六、抗心力衰竭藥的治療監(jiān)護(hù)
　　大多數(shù)心力衰竭患者需常規(guī)合用3類藥物：利尿劑、醛固酮受體阻斷劑、β受體阻斷劑。另外，地高辛的使用可以減輕癥狀、防止再住院、控制心率和增加運(yùn)動耐量。
　?。ㄒ唬├騽┑挠盟幵瓌t和監(jiān)護(hù)點(diǎn)
　　在心力衰竭治療中，合理使用利尿劑，及時控制液體潴留是治療成功的關(guān)鍵因素。對所有心力衰竭患者，有液體潴留的證據(jù)或既往有液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑。
　　1.利尿劑的用藥原則
　?。?span lang=EN-US>1）從小劑量開始，盡早使用，在水鈉潴留消失后，也要以最小有效劑量長期維持。
　?。?span lang=EN-US>2）心功能Ⅰ級患者及從未水鈉潴留者，不需應(yīng)用利尿劑。
　　（3）利尿劑一般應(yīng)與ACEI和β受體阻斷劑聯(lián)合應(yīng)用。
　　（4）心力衰竭長期治療中要重視保持機(jī)體干體重狀態(tài)，警惕水鈉潴留復(fù)發(fā)，注意調(diào)整生活方式。
　?。?span lang=EN-US>5）患者癥狀急性加重發(fā)生水鈉潴留時，應(yīng)加強(qiáng)利尿劑治療。
　　2.藥物選擇 常用利尿劑有襻利尿劑和噻嗪類兩種。襻利尿劑增加尿鈉排泄和游離水清除的作用較強(qiáng)。作用于腎遠(yuǎn)曲小管的噻嗪類上述作用則較弱，且在中度腎功能損害（肌酐清除率<30mL／min）時將失效。因此，襻利尿劑如呋塞米或托拉塞米是多數(shù)心力衰竭患者的首選藥，適用于有明顯液體潴留或伴腎功能受損的患者，呋塞米的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，故劑量不受限制。（與下段比較）
　　噻嗪類僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心力衰竭患者，氫氯噻嗪100mg, 7d已達(dá)最大效應(yīng)，再增量亦無益。
　　3.劑量調(diào)整
　?。?span lang=EN-US>1）通常從小劑量開始（氫氯噻嗪25mg／d，呋塞米20mg／d，托拉塞米10mg／d）逐漸加量。一旦病情控制（肺部啰音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定），即以最小有效量長期維持。長期維持期間仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量。
　?。?span lang=EN-US>2）每日體重變化是檢測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量最可靠的指標(biāo)。適當(dāng)或嚴(yán)格限制鈉鹽攝入有利于提高利尿劑治療效果。
　　（3）心力衰竭進(jìn)展和惡化時常需加大利尿劑劑量，最終導(dǎo)致再大的劑量患者也無反應(yīng)，呈現(xiàn)利尿劑抵抗。出現(xiàn)利尿劑抵抗時（常伴有心力衰竭惡化），可采用以下方法：①靜脈給予利尿劑，如呋塞米持續(xù)靜滴（100-500mg／d）；②2種或2種以上利尿劑聯(lián)合應(yīng)用；③應(yīng)用增加腎血流量的藥物，如短期應(yīng)用小劑量多巴胺（100-250mg／min）或多巴酚丁胺2-5μg／（kg·min）。
　　4.不良反應(yīng)處理
　?。?span lang=EN-US>1）電解質(zhì)丟失利尿劑可引起低鉀血癥、低鎂血癥，從而誘發(fā)心律紊亂，需及時補(bǔ)充鉀鹽和鎂鹽，合用ACEI或醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯，能一定程度地預(yù)防鉀、鎂鹽的丟失，但需嚴(yán)格監(jiān)測血電解質(zhì)。
　?。?span lang=EN-US>2）神經(jīng)內(nèi)分泌激活利尿劑的使用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）。內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的長期激活會促進(jìn)疾病進(jìn)展。
　?。?span lang=EN-US>3）低血壓和氮質(zhì)血癥如患者出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥而無液體潴留，應(yīng)減小利尿劑劑量，但慢性心力衰竭患者常因心力衰竭惡化、終末器官灌注不足而出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥，此時患者應(yīng)繼續(xù)利尿，并短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺或多巴酚丁胺。
　　5.聯(lián)合用藥注意事項
　?。?span lang=EN-US>1）利尿劑一般應(yīng)與ACEI和β受體阻斷劑聯(lián)合應(yīng)用，即使心力衰竭癥狀得到控制，臨床狀況穩(wěn)定，也不能僅用利尿劑單一治療。利尿劑用量不當(dāng)有可能改變其他藥物的療效和不良反應(yīng)。如利尿劑用量不足所致液體潴留，可減弱ACEI療效或增加β受體阻斷劑治療風(fēng)險；劑量過大導(dǎo)致的血容量減少，可增加ACEI的低血壓反應(yīng)甚至出現(xiàn)腎功能不全。
　?。?span lang=EN-US>2）與ACEI合用時應(yīng)注意ACEI的不良反應(yīng)。高鉀血癥和腎功能惡化，起始治療前1-2周應(yīng)監(jiān)測血壓、血鉀和腎功能并定期復(fù)查。肌酐水平增高<30%為預(yù)期反應(yīng)，不需特殊處理，但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測。肌酐水平增高>30%～50%為異常反應(yīng)，應(yīng)減量或停用ACEI，血鉀>5.5 mmol／L時，應(yīng)停用ACEI。
　　（3）與β受體阻斷劑合用時應(yīng)注意密切監(jiān)測液體潴留和心力衰竭惡化情況。如病情惡化，可暫時減量或停用β受體阻斷劑。避免突然撤藥，減量過程應(yīng)緩慢。
　?。?span lang=EN-US>4）醛固酮受體阻斷劑適用于中、重度心力衰竭，NYHA（NYHA分級（紐約心臟病協(xié)會:心功能分級）心功能Ⅲ（體力活動明顯受限制）、Ⅳ級（體力活動使不適增加）患者及急性心肌梗死后并發(fā)心力衰竭患者。應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測腎功能和可能發(fā)生的高鉀血癥。心力衰竭治療中應(yīng)用此類藥物的目的是生物學(xué)治療，而不是作為利尿劑，藥物劑量不宜過大，如螺內(nèi)酯用量為10～20mg／d 。
