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自 “糖尿病”概念引入至今，臨床醫(yī)師對糖 尿病的認識也在不斷更新和豐富，以往大多數(shù)醫(yī) 師將糖尿病歸屬 “消渴病”范疇，而隨著醫(yī)學診 療技術(shù)的發(fā)展，以及現(xiàn)代藥理、病理學研究成果 的豐富，臨床醫(yī)師開始逐漸認識到古代消渴病與 現(xiàn)代糖尿病并不完全對等，消渴病實際上僅是糖 尿病自然發(fā)展過程中的一個階段，糖尿病應歸屬 于范圍更為寬廣的 “脾癉 ”“消癉”范疇，對糖尿 病的辨證分型也當相應拓寬。三型辨證是一直以 來臨床應用較為廣泛的糖尿病辨證分型法，該辨 證可與 “脾癉 ”“消癉”理論互相補充，形成完整 的糖尿病中醫(yī)辨治體系?，F(xiàn)將對三型辨證與脾癉、 消癉的關(guān)系及其在糖尿病中醫(yī)辨治中的應用進行 闡釋。 1 三型辨證概述 “三型辨證”是 20 世紀 70 年代由林蘭教授在 大量臨床實踐基礎(chǔ)上提出的，1986 年被衛(wèi)生部藥 政部門納入 《新藥( 中藥) 糖尿病( 消渴病) 臨床研 究指導原則》 ，并一直沿用 ［1- 2 ］ 。該理論將糖尿病 辨證分型為陰虛熱盛型、氣陰兩虛型、陰陽兩虛 型，代表了糖尿病早、中、晚 3 個不同發(fā)展階段。 三型辨證理論是對古代上、中、下三消理論的高 度概括和具體化，同時結(jié)合了現(xiàn)代醫(yī)學理論，即 陰虛熱盛型系糖尿病早期，胰島功能尚屬正常; 氣陰兩虛型因病程發(fā)展，胰島功能有一定的損傷; 陰陽兩虛型則為疾病后期，胰島功能受損嚴重。20 世紀 90 年代之前，臨床醫(yī)師對糖尿病的認識有 “陰虛論 ”“津虧燥熱論 ” “氣陰兩虛論” “腎虛為 本論 ” “脾虛論”等，辨證分型也分為氣陰兩虛、 陰虛燥熱、陰陽兩虛、脾腎兩虛等，但綜觀各種 分型，始終不離三型辨證理論核心。 2 現(xiàn)代糖尿病臨床特征 進入 90 年代后期，糖尿病的人群特征發(fā)生了 變化，許多新診斷的糖尿病患者并不出現(xiàn)消渴病 的典型癥狀 — — — “多食、多飲、多尿、消瘦” ，他 們可能僅表現(xiàn)為輕微 “多飲” ，或僅有 “多尿” ， 甚至完全不見這些癥狀，并且很多新診斷患者不 僅不會消瘦，反而形體肥胖或超重，察其舌象， 多見胖大舌、厚膩苔，而非無苔或少苔的陰虛舌。 我們曾對 1060 例糖尿病患者進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其中 僅 12. 7%具有典型 “三多一少”癥狀，無典型癥 狀者多達 925 例，占 87. 3% ［3 ］ 。而對 5930 例 2 型 糖尿病患者舌象的分析結(jié)果顯示，與陰虛燥熱相 關(guān)的 少 苔、無 苔 占 比 僅 為 8. 41%，舌 瘦 者 僅 1. 14%，而 反 映 痰 濕 痰 濁 的 厚 膩 類 舌 苔 占 83. 43%，苔色黃為 53. 93% 及舌質(zhì)紅、暗紅占 70. 02% ［4 ］ 。甚至有很大一部分 2 型糖尿病患者， 即使病程在 10 年以上，也仍然形體肥胖，無典型 的多食多飲癥狀。可見，現(xiàn)代糖尿病的臨床體貌 和特征較古代消渴已經(jīng)發(fā)生很大改變，針對古代 消渴病的辨證論治已經(jīng)不適用于與之特征迥異的 現(xiàn)代肥胖糖尿病。 3 脾癉理論與三型辨證 糖尿病作為一個完整的疾病，從早期到末期，從 “隱癥”到 “顯癥” ，是一個動態(tài)的變化過程。 在不同的時期和階段，臨床表現(xiàn)并不完全相同。 