藥物引起的謔妄是較常見的藥源性疾病，存在易感因素（如高齡、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、外科手術和危重癥等）的患者更為常見。藥源性譫妄主要與藥物影響神經(jīng)遞質(zhì)的合成、釋放和代謝，導致神經(jīng)功能紊亂有關。

關于藥源性譫妄的報道中，聯(lián)合用藥的情況十分普遍，尤其是合并多種基礎疾病的重癥患者及老年患者。聯(lián)用多種影響神經(jīng)遞質(zhì)功能的藥物，由于藥理作用疊加，更易誘發(fā)譫妄。合理用藥可避免藥源性譫妄的發(fā)生，及早辨識譫妄癥狀并及時處理尤為重要。

本文就誘發(fā)譫妄的常見藥進行綜述，以促臨床對其正確識別、預防和處理。

一、抗膽堿藥

抗膽堿能藥臨床多用于解痙、抑制腺體分泌、調(diào)節(jié)睫狀肌麻痹等，治療量對中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用不明顯，但隨著劑量增大，會產(chǎn)生中樞抑制，是引起譫妄最為常見的藥物，如阿托品、東莨菪堿、山莨菪堿、索利那新等。

二、治療中樞性神經(jīng)退行性病變藥

1、抗帕金森病藥

用于帕金森病治療的擬多巴胺藥金剛烷胺、左旋多巴，多巴胺受體激動劑溴隱亭、卡麥角林、普拉克索，膽堿受體阻斷藥比哌立登，以及選擇性單胺氧化酶 B 抑制劑司來吉蘭等，均有可能誘發(fā)譫妄、幻覺、偏執(zhí)等神羥癥狀，尤其是選擇性單胺氧化酶抑制劑用藥劑量過大可能引發(fā)中毒性譫妄。

2、抗阿爾茨海默病藥

膽堿能神經(jīng)元退行性病變是造成阿爾茨海默病認知障礙的重要因素之一，目前臨床應用較多的治療藥物為乙酰膽堿酯酶抑制劑。已有該類藥物中的多奈哌齊和他克林導致譫妄的報道。

三、抗組胺藥

抗組胺藥常用于治療過敏反應，第 2 代抗組胺藥不易透過血腦屏障，對 H1 受體選擇性高，中樞鎮(zhèn)靜作用弱，但大劑量使用可引起鈣通道阻斷而誘發(fā)譫妄。已有苯海拉明重度中毒導致譫妄以及異丙嗪和賽庚啶導致譫妄的報道。

四、消化系統(tǒng)藥

西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁為 H2 受體阻斷藥，可透過血腦屏障，有一定的神經(jīng)毒性，用于治療酗酒者的胃腸道并發(fā)癥時，可出現(xiàn)震顫性譫妄，癥狀與戒酒綜合征相似。止吐藥甲氧氯普胺致譫妄與其阻斷多巴胺受體有關。胃黏膜保護劑鉍劑長療程或過量使用可引發(fā)腦病，嚴重中毒時出現(xiàn)譫妄。Yuan 等報道 1 例長期服用西咪替丁的患者突然換用法莫替丁后出現(xiàn)譫妄。

五、治療精神障礙藥

1、鎮(zhèn)靜催眠藥及抗焦慮藥

苯二氮卓類藥物勞拉西泮、三唑侖、唑吡坦等的嚴重不良反應為譫妄，尤其與抗抑郁藥聯(lián)用時，譫妄發(fā)生率明顯增加。苯二氮卓類藥物阿普唑侖等存在藥物依賴性，突然停藥會出現(xiàn)譫妄。重癥患者應用咪達唑侖、丙泊酚和右美托咪定鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛應逐漸減量。

2、抗精神病藥

氯氮平可以阻斷 D1、D2、D3、D4、5-HT 受體以及組胺 H1 等多種受體，誘發(fā)譫妄概率較高，低劑量治療下即可出現(xiàn)，且停藥后不易恢復。

3、抗抑郁藥

阿米替林、去甲替林等具有弱抗膽堿能作用的三環(huán)類抗抑郁藥可誘發(fā)老年患者譫妄，尤其是突然加大劑量的情況下。氯米帕明、地昔帕明、米安色林均有引發(fā)譫妄的報道。阿米替林及其代謝產(chǎn)物去氧替林的血藥濃度超過 450 ng/ml 時譫妄的發(fā)生風險較高，臨床可通過監(jiān)測血藥濃度避免不良反應發(fā)生。米氮平的說明書中提示其致譫妄的發(fā)生率為 0. 10-10~1%。

4、抗躁狂藥 

碳酸鋰治療躁狂宜控制血鋰濃度，治療劑量下血鋰濃度為 0.8 -1.5 mmol/L，鋰在體內(nèi)蓄積中毒可引發(fā)譫妄等腦病綜合征，一旦出現(xiàn)應立即停藥并采取措施促進鋰排泄。此外，碳酸鋰與硫利達嗪、氯氮平、利培酮等抗精神病藥聯(lián)用時會引發(fā)譫妄并加重椎體外系反應。鋰鹽應避免用于有神經(jīng)病變的患者。