　?。?span lang=EN-US>5）每日測定體重以便早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要，如3日內(nèi)體重突然增加2kg以上，應(yīng)考慮患者已有水鈉潴留（顯性或隱性水腫），需加大利尿劑劑量，多數(shù)患者經(jīng)相應(yīng)處置后癥狀會迅速改善。
　　（6）應(yīng)注意調(diào)整生活方式，限制鈉鹽攝入。輕度心力衰竭患者鈉鹽攝入應(yīng)控制在2-3g／d，中、重度心力衰竭患者則應(yīng)<2g／d。
　?。?span lang=EN-US>7）心力衰竭患者癥狀急性加重時，常發(fā)生水鈉潴留，應(yīng)加強(qiáng)利尿劑治療。急性加重期患者消化道淤血會影響藥物吸收，此時推薦靜脈或肌內(nèi)注射襻利尿劑，以盡快起效，同時注意監(jiān)測血鉀，并盡量避免靜脈應(yīng)用含鈉液體。
　　利尿劑的監(jiān)測項目：鈉鹽攝入、體重、肌酐、血壓、血鉀和腎功能
　?。ǘ┤┕掏到y(tǒng)抑制劑
　　ACEI、ARB和醛固酮受體拮抗劑可以從多個部位對腎素-血管緊張素-醛固系統(tǒng)（RAAS）進(jìn)行抑制。
　　ACEI可以緩解癥狀、改善臨床狀態(tài)和患者的一般狀況。另外，ACEI可以降低死亡危險和死亡及住院的聯(lián)合危險。有輕度、中度或重度心衰癥狀的患者，不論有無冠狀動脈疾病，均可從ACEI治療中獲益。
　　目前臨床已經(jīng)使用數(shù)種ARB，最近的循證研究顯示，心肌梗死后早期合并左室功能異?；颊呤褂?span lang=EN-US> ARB具有與ACEI同樣的益處，但兩者的耐受性沒有差別。然而，ARB與ACEI合用對結(jié)果沒有改善，還增加不良反應(yīng)。具體的治療監(jiān)護(hù)參見第五章第一節(jié)的內(nèi)容。
　　有中重度心衰癥狀以及近期失代償?shù)幕颊呋蛐募」Ｋ涝缙谧笫夜δ墚惓５幕颊呖梢约佑眯┝康娜┕掏卓箘?。為了減少心衰患者發(fā)生威脅生命的高鉀血癥的危險，起始治療時血肌酐濃度應(yīng)低于2～2.5mg／dl，且近期沒有惡化；血鉀應(yīng)低于5.0mg／dl，且沒有嚴(yán)重高血鉀史。對于那些近期有腎功能不全病史，表現(xiàn)為血肌酐、尿素氮顯著升高或高鉀血癥，尤其是正在使用胰島素治療的糖尿病患者，即使符合推薦標(biāo)準(zhǔn)也不能使用醛固酮拮抗劑。
　　使用醛固酮拮抗劑主要危險是引起高鉀血癥。醛固酮拮抗劑的使用須謹(jǐn)慎選擇患者，并密切監(jiān)測。①在慢性穩(wěn)定治療階段，如胃腸炎等引起血容量減少的情況均可引起高鉀血癥。②腎功能損害是醛固酮受體拮抗劑治療中發(fā)生高鉀血癥的一個危險因素，肌酐超過1.6mg／dl時危險性顯著增加。③基礎(chǔ)血鉀水平超過5.0mg／L的患者不能使用醛固酮受體拮抗劑。④同時使用大劑量的ACEI（卡托普利大于75mg／d，依那普利或賴諾普利大于10mg／d）可增加高鉀血癥的危險。⑤應(yīng)避免使用非甾體抗炎藥。⑥應(yīng)停止使用補(bǔ)鉀制劑或減量。應(yīng)密切監(jiān)測血鉀，開始治療后3日和l周需測定血鉀和腎功能，之后的前3個月至少每月檢測1次。⑦及時處理腹瀉及其他可引起脫水的原因。
　?。ㄈ?span lang=EN-US>β受體阻斷劑
　　β受體阻斷劑主要抑制心衰患者交感神經(jīng)系統(tǒng)的不良作用，已經(jīng)證明可有效降低慢性心力衰竭患者死亡危險的β受體阻斷劑有3種：比索洛爾、美托洛爾（選擇性抑制β₁受體）和卡維地洛（抑制α₁、β₁和β₂受體）。長期使用β受體阻斷劑治療可減輕心力衰竭癥狀，改善患者臨床狀態(tài)，提高患者的一般狀況。所有左室收縮功能不良且病情穩(wěn)定的患者均需使用β受體阻斷劑，除非有禁忌證或不能耐受。
　　β受體阻斷劑的起效時間較長，可能需要2-3個月才能看到臨床療效。即使癥狀沒有改善，長期治療也可以降低主要臨床事件的危險性。應(yīng)當(dāng)避免中斷β受體阻斷劑的治療，否則將導(dǎo)致臨床癥狀的惡化。
　　使用β受體阻斷劑時可能出現(xiàn)以下4種不良反應(yīng)：①體液潴留和心力衰竭惡化；②乏力；③心動過緩和傳導(dǎo)阻滯；④低血壓。
　　監(jiān)護(hù)：尿量、血壓、心率等
　　（四）強(qiáng)心苷
　　強(qiáng)心苷類藥物中，現(xiàn)在僅有地高辛在廣泛應(yīng)用。最先推薦在并發(fā)房顫的心衰患者中使用地高辛，或者在那些使用了ACEI和β受體阻斷劑治療無效的竇性心衰患者中使用。地高辛在腎功能正常的患者中半衰期是36 h，常以0.125～0.25mg／d的劑量起始和維持。因此劑量在開始治療l周時才能達(dá)到穩(wěn)定的血藥濃度。地高辛經(jīng)腎臟排出，其清除率和腎小球濾過率相關(guān)。在進(jìn)展性腎衰竭患者中，地高辛的半衰期延長到3.5-5d，在老年人中藥物的分布和清除速率都降低，因此地高辛在老人和腎功能衰竭患者必須慎用。如果患者超過70歲、腎功能受損或體重低應(yīng)以低劑量（每日或隔日 0.125mg）起始。心衰治療中很少使用或需要大劑量（例如每日0.375-0.5mg）地高辛，不需要在起始治療時使用負(fù)荷劑量。
　　不同地高辛制劑的生物利用度不同，當(dāng)患者在劑型轉(zhuǎn)換時，劑量要隨之調(diào)整，很多藥物相互作用和一些臨床條件能改變地高辛的藥代動力學(xué)或者改變患者對其毒性作用的易感性，因此地高辛需要進(jìn)行治療藥物監(jiān)測。
　　應(yīng)用地高辛（安全范圍窄）時應(yīng)注意劑量和改變其分布的因素，主要不良反應(yīng)包括心律失常（如異位和折返心律以及傳導(dǎo)阻滯），胃腸道癥狀（厭食、惡心、嘔吐），神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（視覺障礙、定向障礙和意識錯亂）。明顯洋地黃中毒時血清地高辛濃度常大于2 ng／mL然而，血藥濃度較低時也可發(fā)生中毒，尤其在低血鉀、低血鎂或甲狀腺功能減退時。同時應(yīng)用紅霉素、琥乙紅霉素、依曲康唑、環(huán)孢素、維拉帕米、奎尼丁時地高辛血藥濃度增加，增加洋地黃中毒的可能。使用這些藥物時應(yīng)減小地高辛的劑量。安體舒通不抑制地高辛的分布；某些地高辛抗體與螺內(nèi)酯發(fā)生交叉反應(yīng)，因而混淆了螺內(nèi)酯對地高辛清除的影響的評價。此外，低體重和腎功能受損時地高辛濃度也可能升高，這可解釋老年患者中洋地黃中毒危險增加的原因。

　　七、抗心律失常藥的治療監(jiān)護(hù)
　?。ㄒ唬┯盟幵瓌t
　　選擇抗心律失常藥物應(yīng)先考慮的三個方面：①是否需要用藥，即藥物臨床應(yīng)用的適應(yīng)證；②選用何種藥物其危險／效益比最??；③首選藥物還是非藥物治療。
　　抗心律失常的藥物治療的原則有：①如在抗心律失常治療中應(yīng)用某一藥物尚有療效，則應(yīng)盡量避免聯(lián)合用藥；（1種有效不用2種）②避免同時應(yīng)用同一類藥物；③避免同時應(yīng)用作用或副作用相似的藥物；④聯(lián)合用藥時應(yīng)減少各藥的劑量。
