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------陳瑞春 2014-10-17 仲景傷寒論 《傷寒論》之所以被推崇為第一部辨證論治的專書，其主要原因之一，就在于它具有辯證法思想，善于運用邏輯方法。 這里就論中常用的邏輯方法，從比較、分類、分析、綜合、推理等方面加以歸納整理。 —、比較 “比較”是分析和確定對象之間的共同點和差異點的邏輯方法。論中的比較方法十分細致，諸如病因、證候、病機的比較，以及本質(zhì)和現(xiàn)象的比較，都是十分細致的。如原文說：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也……” “發(fā)汗后，惡寒者，虛故也；不惡寒，但熱者，實也。”從證候的惡寒與發(fā)熱進行比較，進而確定疾病的屬性。 論中運用從現(xiàn)象到本質(zhì)的比較方法，對疾病的寒熱真假作出鑒別。如原文“病人身大熱，反欲得近衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也?！贝藙t通過病人喜惡之情和體表寒熱的比較，以辨真假寒熱，并從寒熱真假疑似的辨析以決死生。 《傷寒論》用比較的方法認識疾病，非但有具體的論證作為辨證的主要邏輯方法，而且對后世醫(yī)家的影響頗深。張景岳在《景岳全書·寒熱真假篇》中，則強調(diào)從二便、舌苔、脈象的對比觀察，以辨認疾病的本質(zhì)。并提出比較區(qū)別的方法：“以冷水少試之，假熱者必不喜水，即有喜水者，或服后見嘔，便當以溫熱藥解之；假寒者必喜水，或服后又快而所近者，便當以寒瀉藥解之?！庇骷窝栽凇对⒁獠荨分杏涊d，治徐國楨真寒假熱案，亦是以病者外顯假熱作為診斷依據(jù)，而投四逆湯回陽救逆以起沉疴，張氏的測試法，喻氏的實際病例，皆可謂是師仲景之意，運用比較法于臨床的范例。 從論中的可發(fā)汗與不可汗，可下與不可下，可以與不可與等篇章的記載來看，皆是從比較人手，以求其可與不可。這種廣泛地從臨床實際病證進行比較的方法，乃是辨證的一種重要的邏輯方法。 二、分類 “分類”是以比較為基礎(chǔ)的。根據(jù)比較法確定的客觀事物的共同點和不同點，把它們區(qū)分為不同類別的邏輯方法。《傷寒論》中以六經(jīng)為綱的分類法，把千差萬別的疾病統(tǒng)括在六經(jīng)之中，爾后，并把每一經(jīng)又分為經(jīng)證、腑證，目次井然，清晰可察。如太陽病的分類法：首先，提出經(jīng)證與腑證兩大類；其次，在經(jīng)證中分表寒實證和表寒虛證，腑證中分蓄水證與蓄血證；再次，是表里證的誤治、失治、傳經(jīng)、變證。這樣提綱挈領(lǐng)地分類，使紛繁一復(fù)雜的太陽病，能夠綱目昭然。辨證既有綱目可循，施治也就有的放矢了。 論中從客觀證候的分類，來區(qū)別它們之間的共同點與不同點，是極其普遍的邏輯方法。比如太陽病變證的痞滿證，乃因下后脾胃氣虛，氣機阻滯，濕熱并存。其癥狀以痞塞不開，滿悶不舒為共同特征。但從臨床證候的不同來分，則有心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮的大黃黃連瀉心湯證；有心下痞，而復(fù)惡寒汗出的附子瀉心湯證；有心下痞，而嘔利、食滯的半夏生姜甘草瀉心湯證。這種以客觀證候為依據(jù)，來區(qū)別它們之間的同中之異的分類，在臨床實踐中是有指導(dǎo)意義的。 此外，論中的方藥分類，亦屬重要的邏輯方法。