5、抗癲癇及抗驚厥藥

苯妥英鈉通過抑制鈉內(nèi)流使細胞靜息電位負值增大，提高腦細胞興奮閾，穩(wěn)定膜電位，還能使腦中吖一氨基丁酸的含量升高，如藥物血濃度持續(xù)超過安全范圍會導致中毒，可能引發(fā)譫妄，故治療過程應加強血藥濃度監(jiān)測?？R西平輕度中毒也可引發(fā)譫妄。

六、鎮(zhèn)痛藥

阿片類藥物的不良反應包括幻覺、混淆和譫妄等。非阿片類鎮(zhèn)痛藥齊考諾肽也會引起譫妄。Wallace 等的一項開放式長期調(diào)查結(jié)果顯示，644 例門診患者采用齊考諾肽 (ziconotide) 鞘內(nèi)注射（最大劑量 240 pLg/d）治療慢性疼痛，嚴重譫妄的發(fā)生率為 0. 8%。鎮(zhèn)痛藥曲馬多與選擇性 5-HT3 受體拮抗劑昂丹司瓊聯(lián)用可增加術后譫妄的發(fā)生風險。

七、解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥

阿司匹林過量會引發(fā)水楊酸中毒，進而發(fā)展為譫妄、激惹等。水楊酸慢性中毒常發(fā)生于長期較大劑量應用水楊酸類藥物的患者，尤其是老年患者，出現(xiàn)中毒癥狀后，應立即停藥，口服或靜脈滴注碳酸氫鈉堿化尿液，減少水楊酸鹽重吸收并加速其排泄，同時采取相應對癥治療。血漿水楊酸濃度降低后，患者的精神狀態(tài)酉得到改善。也有塞來昔布以及布洛芬引起譫妄的報道。

八、抗微生物藥物

1、抗生素 

已報道可引起譫妄的抗生素有頭孢呋辛、頭孢吡肟、厄他培南、美羅培南、阿奇霉素、慶大霉素、氯霉素、左氧氟沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星和復方磺胺甲嗯唑等。腎病患者使用抗生素易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)反應，其中譫妄較為常見，多與劑量相關。

2、抗病毒藥

美國食品和藥品管理局發(fā)布的藥品說明書指出，阿昔洛韋、伐昔洛韋和泛昔洛韋可致譫妄、癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應，老年患者或腎損傷患者風險更高，同時服用腎毒性藥物可增大可逆性中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的發(fā)生風險。奧司他韋可誘發(fā)行為異常和譫妄并導致傷害，兒童患者神經(jīng)癥狀多表現(xiàn)為突發(fā)突止，用藥期間應嚴格監(jiān)控患者的行為舉止，若發(fā)現(xiàn)異常，須對繼續(xù)使用該藥的利弊進行評估。扎那米韋的嚴重不良反應也包括譫妄。

3、抗真菌藥

 Winn 等報道 1 例腦膜炎患者鞘內(nèi)注射兩性霉素 B 引發(fā)嚴重的中毒性譫妄和腦電波異常，停藥后恢復。作者認為該不良反應與劑量相關。也有氟康唑、伊曲康唑相關的譫妄不良事件報道。

九、心血管系統(tǒng)藥

譫妄不良事件中所涉及的藥物包括抗心律失常藥奎尼丁；抗心絞痛藥硝酸甘油、硝酸異山梨酯、妥卡尼；強心藥地高辛；降壓藥硝普鈉、可樂定、甲基多巴等。

十、腎上腺皮質(zhì)激素

腎上腺皮質(zhì)激素引起的精神癥狀多與劑量相關，譫妄多發(fā)于接受治療的前 2 周，減量或停藥后約半數(shù)患者可在 2 周內(nèi)完全恢復，超過 90% 的患者可在 6 周內(nèi)恢復。對于癥狀嚴重者，可給予吩噻嗪類抗精神病藥。三環(huán)類抗抑郁藥會加重癥狀，不推薦使用。

十一、其他

長期攝人堿性鈣鹽會引起乳堿綜合征，包括高鈣血癥和代謝性堿中毒，高鈣血癥危象會引起譫妄、腹痛和腎結(jié)石。其他被報道過會引發(fā)譫妄的藥物還有免疫抑制劑環(huán)孢素，麻醉劑氯胺酮、布比卡因、丙洎酚、地氟醚，呼吸中樞興奮劑哌甲酯、尼可剎米，平喘藥特布他林，鎮(zhèn)咳藥右美沙芬，皮膚消毒劑六氯酚，促凝血藥氨基己酸，以及抗瘧藥羥氯喹等。