　?。?span lang=EN-US>1）室上性快速心律失常首選β受體阻斷劑，其次可選用維拉帕米或地爾硫（艸）卓。
　?。?span lang=EN-US>2）房性心動過速（房速） ①治療基礎(chǔ)疾病，去除誘因；②可選用毛花苷丙、β受體阻斷劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米或地爾硫（艸）卓靜脈注射；③對反復(fù)發(fā)作的房速，可選用不良反應(yīng)少的β受體阻斷劑、維拉帕米或地爾硫（艸）卓。洋地黃可與β受體阻斷劑或鈣通道阻滯劑合用。對冠心病患者，選用β受體阻斷劑、胺碘酮或索他洛爾。對心力衰竭患者，可考慮首選胺碘酮；④對特發(fā)性房速，應(yīng)首選射頻消融治療，無效者可口服胺碘酮。
　?。?span lang=EN-US>3）室上性-心動過速藥物治療可選用：①維拉帕米靜脈注射。②普羅帕酮緩慢靜脈注射。如室上性心動過速終止則立即停止給藥。③腺苷或三磷酸腺苷快速靜脈注射，往往在10-40s內(nèi)能終止心動過速。
　?。?span lang=EN-US>4）房顫和房撲的治療有三種方法可供選擇：①降低心室反應(yīng)常用房室結(jié)阻滯藥如洋地黃、維拉帕米、地爾硫（艸）卓或β受體阻斷劑；②恢復(fù)和維持正常心律可用奎尼丁、氟卡尼或胺腆酮；③如果患者確實無癥狀可不必治療。對大多數(shù)房顫患者，不管其有無臨床癥狀，應(yīng)用抗凝治療可防止心臟猝死的發(fā)生。
　?。?span lang=EN-US>5）房顫、血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防：風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并房顫，尤其是經(jīng)過置換人工瓣膜的患者，應(yīng)用抗凝劑預(yù)防血栓栓塞。
　　（二）治療監(jiān)護(hù)點(diǎn)
　　1.注意抗心律失常藥所引起的心律失常
　　抗心律失常治療的公認(rèn)危險是引起心律失常，多發(fā)生在用藥初始的24～48h，72h后漸為減少。若使用容易發(fā)生心律失常的藥物，特別是有心肌功能障礙或有誘因的患者，宜于院內(nèi)開始給藥。胺碘酮起效緩慢，引起心律失?，F(xiàn)象不嚴(yán)重，可在門診嚴(yán)密觀察下給藥。應(yīng)強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格掌握抗心律失常藥的適應(yīng)證。發(fā)生心律失常時應(yīng)及時停藥，測定血漿電解質(zhì)濃度，包括血鉀和血鎂，并按具體心律失常處理。
　　2.重視其他非心臟性的不良反應(yīng) 所有的抗心律失常藥均有心臟性的和非心臟性的不良反應(yīng)，在應(yīng)用此類藥物時須根據(jù)患者的情況權(quán)衡利弊。
　　（1）胺碘酮很少引起尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速 ，但胺碘酮導(dǎo)致的器官毒性作用是最明顯的。服用200mg／d的胺碘酮相當(dāng)于每天攝入75mg有機(jī)碘。胺碘酮脫碘后每日釋放6mg游離碘進(jìn)入血循環(huán)，比日常攝入量0.15-0.30mg高20-40倍。大劑量的碘負(fù)荷和胺碘酮本身對甲狀腺功能都有影響。
　?。?span lang=EN-US>2）肺損害是胺碘酮最重要的不良反應(yīng)，胺碘酮肺毒性的表現(xiàn)從輕度亞急性表現(xiàn)到快速進(jìn)展為致命性的呼吸窘迫綜合征不等。胺碘酮的肺臟毒性作用并不一定是長時間大劑量應(yīng)用后才出現(xiàn)的。有病例報道應(yīng)用胺碘酮超過48 h就有致死性肺纖維化發(fā)生。也有些病例在應(yīng)用低劑量胺碘酮后很短時間內(nèi)即發(fā)現(xiàn)肺毒性。胺碘酮可引起間質(zhì)性肺炎。嚴(yán)重肺病患者不宜使用本藥，因為這些患者對這一致命的不良反應(yīng)難以察覺。
　?。?span lang=EN-US>3）由于胺碘酮是高度親脂性的，沉積在肝臟、脂肪組織和細(xì)胞膜，胺碘酮對多數(shù)器官的毒性作用與此有關(guān)。長期應(yīng)用胺碘酮后可能會產(chǎn)生皮膚對光線過敏，有些患者皮膚變成藍(lán)灰色（色素沉著，停藥后經(jīng)較長時間（1-2年）才漸退）。此外，胺碘酮造成的AST及ALT升高、腹水、黃疸和肝硬化也有報道。
　?。?span lang=EN-US>4）在應(yīng)用胺碘酮負(fù)荷劑量時，可能出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，如震顫、共濟(jì)失調(diào)、疲倦、失眠、惡夢等。長期治療后，1%的患者可能出現(xiàn)外周神經(jīng)病變，感知和運(yùn)動功能障礙。角膜碘沉積（服藥 3個月以上者在角膜中及基底層下 1/3有黃棕色色素沉著，與療程及劑量有關(guān)，兒童發(fā)生較少。這種沉著物偶可影響視力，但無永久性損害，停藥后可漸消失。少數(shù)人可有光暈，停藥或減藥即可消失。）與胺碘酮治療的時間和劑量有關(guān)，幾乎所有長時間應(yīng)用胺碘酮者都有角膜沉積。
　　3.血藥濃度的監(jiān)測 抗心律失常藥的某些不良反應(yīng)與過高的血藥濃度有關(guān)。測定血藥濃度和調(diào)整劑量以維持血藥濃度在指定的治療范圍內(nèi)，可減少些不良反應(yīng)。在許多患者中，嚴(yán)重不良反應(yīng)的出現(xiàn)與抗心律失常藥物相互作用（常在正常的血漿濃度）有關(guān)。
　　4.注意抗心律失常藥的藥物相互作用 抗心律失常藥及藥物的相互作用分為藥效學(xué)及藥動學(xué)兩方面，所以可能相加而增強(qiáng)藥物效用，也可能是相互抵消，甚至相反的結(jié)果發(fā)生促心律失常。表6-6僅介紹常用抗心律失常藥物的相互作用。
　　
　　八、抗癲癇藥的治療監(jiān)護(hù)
　　（一）用藥原則
　　癲癇病是一種反復(fù)性突然發(fā)作的腦功能短暫異常的疾病。癲癇治療的最終目標(biāo)是完全控制發(fā)作而沒有不良反應(yīng)，達(dá)到最理想的生活質(zhì)量。但是，必須在療效和不良反應(yīng)之間取得平衡，因為經(jīng)典的抗癲癇藥完全控制發(fā)作不足50%。治療原則主要有：
　　1.單藥治療與多藥治療相比，首選單藥治療，起始用藥要選擇單藥治療。逐漸增加劑量直到控制發(fā)作或藥物的副作用無法耐受。
　　2.如第一種藥治療失敗，傾向于選擇第二種一線抗癲癇藥作為替代，而不是加用新的藥物。如連續(xù)應(yīng)用兩種耐受性良好的抗癲癇藥都未能控制發(fā)作，則從臨床實踐的角度可認(rèn)定為難治性癲癇。
　　換藥要謹(jǐn)慎，增量和減量都需緩慢，當(dāng)新藥增加到一定劑量后才可將原藥停掉。