古代由于醫(yī)療條件限制，無法檢測血糖，只能依 靠癥狀辨識疾病，只有當出現(xiàn) “多食多飲多尿， 消瘦”癥狀時，才能發(fā)現(xiàn)此病，因此古人對 “糖 尿病”的認識從消瘦開始，根據(jù)癥狀特點命之 “消渴病” ，而實際上達到診斷標準時的血糖水平 并不一定引起典型的癥狀表現(xiàn)，特征性癥狀主要 見于血糖控制差的患者 ［5 ］ 。建國后至 20 世紀90 年 代初，醫(yī)療水平仍相對落后，民眾對疾病認識不 足，只有當出現(xiàn)癥狀時經(jīng)檢查才發(fā)現(xiàn)尿糖或血糖 升高，而此時血糖升高可能已經(jīng)持續(xù)較長時間， 故臨床上所見糖尿病患者仍然是以伴有典型癥狀 的消瘦患者為主體，和古代描述的消渴病一致， 因此三型辨治理論涵蓋了這類糖尿病患者從早期 到末期的幾乎全部證治分型。 90 年代中后期，隨著醫(yī)學技術(shù)的進步以及健 康教育的普及，一部分人群在體檢時即發(fā)現(xiàn)血糖 升高，而此時并無典型的消渴癥狀; 不少患者在 診斷時即開始使用降糖藥物，血糖被迅速控制， 因血糖升高引起的多食多飲等癥狀以及所導致的 被動消瘦的過程被暫時阻斷，因而很大一部分糖 尿病患者表現(xiàn)為形體肥胖，這部分患者即 《內(nèi)經(jīng)》 所論 “脾癉”— — — “此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù) 食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿， 故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴” 。脾癉是由肥胖轉(zhuǎn)為消渴 的中間階段，發(fā)生于消渴之前，古人由于很難觀 察認識該階段，故對此論述相對較少。 脾癉前期由于飲食不節(jié)，久坐少動等，致形 體肥胖，即 “此人必數(shù)食甘美而多肥也” ，此時脾 胃運化功能尚正常，飲食水谷精微正常布散，故 血糖、血脂等指標尚可維持正常; 若肥胖不減， 持續(xù)發(fā)展，脾胃負荷太過，運化不及，水谷精微 不能完全布散利用，則 “其氣上溢” ，血中糖分、 脂分開始增多，超出正常，引起血糖升高、血脂 異常等。由于 “肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿” ， 如若不加干預，熱邪耗傷，中焦壅滿，膏濁痰濕 瘀等病理產(chǎn)物內(nèi)生 ［6 ］ ，脾胃由實轉(zhuǎn)虛，水谷精微 之氣持續(xù)上溢，血糖則持續(xù)升高; 臟腑肢體若長 期不得濡養(yǎng)，日久逐漸消耗 ， “壯火食氣” ，則形 體開始消瘦，此屬病理性被動消瘦，由此 “轉(zhuǎn)為 消渴” 。中滿內(nèi)熱是脾癉階段的核心病機，以實為 主; 而消渴的核心病機是陰虛燥熱，是由實轉(zhuǎn)虛 的階段，這是糖尿病在動態(tài)發(fā)展過程中的病機特 點，因此脾癉理論適合于以肥胖為特征的糖尿病 脾癉階段，三型辨證則適用于糖尿病的消渴階段。 4 糖尿病分類、分期、分證論治 4. 1 糖尿病現(xiàn)代分類 現(xiàn)代糖尿病根據(jù)體型特點可分為兩大基本類 型 ［7 ］ ，一類是占臨床絕大多數(shù)的肥胖型糖尿病， 是以過食肥甘等不良生活方式為始動因素; 一類 是起病即瘦的消瘦型糖尿病，起病主要與先天稟 賦、情志等因素有關(guān)。