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今天要講十三篇，仍然要涉及腎氣丸、五苓散，這樣的方子，看看這個篇章里面，又講了什么內容。十三篇的篇名，請大家注意，首先說，篇名原來叫做，“消渴小便利”，后來，根據(jù)那么多的注家?？?，改成了“小便不利”，我首先按照“小便利”講解，然后我再說，“小便不利”是什么意思，趙開美本標題，請大家看是，《消渴小便利淋病脈證并治第十三》，首先談一下關于篇名的問題，就是說，現(xiàn)在看趙開美的影印本，標題是“消渴小便利淋病”，消渴病，它兼有小便利，就是小便數(shù)，尿多。因此，本篇講的是，消渴病和淋病兩種病，但是，作為淋病的概念，和小便不利或者小便不通，概念上是有區(qū)別的，而且，他（仲景）在內容上，單獨來講小便不利證怎么樣，怎么治，如果按照“消渴小便利”，來定篇名的話，文題和內容不符，因此，注家認為篇名，應該是“小便不利”，這樣就變成了，本篇講述三種疾病，消渴病、小便不利病、淋病，我現(xiàn)在還要聲明一點，就是小便不利，它也有廣義、狹義之分的，在這里，仍然是以小便不利的癥狀命名的，是疾病，因此，本篇相提并論三種疾病，消渴病、小便不利病、淋病，這是關于篇名問題。 第二，合篇意義，第一，在癥狀上，都涉及到口渴，和小便的變化。第二，在病位上，與腎和膀胱關系密切。第三，在方治上可以互通。比方說，我剛才提到的腎氣丸，這里面它特別講，治療下消，可以用腎氣丸，對于小便不利，如果屬于腎陽虛，也可以用腎氣丸，盡管在小便不利證里，他沒有出方治。包括有一些象砂石淋證，當它腎陽虛的時候，也可以用腎丸。還有五苓散、豬苓湯也是這樣，它既可以治療熱病過程中的消渴癥，反過來說，五苓散對于小便不利，包括對于砂石淋，都是可以應用的，這是說有關方治?；谶@三點，把它們合在一篇了，顯然，這在臨床也是常見病，所以，這部分內容也很重要。 下面來說概念，首先來說消渴，廣義的說，是指的消渴疾病名，廣義是一個疾病名，特指多飲、多食、多尿、消瘦，也就是近代醫(yī)學里面所稱的，“三多一少”癥為特征的一類疾病。狹義（消渴），它是一個癥狀名，是指熱病過程中口渴引飲的一個癥狀。我們說作為糖尿病，或者說消渴病的“多飲”，和它（狹義消渴）在程度上、病情上，截然不同，這個（消渴病的）“多飲”，是渴飲無度，包括原文里講“飲一斗，溲一斗”，喝多少，尿多少，仍然不能解決口渴問題，叫做渴飲無度，和我們說的是因為熱灼津液以后，出現(xiàn)的口渴引飲，那是截然不同的。狹義的消渴，《傷寒論》有關的條文涉及的，“消渴”，實際全說的是消渴癥狀，這《講義》里面，首先，第1條，出現(xiàn)于《傷寒論·厥陰病》篇，第4條，第5條，出現(xiàn)于《傷寒論·太陽病》篇，包括第6條，文蛤散證，4條、5條是五苓散證，第6條，文蛤散證，出現(xiàn)于《傷寒論》太陽篇，再就是13條豬苓湯證，出現(xiàn)于《傷寒論·陽明病》篇，涉及了五個條文，用來和消渴疾病進行鑒別，這就是熱病過程中的消渴癥狀，條文里面全有“消渴”，請大家看一下，第1條原文我們就不講了，因為和《傷寒論》重復，把它拿進來，就是要進行鑒別的，或者說為進行臨床應用，說明其意義。 第1條：“厥陰之為病，消渴，氣上沖心，心中疼熱，饑而不欲食，食即吐，下之不肯止?！保ㄈ悾?br> “厥陰之為病，消渴”，但是是癥狀，而不是疾病命名。當然，這種口渴是，由于熱病灼傷津液所致，不能用下法，這個，我們《講義》，從［按語］上也說了，“見于《傷寒論·厥陰篇》，其消渴一證”，它寫的證候的“證”，實際是癥狀，“是厥陰病熱盛時的一個癥狀，與我們本篇要講的消渴病是兩回事，不能混為一談”，說清楚了。 