　　3.遇到難治性癲癇需要多藥聯(lián)合治療時在可能的情況下應(yīng)避免使用鎮(zhèn)靜藥，如巴比妥類和地西泮。
　　4.聯(lián)合治療應(yīng)選擇作用機(jī)制和模式不同的藥物，以降低副作用疊加的風(fēng)險。
　　5.許多抗癲癇藥通過復(fù)雜的機(jī)制產(chǎn)生相互作用，因此在聯(lián)合用藥時要調(diào)整劑量使各藥物達(dá)到有效血藥濃度；多藥聯(lián)合治療需要做血藥濃度監(jiān)測。
　　6.如聯(lián)合用藥仍不能產(chǎn)生滿意療效，則應(yīng)權(quán)衡控制發(fā)作和藥物副作用，選擇是二者達(dá)到最佳平衡的治療方案（無論是單藥治療還是多藥聯(lián)合治療）繼續(xù)用藥。
　　綜上所述，癲癇應(yīng)早期診斷、早期治療，選一種合適的藥物，以達(dá)到延長發(fā)作靜止期、減少毒性的理想預(yù)期效果。要綜合考慮藥物的療效和副作用，為患者提供合適的治療選擇。
　　癲癇治療需要個體化治療，特別是針對不同的患者（如兒童、妊娠期婦女或老年人）、不同的癲癇類型、患者的依從性及可能引起不良反應(yīng)的危險因素等，要制定不同的治療方案。抗癲癇藥物治療要針對不同的類型確定首選藥物，同時要在不同藥物的不良反應(yīng)和患者具體情況之間權(quán)衡利弊（表6-7）。抗癲癇藥物治療的效果是這些因素互相作用的最終結(jié)果。
　　
　　（二）治療監(jiān)護(hù)點(diǎn)
　　1.抗癲癇藥的選擇和轉(zhuǎn)換 由于大部分成年患者都有癲癇局部發(fā)作（或從局部發(fā)作開始），所以傳統(tǒng)的抗癲癇藥物以卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉和丙戊酸使用最廣泛。
　　苯妥英鈉、苯巴比妥和卡馬西平：治療強(qiáng)直陣攣發(fā)作和部分發(fā)作，對失神發(fā)作無效，甚至可能加重癲癇發(fā)作。
　　失神發(fā)作最好的治療藥物有乙琥胺、丙戊酸或拉莫三嗪，左乙拉西坦、托吡酯和唑尼沙胺可能也有效，而加巴噴丁和噻加賓則無效。
　　如果患者聯(lián)合有失神和其他類型的全身或部分發(fā)作，丙戊酸應(yīng)作為首選用藥；次選乙琥胺與其他藥物聯(lián)合治療。
　　丙戊酸一般認(rèn)為是治療失張力發(fā)作和青少年肌陣攣發(fā)作的首選用藥，拉莫三嗪、托吡酯或唑尼沙胺則可作為替代者。
　　傳統(tǒng)的治療強(qiáng)直陣攣發(fā)作的藥物是苯妥英或苯巴比妥，而卡馬西平和丙戊酸由于和前兩者效果相當(dāng)且不良反應(yīng)更少而使用得越來越多。
　　迄今為止，在新一代的藥物當(dāng)中，只有拉莫三嗪和奧卡西平得到了美國FDA的批準(zhǔn)用于癲癇部分發(fā)作的單一治療用藥，但由于鎮(zhèn)靜和認(rèn)知功能等方面的不良反應(yīng)限制了它們的應(yīng)用。
　　2.監(jiān)測常見的不良反應(yīng) 抗癲癇藥不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度個體差異很大，也是導(dǎo)致治療失敗的主要原因之一。
　　抗癲癇藥的不良反應(yīng)可分為急性和慢性兩類。急性反應(yīng)可能與劑量或血藥濃度相關(guān)，也可能為特異質(zhì)反應(yīng)。常見的神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)包括鎮(zhèn)靜、頭暈、視物模糊或復(fù)視、注意力集中困難以及共濟(jì)失調(diào)等，很多情況下可以通過減少藥物劑量緩解。
　　大多數(shù)源于過敏的特異質(zhì)反應(yīng)程度較輕，但涉及一個或多個器官的超敏反應(yīng)可能會更嚴(yán)重。其他一些嚴(yán)重的特異質(zhì)反應(yīng)如肝炎和血惡液質(zhì)等較罕見。急性器官衰竭通常發(fā)生在抗癲癇藥物治療的前6個月，遺憾的是，監(jiān)測典型的血尿等實驗室指標(biāo)對預(yù)測或檢測出早期嚴(yán)重不良反應(yīng)沒有太大幫助，況且在那些無癥狀的患者中也不建議這么做。在某些疾病（如嗜睡、嘔吐、發(fā)熱或皮疹）的患者中，自細(xì)胞計數(shù)、肝功能等檢查可能正常。應(yīng)該認(rèn)識到血藥濃度即使在治療范圍內(nèi)，仍可能發(fā)生不良反應(yīng)。
　　此外，潛在的長期的不良反應(yīng)是骨軟化癥和骨質(zhì)疏松，包括從無癥狀高轉(zhuǎn)化型骨病的骨礦物質(zhì)密度正常者，到診斷為骨質(zhì)疏松癥的骨礦物質(zhì)密度顯著降低者，可能是某些藥物包括苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平和丙戊酸等干擾了維生素D的代謝。這些患者的實驗室檢查一般都發(fā)現(xiàn)有骨特異性堿性磷酸酶的升高和血清鈣濃度和骨化三醇濃度的降低。所以進(jìn)行藥物治療的患者至少應(yīng)補(bǔ)充維生素D和鈣。
　　3.妊娠期婦女服藥問題癲癇婦女的妊娠問題是被關(guān)注的問題，絕大多數(shù)服用抗癲癇藥的孕婦能生育正常的后代，但孕期服藥婦女后代的致畸率為未服藥者的2～3倍。其致畸機(jī)制主要為：①致葉酸缺乏；②阻斷離子通道，導(dǎo)致胎兒緩慢性心律失常、血流動力學(xué)改變和缺血，再灌注損傷，從而引起各種致畸效應(yīng)；③致神經(jīng)元退行性變。其致畸率隨著聯(lián)合用藥數(shù)量的增加而相應(yīng)增加，特別是在妊娠初始3個月。聯(lián)合用藥致畸的機(jī)制主要是通過產(chǎn)生氧自由基及氧化反應(yīng)，特別是藥物相互作用下環(huán)氧化物的產(chǎn)生及代謝減慢，許多新的抗癲癇藥（拉莫三嗪、加巴噴丁、奧卡西平等）往往不產(chǎn)生此類中間代謝物，致畸性低于傳統(tǒng)抗癲癇藥。
　　臨床應(yīng)充分認(rèn)識抗癲癇藥的致畸性，最好在
　　妊娠初始6個月停用，若不能停用，則應(yīng)盡量單藥治療；
　　堅持使用最低有效劑量；
　　加強(qiáng)血藥濃度監(jiān)測；
　　在妊娠及妊娠初始3個月應(yīng)加用葉酸（5mg／d）；
　　服用有酶誘導(dǎo)作用的抗癲癇藥（如苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥）可導(dǎo)致維生素K的缺乏，妊娠期婦女在妊期最后1個月應(yīng)口服維生素K，以免引起新生兒出血。
　　4.重視藥物相互作用 當(dāng)單藥治療癲癇無效時，通常會采用多藥聯(lián)合治療，長期治療過程中需考慮藥物之間的相互作用。常見的藥物相互作用有以下幾種：
　　（1）肝酶誘導(dǎo)作用 具有肝酶誘導(dǎo)作用的抗癲癇藥包括卡馬西平、苯妥英鈉和苯巴比妥等，聯(lián)合用藥時會使血藥濃度降低，療效下降，也可誘導(dǎo)口服避孕藥、抗凝血藥代謝，降低其血藥濃度而影響療效。奧卡西平、拉莫三嗪和托吡酯等新型抗癲癇藥在較大劑量時，可選擇性促進(jìn)類固醇類口服避孕藥的代謝，使其血藥濃度降低。