肥胖型糖尿病屬脾癉，在 其自然發(fā)展過程中，一部分人群逐漸發(fā)展為消渴， 最終發(fā)展為絡損和脈損并發(fā)癥( 即微血管和大血管 并發(fā)癥) ; 很大一部分人群，在脾癉階段由于膏濁 痰瘀等病理產(chǎn)物叢生蓄積，損傷脈絡，則不經(jīng)歷 消渴階段，由脾癉直接發(fā)展至脈損，如 《素問· 通評虛實論》云 : “凡治消癉、仆擊、偏枯、痿 厥、氣滿發(fā)逆，甘肥貴人，則高梁之疾也” ，仆 擊、偏枯、痿厥等類似于現(xiàn)代心腦血管病，古人 認識到這類疾病肇始于肥胖，與現(xiàn)代臨床中肥胖 合并血糖、血脂、血壓等多代謝紊亂疾病的發(fā)展 結(jié)局相類似 ［8- 9 ］ 。消瘦型糖尿病則屬消癉范疇，此 類患者起病后很快進入消渴階段，然后逐漸發(fā)展 至絡損、脈損，并以絡損多見。見圖 1。由脾癉直 接發(fā)展來的虛證，以陽氣耗傷為主; 由消癉發(fā)展 至消渴以及部分由脾癉發(fā)展為消渴的虛證，以陰 虛為主。無論脾癉、消癉，最終的結(jié)局均是脈損 和絡損，因此筆者曾建議將糖尿病的中醫(yī)病名改 稱 “糖絡病” ［10 ］ ，分為脾癉糖絡病和消癉糖絡病， 其中 “糖”是診斷，與糖尿病對接 ; “絡”是血管 并發(fā)癥，與其發(fā)展結(jié)局對接。 4. 2 糖尿病的分期、分證 糖尿病從前期至末期并發(fā)癥期，其自然發(fā)展 可分為 “郁 ”“熱 ”“虛 ”“損”4 個階段。郁代表前期，熱代表早、中期，虛、損則代表疾病的晚 期和末期。消癉、脾癉屬于 “郁 ”“熱”階段，消 渴則多屬于 “虛 ”“損”階段。 4. 2. 1 “郁”階段: 是中焦脾胃壅滯，或氣郁不 舒，故主要表現(xiàn)為中土壅滯證或肝郁氣滯證，治 療以開郁為主。 4. 2. 2 “熱”階段: 中焦壅滿或氣郁不舒日久， 化而生熱，可在肺、胃、腸、肝等，主要表現(xiàn)為 肝胃郁熱證、胃腸實熱證、肺胃熱盛證、腸道濕 熱證、熱毒壅盛證，治療以清熱為主。 4. 2. 3 “虛”階段: 由于熱盛日久，耗傷氣血津 液，致熱盛與氣虛、陰虛等并存，或熱盛為主， 或陰虛為主，主要表現(xiàn)為熱盛津傷證、陰虛熱盛 證、氣陰兩虛證、脾虛胃滯證、上熱下寒證，治 療上清熱兼顧補虛，或偏重清熱，或偏重補虛。《產(chǎn)寶》 4. 2. 4 “損”階段: 熱勢衰減，虛像進一步加 重，臟腑經(jīng)絡氣血陰陽皆虛而衰，因而進入疾病 末期，主要表現(xiàn)為肝腎陰虛證、陰陽兩虛證、脾 腎陽虛證，治療以調(diào)補虛損為主。 因此，對糖尿病的分類、分期、分證論治，基 本涵蓋了糖尿病從前期到末期的中醫(yī)辨治，郁和熱 的階段，按照脾癉及消癉理論辨治，進入熱的中后 期及虛損階段，已是轉(zhuǎn)為消渴，按照三型理論辨治， 分期分證論治能夠動態(tài)地、較為全面地把握疾病全 程的治療，是對古代辨治理論的補充和完善。 5 小結(jié) 現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展進步，使我們得以窺見糖尿 病的全貌，見證疾病完整的發(fā)展過程，打破了古 人認識的局限性。脾癉、消癉是對古人所未見的 糖尿病早期無典型癥狀階段的補充和描述，這是 基于現(xiàn)代臨床事實對古代理論的創(chuàng)新和發(fā)展。然 不論脾癉理論、消癉理論，或是三型辨證，三者 并不矛盾，都是適用于不同階段的辨治理論，其 互相補充，共同形成了完整的糖尿病中醫(yī)辨治理 論體系，從而為臨床醫(yī)師提供指導與借鑒。 來源：北京中醫(yī)藥 作者：劉文科 倪青 |
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