然后，咱們來看第4條和第5條，在152頁： “脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便發(fā)汗，五苓散主之?！保ㄈ悾?br> 看，又是“消渴”。 第5條：“渴欲飲水，水人則吐者，名曰水逆，五苓散主之?！?br> 這個“渴欲飲水”，渴的程度一定得是渴了就想喝，甚至喜冷飲，但是，絕對不是象我們說的，“飲一溲一”的程度，仍然是消渴癥狀，第5條提到的是水逆證，“五苓散主之”。 然后，第6條：“渴欲飲水不止者，文蛤散主之?！保ㄈ悾?br> 喝了，渴也不止，但是，這仍然是《傷寒論·太陽篇》，所提到的，熱病過程中的癥狀，而不屬消渴病的范疇，所以，［按語］再一次強調，應予以區(qū)別。 然后是第13條，157頁： “脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之?！保ǘ悾?br> 又是一個“渴欲飲水”，這是出現(xiàn)于《傷寒論·陽明篇》的，我們曾經講過，“審因論治”的原則，熱邪與水邪互結，“渴者，與豬苓湯”，舉例已經說過了，好了，時間的關系，有關癥狀部分所涉及的條文，我們就不作具體解釋了。 下面，來說小便不利這個病名，小便不利的概念，廣義說，它是一個病名，是指小便困難，量少或者點滴，短少，但是勢緩，是一個慢性過程，尿道不痛為特征的一類疾病，叫做小便不利。實際上，它（狹義講）也出現(xiàn)什么呢？就是疾病過程中的一個癥狀，時病也好，雜病也好，都會出現(xiàn)。作為癥狀的話，不管是外感熱病，還是內傷雜病，都可以見到小便不利癥狀，所以，這個小便不利，在我們本篇里面，講的應該是疾病的病名，然后，再具體分析它可見什么樣的證候，比方濕熱為患的小便不利，用蒲灰散治療，挾瘀的話，用滑石白魚散治療，脾腎兩虛的，就用茯苓戎鹽湯治療，所以，這里一定也是，辨病與辨證相結合，是一種疾病，而我們平常所見到的，在疾病過程中出現(xiàn)的小便不利，是一個癥狀。 下面，我再來說淋病，淋病，就是指小便點滴、淋漓澀痛，甚則刺痛為主癥的一類疾病。也就是我們通常所說的，有泌尿系的刺激癥狀，尿急、尿頻、尿痛，象血淋、熱淋，特別是石淋這一類，泌尿系的結石癥，它不僅是有小便淋瀝，特別是刺痛，甚至于可以放散到腰、腹，欲出而未盡，有這種感覺。比方我昨天提到的，關于50歲以后，男子出現(xiàn)的前列腺良性增生癥，也叫前列腺肥大，不僅是出現(xiàn)了小便的淋瀝，欲出未盡，但它不屬于淋證，應該屬于小便不利證，這個小便不利，它甚至于出現(xiàn)小便不通，那叫“癃閉”，要和小便不利區(qū)別一下，輕的話，就是有一種欲出未盡的感覺，小便淋瀝，尿有余瀝，或者尿等待的感覺，重的話，可以是小便不通，如果這種情況和淋病要區(qū)別，同時也要和我們剛才講的，小便不利癥區(qū)別開。癃閉，出現(xiàn)的勢急，剛才我特別強調了，這個小便不利勢緩，就象那天我講十一篇的時候，它說下焦的情況，淋秘不通的問題，一個是尿血，再一種淋秘不通，就是淋瀝澀痛，還有一種情況，就是出現(xiàn)了閉而不通，所以，閉而不通，就象癃閉證，是小便不通證，勢急。這是有關的概念，包括需要鑒別的，就是癃閉證和小便不利證要進行鑒別，也是和淋病進行鑒別。淋證，就是我們通常所說的，《中醫(yī)內科學》提出的，五淋、六淋，包括血淋、石淋、熱淋、氣淋、勞淋，我們這里，還有的說有膏淋，實際上，本篇在小便不利和淋病的癥狀上，應該嚴格區(qū)別開來，但是說，小便不利證，我剛才提到的三張方子，有的可以用于熱淋，有的就可以用于血淋，還有的，就象茯苓戎鹽湯，對于脾腎雙虧者需補益的，它也可以用于勞淋或者膏淋，這個到條文分析的時候給大家講，看我是不是說清楚了，一個是篇名的問題，為什么要根據(jù)注家的看法，把它（篇名）加成“小便不利”，主要為和內容相符。 