　?。?span lang=EN-US>2）肝酶抑制作用 丙戊酸鈉具有肝酶抑制作用，尤其抑制拉莫三嗪和苯巴比妥的代謝，使其半衰期延長，血漿濃度升高，導(dǎo)致潛在毒性增加。
　?。?span lang=EN-US>3）蛋白結(jié)合置換作用 高蛋白結(jié)合率的藥物能夠競爭低蛋白結(jié)合率藥物的結(jié)合位點(diǎn)，使后者從蛋白結(jié)合狀態(tài)成為游離狀態(tài)，血漿濃度升高。最常見的是丙戊酸鈉與苯妥英鈉聯(lián)合應(yīng)用，苯妥英鈉可被置換為游離形式，在較低劑量時也會出現(xiàn)療效和毒性反應(yīng)。
　?。?span lang=EN-US>4）藥效學(xué)的相互作用 作用是雙向的，如拉莫三嗪與卡馬西平作用于電壓依賴性鈉通道，聯(lián)合應(yīng)用時可導(dǎo)致神經(jīng)毒性增加，如頭暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)等。
　　
　　5.血藥濃度監(jiān)測通過血藥濃度的測定，醫(yī)師可以依據(jù)患者個體情況，利用藥動學(xué)原理和方法，調(diào)整藥物劑量，進(jìn)行個體化藥物治療。這不僅提高藥物治療效果，也可避免或減少可能產(chǎn)生的藥物不良反應(yīng)。表6-9列出新型抗癲癇藥的藥動學(xué)參數(shù)比較。
　　
　　6.對患者依從性及宣教評估 依從性不好是抗癲癇藥治療失敗最常見的原因，規(guī)范化治療很有必要。對選擇合適的單個藥物耐受劑量的依從性可完全控制約50%患者癲癇發(fā)作。故與患者及其家屬溝通，多次交流，囑其堅持長期、規(guī)律用藥，嚴(yán)密檢查ADR，掌握停藥時機(jī)及方法等方面進(jìn)行宣教很有必要。宣教對于成功地治療癲癇是很重要的。若不遵醫(yī)囑服藥或迅速停藥可能引起癲癇持續(xù)發(fā)作。特別強(qiáng)調(diào)，用藥控制不發(fā)作不同于癲癇治愈這一概念。且治療療效不會迅速出現(xiàn)，為達(dá)到療效最佳和最小的ADR必須調(diào)整劑量，這一點(diǎn)需要患者配合。經(jīng)常與醫(yī)師、藥師聯(lián)系，溝通服用藥物的劑量、效果及有關(guān)的ADR等，以便掌握選擇最適宜的劑量及療程。

　　九、免疫抑制藥的治療監(jiān)護(hù)
　　免疫抑制劑種類很多，本節(jié)重點(diǎn)介紹環(huán)孢素和他克莫司的治療監(jiān)護(hù)點(diǎn)。
　　（一）環(huán)孢素治療監(jiān)護(hù)點(diǎn)
　　環(huán)孢素屬于鈣神經(jīng)蛋白抑制劑，可選擇性抑制免疫應(yīng)答，通過破壞使T細(xì)胞活化的細(xì)胞因子的表達(dá)，阻斷參與排斥反應(yīng)的體液和細(xì)胞效應(yīng)機(jī)制，防止排斥反應(yīng)的發(fā)生，主要用于腎、肝、心、肺、骨髓等移植的抗排斥反應(yīng)，可與腎上腺糖皮質(zhì)激素合用。
　　1.使用時的注意事項
　?。?span lang=EN-US>1）嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，禁忌自行調(diào)整用藥劑量。
　?。?span lang=EN-US>2）藥品儲存在15～30℃室溫中，禁忌冷凍。
　?。?span lang=EN-US>3）定時服藥，養(yǎng)成良好的定時服藥習(xí)慣。
　?。?span lang=EN-US>4）環(huán)孢素可經(jīng)乳汁排泄，接受治療的哺乳期婦女不應(yīng)授乳。
　?。?span lang=EN-US>5）過敏體質(zhì)者慎用。
　?。?span lang=EN-US>6）環(huán)孢素有不同的劑型，不同的廠家，各藥在同一患者體內(nèi)的生物利用度不盡相同，故改換不同劑型、不同廠家的藥物時一定要在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，以免出現(xiàn)排斥反應(yīng)或藥物中毒。環(huán)孢素可靜脈給藥或口服，靜脈注射制劑（山的明注射液）為以乙醇-聚氧乙?；吐橛蜑槿軇┑幕鞈乙海⑸淝氨仨氁?span lang=EN-US>0.9%的氯化鈉溶液或5%的葡萄糖溶液稀釋?？诜┬桶髂z軟膠囊和口服溶液。改良后的微乳化制劑（NEORAL）受進(jìn)食和晝夜節(jié)律的影響較小，所以服藥時間不必將用餐考慮在內(nèi)。
　　2.注意環(huán)孢素的治療藥物濃度監(jiān)測環(huán)孢素治療藥物濃度監(jiān)測在優(yōu)化治療中起重要作用。放射免疫測定和高效液相色譜法均被用于監(jiān)測，應(yīng)保持個體監(jiān)測方法的一致。環(huán)孢素口服吸收不完全，吸收的程度依賴于患者的個體差異和給藥方案。環(huán)孢素在血中消除呈二相性，最終半衰期為5～18h。成年腎移植患者靜脈輸注后的清除率約為5～7ml／（min.kg），并隨年齡和個體差異而變化，如在心臟移植患者體內(nèi)清除較慢，而在兒童較快。由于存在相當(dāng)大的個體差異，需要進(jìn)行個體監(jiān)控。
　?。?span lang=EN-US>1）環(huán)孢素谷值濃度（c₀） CsA（環(huán)孢素A）血藥濃度測定一般取谷值為參考值，即早晨服藥前取血所測定的值。采用熒光偏振免疫測定的治療范圍：腎移植術(shù)后1個月內(nèi)為300mg／ml左右，1～3個月內(nèi)為250～300ng／ml，3～6個月內(nèi)為250ng／ml左右，6-12個月內(nèi)200～250ng／ml，12個月以后維持在150～200ng／ml左右。
　　（2）環(huán)孢素峰值濃度（c₂）峰值濃度即給藥后達(dá)到的最高血藥濃度，就是服藥后2h的血藥濃度。臨床觀察表明峰值濃度比谷值濃度更能準(zhǔn)確地反映CsA在體內(nèi)的代謝情況。但被監(jiān)測的受者服用的一定是“微乳化”劑型（新山地明），采血時間誤差不超過15min。
　　參考范圍：腎移植術(shù)后6個月1000-1200ng／ml，6～12個月00～800ng／ml，12個月以后小于800ng／ml；老年患者術(shù)后1個月1000-1200ng／ml，3個月700～1000ng／ml，6個月500-700ng／ml對病情比較復(fù)雜的患者如伴有胃腸道麻痹的糖尿病患者藥物的吸收會遲緩，c₂水平會低于環(huán)孢素的峰值；對于快吸收者，c₂水平可能在采血之前就能達(dá)到峰值。
　　需要說明的是：CsA個體差異非常大。有些患者CsA的濃度不高，卻發(fā)生中毒；有些患者CsA濃度在治療范圍之內(nèi)卻發(fā)生排斥反應(yīng)，即使同一患者，在腎移植術(shù)后的不同時間，相同的血藥濃度卻會產(chǎn)生不同的結(jié)果。所以CsA的有效濃度的制定必須個體化，必須在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。
