/ARB的聯(lián)合治療（圖1），優(yōu)先推薦使用SPC。 圖1. 以RAS抑制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案推薦
總 結(jié)
中國高血壓防治指南在過去20年間不斷變遷，治療理念也在不斷升級和完善。四版指南均把高血壓作為一個全面的心血管管理的切入點來看待，重視高血壓患者的風(fēng)險管理。1990-2013年我國腦卒中年齡標(biāo)化死亡率下降21%，出血性卒中標(biāo)化死亡率下降38%，從結(jié)局方面反映了我國高血壓防治取得了一定的效果。但由于中國人口基數(shù)大及老齡化的原因，高血壓患病率仍呈增高的趨勢，防治任務(wù)依然艱巨！