合篇的意義，有三個方面，從癥狀、病位上，以及方藥的互用上將其合為一篇，概念，請大家注意，消渴，有廣義、狹義之分，本篇指消渴病而言，關于癥狀的問題我已經提過了，小便不利，也有廣義、狹義之分，小便不利是指小便困難、量少，或點滴短少，但是，這個病勢緩和，是有一個過程，尿道不痛為特點的才是小便不利，要和癃閉進行區(qū)別，輕則點滴而出，重則閉而不通，但是，它勢急，所以，尿潴留，可以有緩的時候，但癃閉階段，是一個勢急的情況。關于狹義小便不利，是包括在時病、雜病過程中，出現(xiàn)的小便不利癥狀，淋病，小便淋瀝澀痛，甚則刺痛，或者表現(xiàn)為，疼痛放射牽引到腰、腹部，那就是砂石淋，有欲出未盡的感覺，這一類特征，就是我們通常所說的尿路刺激性癥狀，根據(jù)表現(xiàn)的不同，中醫(yī)分為五淋和六淋，這是前言部分。 下面，請大家看原文，看第2條，第2條第一段算三類條文，是用脈象來推論病機的，大家作個一般了解，第二段算二類條文，作為熟悉條文。首先看，第2條原文說： “寸口脈浮而遲，浮即為虛，遲即為勞；虛則衛(wèi)氣不足，勞則榮氣竭?！保ㄈ悾?br> 第二段說： “趺陽脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即為消谷而大堅（一作緊）。氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅，堅數(shù)相搏，即為消渴?！保ǘ悾?br> 現(xiàn)在講消渴病的成因，從脈象上來說，［提要］論消渴病的病機，寸口脈，主心、肺，因為它下面要根據(jù)趺陽脈來對舉，因此，它寸口脈，就不單指兩手六脈，是指的寸脈，主心、肺，“浮、遲”，寸口脈浮，標志著陽虛氣浮，是胃氣不足之象，尺脈主寒，在這里面，它要講血脈不充，提示的是營氣不足，實際上，這個病因，是屬于營衛(wèi)的不足，營衛(wèi)兩虛。那么，病因病機則落實到，營衛(wèi)兩虛，燥熱內生，故發(fā)生了消渴病，關鍵在于營衛(wèi)兩虛、燥熱內生，是本條要說明的問題，這是第一段。 第二段，它講到“趺陽脈浮而數(shù)”，趺陽脈候脾胃，浮則胃氣有余，數(shù)則胃熱亢盛，這兩個方面體現(xiàn)的是什么呢？就是我們所說的“氣有余便是火”，所以，水為火迫，偏滲于膀胱，就會出現(xiàn)多尿，小便頻數(shù)，這個“數(shù)”，是原文所說的關于溲數(shù)的問題，溲數(shù)指小便頻數(shù)，怎么來的？由于“氣有余便是火”，水為火迫，偏滲于膀胱，出現(xiàn)的溲數(shù)。數(shù)呢，胃熱亢盛，火能消谷灼津，消谷耗津的結果，就是大便堅硬，小便頻數(shù)，當然也有消谷善饑，等于把病機拿出來了，同時，也把它的一個主癥體現(xiàn)出來，主癥有什么呢？消渴是燥熱內生所致，得有多飲癥，對于下盛，偏滲膀胱的小便頻數(shù)，叫溲數(shù)，尿得多，在中焦的話，由于胃熱消谷，而出現(xiàn)消谷善饑，同時出現(xiàn)津液被傷，濁中之清從小便而出，濁中之濁的話，大便而堅，所以，對于消渴的病名，顧名思義，為什么以“三多一少”為特征，現(xiàn)在，消渴，渴飲無度為多飲；消谷善饑而多食；偏滲膀胱，或者叫做直趨下源而多尿，消耗肌肉而瘦，總體上是由于消灼津液，造成燥熱內生，陰虛火旺，因此，“燥熱為標，陰虛為本”。