　　3.注意肝腎功能不全患者藥物劑量的調(diào)整 環(huán)孢素大部分在肝臟由CYP3A4代謝，原型藥及其代謝物主要經(jīng)膽汁分泌由糞便排除。因此肝功能障礙，膽汁淤積癥或嚴(yán)重胃腸功能障礙都會影響環(huán)孢素的吸收和代謝。只有極少部分藥物經(jīng)腎臟排出，且不能經(jīng)透析去除，所以對于腎衰竭和需透析治療者，均不需調(diào)整藥物濃度。
　　4.關(guān)注不良反應(yīng)
　?。?span lang=EN-US>1）腎毒性個體差異大，臨床表現(xiàn)不典型，與其他原因引起的移植腎損害很難鑒別。且發(fā)生腎損害時，血藥濃度可能正常，甚至偏低。
　?。?span lang=EN-US>2）接近半數(shù)的患者會出現(xiàn)肝臟毒性，其發(fā)生率與用藥量密切相關(guān)。
　?。?span lang=EN-US>3）50%腎移植患者和幾乎所有的心臟移植患者發(fā)生高血壓。
　　（4）因硝苯地平可引起齒齦增生，故在應(yīng)用環(huán)孢素期間，發(fā)生齒齦增生的患者應(yīng)避免使用硝苯地平。
　?。?span lang=EN-US>5）高尿酸血癥可致痛風(fēng)惡化和高膽固醇血癥。
　?。?span lang=EN-US>6）與糖皮質(zhì)激素合用，容易導(dǎo)致糖尿病。
　　（7）其他常見不良反應(yīng)有震顫、多毛癥、高脂血癥、高鉀血癥。
　　5.注意藥物相互作用 環(huán)孢素與許多常用藥物之間存在相互作用，特別是影響CYP3A4的藥物，可影響環(huán)孢素的血藥濃度。
　　（1）升高血藥濃度的藥物 有鈣通道阻滯劑（如地爾硫（艸）卓、尼卡地平、維拉帕米）、抗真菌藥（氟康唑、酮康唑、依曲康唑）、抗菌藥（紅霉素、交沙霉素）、糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍）和西咪替丁等。
　?。?span lang=EN-US>2）降低血藥濃度的藥物有抗菌藥（利福平和萘夫西林）、抗驚厥藥（苯巴比妥、苯妥英鈉）
　　和其他藥物（奧曲肽、噻氯匹定）等。
　　6.堅持復(fù)診 環(huán)孢素的治療窗（能產(chǎn)生有效免疫抑制作用，又不產(chǎn)生不良反應(yīng)）窄，生物利用度個體差異很大，不通過監(jiān)測血藥濃度即為所有的患者制定一個的用藥劑量，是不可能的。因此必須通過定期監(jiān)測的血藥濃度，才能調(diào)整環(huán)孢素的用量，發(fā)揮藥物的最大作用，把藥物的毒副作用降到最低。環(huán)孢素治療患者每次復(fù)診均要檢查血壓、腎功能、血脂、血糖、血藥濃度。
　　腎移植術(shù)后早期測定血藥濃度的頻率要比較高，在兒童生長發(fā)育期間，應(yīng)用影響環(huán)孢素血藥濃度的藥物時，也應(yīng)頻繁地監(jiān)測血藥濃度。
　　（二）他克莫司治療監(jiān)護(hù)點(diǎn)
　　他克莫司與環(huán)孢素相同，也通過抑制鈣調(diào)磷酸酶而抑制T細(xì)胞的活化，但與環(huán)孢素相比，本品有如下特點(diǎn)：①免疫抑制作用無論在體外還是在體內(nèi)試驗都是環(huán)孢素的數(shù)十倍到數(shù)百倍。對已發(fā)生排異反應(yīng)的抑制作用也比環(huán)孢素好。②以往以環(huán)孢素為基礎(chǔ)的免疫抑制方案中，不可逆的慢性排斥反應(yīng)問題依然如舊，本品可望能減少肝腎移植受體的慢性排斥反應(yīng)。③用本品的患者，細(xì)菌和病毒感染率也較環(huán)孢素治療者低。本藥主要用于器官移植的抗排斥反應(yīng)，尤其適用于肝移植，還可用于腎、心、肺、胰臟、骨髓及角膜移植等。
　　1.當(dāng)進(jìn)食中等程度的脂肪餐后再給藥，本品的口服生物利用度下降。當(dāng)與食物一起服用時，本品的吸收率及程度均有所下降。因此患者服用前后均需禁食1h。同時一定要按醫(yī)囑時間準(zhǔn)備給藥。
　　2.遵醫(yī)囑
　　（1）定時服藥，養(yǎng)成良好的定時服藥習(xí)慣。
　?。?span lang=EN-US>2）妊娠時禁用本品，哺乳期婦女在使用本品時不應(yīng)哺乳。
　?。?span lang=EN-US>3）對兒童患者，通常需用成人推薦劑量的1.5-2倍才能達(dá)到與成人相同的血藥濃度（肝功能、腎功能受損者情況除外）。
　　3.注意他克莫司的治療藥物濃度監(jiān)測 與環(huán)孢素相似，由于不同患者在藥動學(xué)上存在很大差異，為達(dá)到最佳療效用藥劑量應(yīng)個體化。對他克莫司來說，血中谷值濃度與I臨床事件的相關(guān)性優(yōu)于環(huán)孢素。
　　測定他克莫司血藥濃度一般取谷值為參考值，即早晨服藥前取血所測定的值。采用熒光偏振免疫測定的治療范圍：移植術(shù)后1個月內(nèi)為12ng／ml左右，1～3個月內(nèi)為10～12ng／ml，3～6個月內(nèi)為8～10ng／ml，7～8個月內(nèi)5-8ng／ml，12個月以后維持在5ng/ml左右。
　　需要說明的是（同環(huán)孢素）：他克莫司個體差異非常大。有些患者的濃度不高，卻發(fā)生中毒；有些患者濃度在治療范圍之內(nèi)卻發(fā)生排斥反應(yīng)。即使同一患者，在術(shù)后的不同時間，相同的血藥濃度卻會產(chǎn)生不同的結(jié)果。所以他克莫司的有效濃度的制定必須個體化，必須在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。
　　4.注意肝腎功能不全患者的藥物劑量的調(diào)整 他克莫司主要由CYP3A4代謝，血漿半衰期是12h，代謝產(chǎn)物中有部分是活性的。因此肝功能不全者較肝功能正常者有較高的血藥濃度（相對較長的半衰期和較低的清除率），肝功能不全患者需仔細(xì)監(jiān)測全血濃度，并需調(diào)整使用劑量。
　　5.重視藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測
　　（1）本品所致的震顫的發(fā)生率高于環(huán)孢素，如出現(xiàn)嚴(yán)重震顫和運(yùn)動性（表達(dá)性）失語癥，須在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下重新考慮用藥劑量。
　?。?span lang=EN-US>2）與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用時，導(dǎo)致腎移植術(shù)后糖代謝紊亂的發(fā)生率要明顯高于環(huán)孢素；感染發(fā)生率及對血壓、血脂的影響弱于環(huán)孢素。
　　（3）服用本品并出現(xiàn)視覺及神經(jīng)系統(tǒng)紊亂的患者，不應(yīng)駕車或操作機(jī)械。此種影響可能會因飲酒而加重。
　?。?span lang=EN-US>4）其他不良反應(yīng)有胃腸道不適、神經(jīng)毒性（震顫、頭痛、運(yùn)動障礙和癲癇發(fā)作）、高血鉀等。
　　6.關(guān)注藥物的相互作用
　?。?span lang=EN-US>1）本品為強(qiáng)效藥酶抑制劑，可抑制環(huán)孢素代謝，使其血藥濃度升高，增加腎毒性，因此，不推薦本品和環(huán)孢素聯(lián)合應(yīng)用，且患者由原來環(huán)孢素轉(zhuǎn)換為本品時至少應(yīng)間隔24h。
　?。?span lang=EN-US>2）避免與有腎毒性藥如兩性霉菌B、氨基糖苷類抗生素以及復(fù)方磺胺甲噁唑等合用。

　　十、抗腫瘤藥的治療監(jiān)護(hù)
　　 （一）用藥原則
　　與其他治療藥物相比，抗腫瘤藥的治療指數(shù)小而毒副作用強(qiáng)。臨床在制訂特異性治療方案時必須考慮很多因素?？鼓[瘤藥在聯(lián)合應(yīng)用時會更有效，因為它們在生物化學(xué)方面的相互作用，合用會起到協(xié)同效應(yīng)。如果聯(lián)合用的藥物不具有共同的作用機(jī)制，而且其主要毒副作用不交叉重疊，療效會更好。
　　腫瘤治療中所面臨的-個最大挑戰(zhàn)就是調(diào)整劑量以獲得最佳療效而無毒性。所以，在治療疾病時，要注意患者的個體差異。
　　1、基因對藥物治療的影響
　　了解基因在藥物中的作用，然后篩選、鑒定、驗證基因標(biāo)記物，進(jìn)行臨床應(yīng)用評價，以基因組學(xué)來指導(dǎo)臨床用藥。巰嘌呤需硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶代謝活化，而硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶有多態(tài)性，存在變異型，當(dāng)患者是變異型時，則不能代謝巰嘌呤，使其血藥濃度過高，出現(xiàn)不良反應(yīng)如骨髓抑制、引發(fā)第二種腫瘤等。他莫昔芬需經(jīng)過CYP2D6代謝活化而起效，CYP2D6變異，則直接影響其療效和不良反應(yīng)；同時，他莫昔芬也不能與CYP2D6抑制劑合用。
　　2、給藥途徑
　　目前，臨床常用的抗腫瘤藥的給藥途徑有：靜脈、動脈、肌內(nèi)、口服、腔內(nèi)五種途徑。動脈注藥用于某些晚期不宜手術(shù)或復(fù)發(fā)局限的腫瘤，可直接將藥物注入供應(yīng)腫瘤的動脈內(nèi)，達(dá)到提高腫瘤局部藥物濃度和減輕全身性毒性反應(yīng)。
　　靜脈注射為最常用給藥途徑，一般用于刺激性藥物：
　　靜脈沖入法適用于強(qiáng)刺激性藥物時，如氮芥、長春新堿、長春花堿等。它是為預(yù)防藥物外漏，減輕藥物對靜脈壁刺激的給藥方法。
　　靜脈滴注法適用于抗代謝類藥物，如氟脲嘧啶、甲氨蝶呤、阿糖胞苷等需將藥物稀釋后加入液體中靜脈滴注，以此維持血液中有效藥物濃度。一般維持在4-8h或按醫(yī)囑準(zhǔn)確掌握滴注速度。采用適當(dāng)化療藥物溶劑，很多藥物需溶劑稀釋后應(yīng)用，根據(jù)藥性用溶劑。
　　用氯化鈉注射液作溶劑：環(huán)磷酰胺、博來霉素、喜樹堿、亞胺醌、依托泊苷、順鉑。
　　用葡萄糖注射液作溶劑：甲氨蝶呤、吡柔比星、秋水仙堿、卡鉑、奧沙利鉑。如出現(xiàn)嚴(yán)重靜脈炎或化療藥物溶液外溢，應(yīng)立即停止輸液予以處理。
　　肌內(nèi)注射：適用于對組織無刺激性藥物，如噻替哌，阿糖胞苷。用于癌性胸、腹水，心包積液，膀胱癌等。鞘內(nèi)給藥：是通過腰椎穿刺、腦室穿刺或在腦室內(nèi)留置導(dǎo)管連接等方法，直接向蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)注入化療藥物。經(jīng)腦脊液途徑給藥可以避開血腦屏障，直接增加藥物在患區(qū)的局部濃度，延長藥物的作用時間，同時還能減少機(jī)體其他臟器與藥物的接觸，減輕全身性的毒副作用，鞘內(nèi)給藥是目前治療上述腫瘤（癌性胸、腹水，心包積液，膀胱癌）的一種有效途徑。經(jīng)腦脊液途徑給藥要選擇毒性小、安全的藥物。目前，臨床常用的可經(jīng)腦脊液途徑給藥的抗腫瘤藥有甲氨蝶呤和阿糖胞苷等，其療效確切、作用穩(wěn)定，已經(jīng)在腦腫瘤治療方面發(fā)揮著極其重要的作用。然經(jīng)腦脊液途徑給藥要選擇毒性小、安全的藥物。長春新堿有很強(qiáng)的神經(jīng)毒性，已有多篇文獻(xiàn)報道腦室或鞘內(nèi)給藥致死的病例，因此，長春新堿不能用于經(jīng)腦脊液途徑給藥。
　　口服藥物需裝入膠囊或制成腸溶劑，減輕藥物對腸黏膜刺激，并防止藥物被胃酸破壞，氮甲、環(huán)己亞硝脲副作用大應(yīng)睡前服用，并與異丙嗪和碳酸氫鈉同服。司莫司汀宜在冷處保存，取出后立即用水服用；口服卡培他濱應(yīng)注意有無嚴(yán)重腹瀉并應(yīng)大量飲水。
　?。ǘ┲委煴O(jiān)護(hù)點(diǎn)（蒽醌類抗生素、抗代謝藥、植物來源生物堿、鉑類化合物抗腫瘤藥）
　　1.蒽醌類抗生素 蒽醌類抗生素主要包括柔紅霉素、多柔比星、表柔比星、伊達(dá)比星和米托蒽醌等，雖然它們的化學(xué)結(jié)構(gòu)僅有微小差異，但臨床作用很不相同。
　　柔紅霉素和伊達(dá)比星主要用于急性白血病，
　　多柔比星和表柔比星對人類實體瘤有廣泛活性。
　　柔紅霉素、多柔比星、表柔比星和伊達(dá)比星通常靜脈給藥，為防止藥液外漏引起嚴(yán)重的局部腐蝕作用，一般推薦謹(jǐn)慎注射10-15min。
　　蒽醌類抗生素易引起兩種類型的心肌病。
　　①急性型：特征為異常的心電圖改變，包括ST和T波改變和心律失常。
　　②慢性的、累積的劑量相關(guān)性毒性、（通常使用劑量達(dá)550mg／m²）：表現(xiàn)為充血性心力衰竭，其死亡率可達(dá)50%。這些藥物都有產(chǎn)生自由基的能力，引起不尋常的和通常不可逆的與用藥總量有關(guān)的心肌病。
　　米托蒽醌比其他蒽醌類抗生素的心臟毒性小。
　　多柔比星與維生素E或右雷佐生（減輕蒽環(huán)類抗生素（如多柔比星）化療引起的心肌毒性，從開始給藥計算，至少給予本藥30min后使用多柔比星，應(yīng)緩慢注射或較快的滴注。）相互作用可對抗心臟毒性。
　　 博萊霉素和平陽霉素致肺纖維化最常見，老年人、肺功能差、慢性肺部疾病或肺部放療過度的患者，應(yīng)慎用或禁用此類藥物；博萊霉素的累積劑量應(yīng)限制在300mg／m²以下；出現(xiàn)肺毒性要立即停藥并對癥處置，使用激素和抗生素，吸氧時勿高濃度。
　　2.抗代謝藥 抗代謝藥包括三類化合物：①葉酸類似物，主要有甲氨蝶呤和培美曲塞；②嘧啶類似物，其中鹵代嘧啶類包括氟尿嘧啶、碘苷和卡培他濱等；③胞嘧啶類似物，主要有阿糖胞苷、阿扎胞苷和吉西他濱；④嘌呤類似物主要有巰瞟呤、硫鳥嘌呤、硫唑嘌呤、噴斯他丁、氟達(dá)拉賓和克拉屈濱等。