到目前，在病機認識上，基本上都體現(xiàn)在，“陰虛為本、燥熱為標”的，認識水平上，這是張仲景，在《內經》的基礎上的發(fā)展，從病名上，我把病因病機概括出來，下面，我再把病因給大家理順一下，這是《內經》的認識，張仲景這里是怎么認識的，“燥熱為標，陰虛為本”，這是消渴，消渴的命名，還是以癥狀命名，以它渴飲無度這種“多飲”為特征，伴隨著多尿、多食，消谷善饑而為多食，或者說直趨下源，偏滲于膀胱而多尿，消耗肌肉為瘦，消灼津液，導致津液被傷，燥熱內生，陰虛火旺，因此，陰虛為本，燥熱為標，這樣的一個病情特點，不管它發(fā)生、發(fā)展，經歷了多么久，它仍然是陰虛為本，現(xiàn)在已經變成了，包括1型、2型糖尿病，它（糖尿?。┐_實也是，氣陰兩虛型為多見，最終導致陰陽兩虛，現(xiàn)在看，我覺得，消渴病的范圍比糖尿病要寬廣一些，為什么呢？不僅是指1型、2型糖尿病，特別是2型糖尿病更為常見，因為它允許中藥治療，療效比較好，而1型糖尿病，為胰島素依賴型，而且有的年齡偏輕，并發(fā)癥出現(xiàn)得較早，確實病情比較復雜，再一類，就是屬于癥狀類似糖尿病，但是，是由于內分泌系統(tǒng)的腫瘤，垂體瘤，如腦垂體瘤造成的，多飲、多尿、消瘦，這個需要鑒別。還有一類，根本什么病也不是，就是出現(xiàn)“陰虛為本、燥熱為標”，這樣一些癥狀，按照本篇的一些方治治療，能夠取得臨床療效，一會兒我再給大家介紹。 這個開篇，就是把消渴病和消渴癥狀，進行鑒別了，那么，它提到病因是什么呢？這是一種省文，因為《內經》里面，我現(xiàn)在看見的，有六個篇章，涉及到消渴病的病因，我現(xiàn)在點篇名，一個就是《素問·奇病論》，它當時感覺到這病挺奇怪，很特殊，《奇病論》?！端貑枴庳收摗?、《素問·脈要精微論》、《素問·刺熱論》，這是《素問》的四篇，《素問·奇病論》、《素問·氣厥論》、《素問·脈要精微論》、《素問·刺熱論》、《素問·邪氣臟腑病形篇》，還有就是《靈樞·五變篇》，當時的認識水平，已經落實到分出上、中、下三消，上消責之于肺，上消主肺，中消主胃，而且胃和肺是偏燥熱的，而下消主腎，所以有的人認為，這腎就是《內經》所指的“消癉”，有的人認為，這個“消癉”，它消谷善饑，是中消，但是，作為《內經》的認識，就是這樣的，它叫“病消癉”?，F(xiàn)在我要給大家引證的，就是《靈樞·五變篇》，它給提出來，“五臟皆柔弱者，善病消癉”，這實際上講出了一個，群體易感的病因，就是易感人群，為什么這個類型的人容易得消渴病，我再說一遍，它提到的就是“人之善病消癉者”，“五臟皆柔弱者，善病消癉”，叫“消癉”，是強調燥熱的問題，“癉者，熱也”，這是《靈樞·五變篇》提到的。還有一個，就是《靈樞·本臟篇》記載的，同樣的話，《靈樞·本臟篇》講，“五臟脆則善病消癉”，這是從易感人群的病因上，和體質因素，五臟脆弱，與五臟柔弱相關，“臟腑精質論”，實際上是早期的遺傳學認識，也就是說，現(xiàn)在西醫(yī)也認為，糖尿病的易感人群有遺傳的因素，這是一個體質因素，五臟脆，五臟柔弱，還有一個，就是比較早提出來的，關于“食甘美而多肥”，這是在《素問·奇病論》里面，在飲食結構上不合理，多食肥甘的問題，肥，就是膏粱厚味，生熱，甘令人生滿，飲食上，飲食失宜、失節(jié)，結構不合理是一個誘發(fā)因素，其中還涉及到情志問題，情志所傷，目前，我們看有一些糖尿病人，的確是當他激怒的時候，或者憂郁的時候，病情進展，癥狀顯著，這在《內經》里面都有所描述，所以，對于我們認識，這個病的病因病機有所幫助，對于充實這個條文內容，比單一從脈象上來論述，可加深理解。我覺得，第2條，盡管從脈象上，它歸結為是，“陰虛為本，燥熱為標”，但是，主癥拿出來了，是“消谷引食”多食，提到了伴有“大便堅”，而“溲數(shù)”，結果精微物質從小便排出去了，當然得消瘦，所以，我把關于命名為消渴病所體現(xiàn)的幾方面，給大家作了一個簡要的介紹。 休息。 |
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