　　抗葉酸藥的主要毒性作用是影響骨髓和腸上皮。這些患者都有發(fā)生自發(fā)性出血或危及生命感染的危險，需要預(yù)防性補(bǔ)充血小板，如果發(fā)熱，還要使用廣譜抗生素?？谷~酸藥不良反應(yīng)通常都在2周內(nèi)完全恢復(fù)，但對于腎功能受損使藥物排泄時間延長的患者，可產(chǎn)生持久性骨髓抑制，此時，甲氨蝶呤和培美曲塞的劑量必須按照肌酐清除率成比例減少。此外，甲氨蝶呤的毒性還包括脫發(fā)、皮炎、間質(zhì)性肺炎、腎毒性、卵子或精子生成障礙、流產(chǎn)和致畸。應(yīng)用大劑量（酶誘導(dǎo)作用）甲氨蝶呤時可看到肝酶活性的提高，但通常是可逆的。而長期應(yīng)用低劑量的甲氨蝶呤又可使銀屑病患者發(fā)生肝硬化。甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射通常導(dǎo)致腦膜炎和腦脊液的炎癥反應(yīng)，偶可引起癲癇發(fā)作、昏迷甚至死亡。亞葉酸鈣不能逆轉(zhuǎn)甲氨蝶呤的神經(jīng)毒性。
　　巰嘌呤的主要毒性是骨髓抑制，因此在初始口服量設(shè)計時，要根據(jù)白細(xì)胞和血小板計數(shù)調(diào)整。而噴斯他丁、氟達(dá)拉賓和克拉屈濱都是通過腎臟排泄，因此在腎功能不全時需要減量。
　　3.植物來源生物堿 植物來源生物堿包括：①長春堿類，主要有長春堿、長春新堿和長春瑞濱；②尖杉生物堿類，主要有三尖杉酯堿和高三尖杉酯堿；③喜樹堿類，主要有喜樹堿、羥喜樹堿、拓?fù)涮婵岛鸵亮⑻婵档取?span lang=EN-US>
　　盡管結(jié)構(gòu)相似，長春堿類的不同藥物仍然有各自不同的臨床作用模式，有不同的臨床應(yīng)用。三藥相比，長春堿的優(yōu)點(diǎn)在于神經(jīng)毒性小，長春新堿對骨髓抑制作用較小，而長春瑞濱有輕度神經(jīng)毒性和骨髓抑制，毒性居中。長春堿或長春瑞濱應(yīng)用7～10d后白細(xì)胞計數(shù)減少較嚴(yán)重，長春新堿在常規(guī)劑量1.4-2 mg／m²下幾乎不影響血液中的有形成分。這三種衍生物都可能引起神經(jīng)毒癥狀，而長春新堿還有可預(yù)知的累積效應(yīng)。最常見和最早的癥狀是四肢麻木和麻刺感、深部腱反射消失以及隨后的運(yùn)動乏力。少數(shù)患者可能出現(xiàn)聲帶麻痹或眼外肌功能喪失。
　　三尖杉酯堿主要用于急性粒細(xì)胞白血病，也可用于急性單核細(xì)胞白血病及慢性粒細(xì)胞白血病等的治療。①大劑量靜脈注射可引起呼吸抑制，甚至死亡，用藥時應(yīng)緩慢滴注，以減少心臟毒性，并應(yīng)定期檢查心電圖、血常規(guī)及肝功能0②本品適用于血白細(xì)胞不增多，而骨髓增生明顯的急性白血病，但應(yīng)當(dāng)先從小劑量開始。③老年患者使用本品應(yīng)采用支持療法，并隨時觀察。④和有心臟毒性的多柔比星等藥合用可增加心臟毒性。⑤心血管疾病：原有心律失常及各類器質(zhì)性心血管疾病患者應(yīng)慎用或不用本品。對嚴(yán)重或頻發(fā)的心律失常及器質(zhì)性心血管疾病患者不宜選用本品。⑥自血病時有大量白血病細(xì)胞破壞，采用本品時破壞會更增多，血液及尿中尿酸濃度可能增高。⑦用藥期間應(yīng)密切觀察下列各項：周圍血常規(guī)，每周應(yīng)檢查白細(xì)胞計數(shù)及分類、血小板、血紅蛋白量1～2次，如血細(xì)胞在短期內(nèi)有急驟下降現(xiàn)象者，則應(yīng)每日觀察血常規(guī)；肝腎功能；心臟體征及心電圖檢查。⑧下列情況也應(yīng)慎用：骨髓功能顯著抑制或血常規(guī)呈嚴(yán)重粒細(xì)胞減少或血小板減少肝功能或腎功能損害，有痛風(fēng)或尿酸鹽腎
　　結(jié)石病史患者。
　　喜樹堿類主要用于胃癌、腸癌、直腸癌、肝癌、頭頸部癌、膀胱癌、卵巢癌、肺癌以及急、慢性粒細(xì)胞白血病的治療。不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、泌尿道刺激癥狀及脫發(fā)等。孕婦慎用。
　　目前臨床所用的紫杉醇，過敏反應(yīng)是該藥主要的毒性反應(yīng)之一，過敏反應(yīng)癥狀最常發(fā)生于第一次接觸藥物，可在開始后幾分鐘內(nèi)發(fā)生。主要臨床表現(xiàn)為Ⅰ型過敏反應(yīng)表現(xiàn)為：面部潮紅、喉頭水腫、胸部不適、呼吸困難、低血壓等休克癥狀。因此用藥前必須了解藥物過敏史給藥后嚴(yán)密觀察病情變化，特別是用藥后第1小時內(nèi)，應(yīng)每15min觀察生命體征變化，若出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)立即停藥。因此提示在每一療程輸注此藥前應(yīng)給抗組胺藥、地塞米松20mg給藥前12、6h口服，同時給藥前30min給苯海拉明50mg口服，西咪替丁400mg或雷尼替丁50mg靜脈注射。另需提示，紫杉醇必須用聚丙烯輸液器和容器。因為紫杉醇中的賦形劑和聚氯乙烯（目前普通的輸液器）發(fā)生相互作用影響安全性。
　　4.鉑類化合物抗腫瘤藥
　　鉑類化合物有廣泛的抗癌活性，已成為睪丸癌、卵巢癌，以及頭、頸、膀胱、食管、肺和結(jié)腸癌的基礎(chǔ)藥物。其監(jiān)護(hù)點(diǎn)主要在于如何獲得最佳療效而減少不良反應(yīng)。
　　（1）減少腎毒性 順鉑前6h通過腎臟排泄的藥物只有很少一部分，24h排泄可達(dá)25%，為防止腎毒性的發(fā)生，在治療前應(yīng)靜脈滴注氯化鈉注射液1000～2000ml，并應(yīng)用含氯的利尿劑，再將適當(dāng)劑量的順鉑用葡萄糖氯化鈉注射液稀釋，于4-6h內(nèi)靜脈滴注。順鉑引起的腎毒性可通過大量輸液和利尿基本予以取消，氨磷汀用于降低反復(fù)使用順鉑后的腎毒性。而卡鉑的臨床耐受性相對較好，與卡鉑相比引起腎毒性較少。當(dāng)患者因為腎功能受損而對順鉑不耐受時卡鉑可作為有效的替代，但必須根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。
　?。?span lang=EN-US>2）減少外周神經(jīng)病變 順鉑經(jīng)大劑量或多療程治療后會引起漸進(jìn)性外周運(yùn)動和感覺神經(jīng)病變，停藥后惡化，隨后或同時服用紫杉烷類或其他神經(jīng)毒性藥物加重該病變。奧沙利鉑的劑量限制性毒性是外周神經(jīng)病變。常由寒冷引起急性發(fā)作，表現(xiàn)為四肢、口腔和咽喉的感覺異常和遲鈍。75%的患者應(yīng)用1560mg／m²累積劑量都會出現(xiàn)神經(jīng)毒性。
　?。?span lang=EN-US>3）監(jiān)測電解質(zhì) 順鉑所引起的電解質(zhì)紊亂包括低血鉀、低血鎂、低血鈣和低血磷較為常見，其中繼發(fā)于腎臟電解質(zhì)丟失引起的低血鈣和低血鎂可致手足抽搐，建議常規(guī)監(jiān)測血鎂濃度。
　?。?span lang=EN-US>4）注意靜脈輸注的相關(guān)事項 因為鋁可與順鉑發(fā)生反應(yīng)并使之失活，在配置和注射鉑類藥物時不能與鋁制品接觸。卡鉑靜脈注射時間至少在15min以上，每28日給藥1次。奧沙利鉑在含氯或堿性溶液中不穩(wěn)定。