全論113方，92味藥，按主藥、主方分類，使方劑之間，各自的獨立性有機聯(lián)系，一目了然。比如麻黃湯與桂枝湯。如果統(tǒng)觀麻黃湯類方，即以麻黃為主藥配伍加減，有大青龍湯、麻杏石甘湯、麻桂各半湯等，均是以麻黃湯為中心權(quán)變運用的。同樣，桂枝湯類方，在桂枝湯的基礎(chǔ)上變化，如小建中湯、桂枝加附子湯、桂枝去芍藥加附子湯、桂枝新加湯等，即以桂枝為主藥配伍而成。此種分類方法，既可使方藥的變化了然于胸中，更主要的是以方測證，用方藥來反證病機證候，在臨床運用中會使方藥用得更貼切。用這種橫向聯(lián)系，進一步認識組方的原則性和靈活性，做到有是證用是藥，因證擇藥。這是熟悉和掌握傷寒方藥的邏輯方法 三、分析 所謂分析，就是在思維過程中，把研究、考察的對象分解為各個部分、方面、環(huán)節(jié)、層次等。這就是說，對某一個疾病要取得正確的診斷，必須抓住證候這個現(xiàn)象，對它的各個方面，一一加以考察分析，才能得到真正的本質(zhì)。就《傷寒論》全局觀之，大體上可以歸納為兩種分析方法：一是階段分析法，一是層次分析法。 所謂“階段分析”，就其本來的意義說，是對被考察的對象發(fā)展總過程所呈現(xiàn)的不同階段進行剖析，以使每一發(fā)展階段所處的地位、特征、規(guī)律及其出現(xiàn)的條件等清晰地呈現(xiàn)在我們面前，論中的六經(jīng)辨證，從階段分析的角度而論，六經(jīng)就是6個階段，即太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰。對于六經(jīng)的各個階段來說，還必須找出各自的特征和規(guī)律，即病因病機、證候、治法、方藥等諸方面的不同。這可以說是從豎的方面來看。例如陽明病，它是外感熱病發(fā)熱最高的階段，它的病因是熱邪，其病機是胃家實，證候特點是熱邪充斥體表的“五大癥”(大熱、大汗、大煩、大渴、脈洪大)，和熱邪內(nèi)聚胃腸的潮熱、譫語、手足汗、腹脹滿痛、不大便等癥，治法有清熱和攻下之異。這種階段分析方法，六經(jīng)皆然，以此類推。 但必須指出，六經(jīng)中的階段分析法，是有其內(nèi)在聯(lián)系的，如臟腑之間、經(jīng)絡(luò)之間的相互聯(lián)系，以及六經(jīng)之間的氣化關(guān)系。這就是說，六經(jīng)中對疾病的辨析，可以用階段分析的方法，使各個階段突出其主要病機證候，以便診斷和治療。然而，階段分析方法，絕非是無視它的生理和病理的相互轉(zhuǎn)變，否則就會把六經(jīng)病證分割開來，那就無法體現(xiàn)《傷寒論》所寓有的“整體觀”和辨證的思想方法，若以六經(jīng)硬套“階段”，那就勢必會“削足適履”，適得其反。 所謂“層次分析”，就是對考察對象的本質(zhì)與其外部表現(xiàn)聯(lián)系的層次進行剖析。層次分析的作用，就在于把人們的思維一步一步地引向?qū)ο蟮纳钊搿！秱摗分械碾A段分析，是從豎的方面認識疾病，層次分析，則是從橫的方面論證疾病，是由表及里，由此及彼的思維過程。以太陽表實證向陽明里熱證發(fā)展過程為例，即風寒之邪侵襲人體，郁遏衛(wèi)陽(麻黃湯證)，寒邪郁遏陽氣一郁陽化熱，形成表寒郁熱(大青龍湯證)→表寒郁久，里熱已成．形成表寒輕里熱重（麻杏甘石湯證）→表寒化熱，里熱已成，形成純里熱證(白虎湯證)。這就是太陽表寒，實則多傳陽明的病理變化。其發(fā)展過程，實即由表而里的深入演變而成，若能從病機發(fā)展的趨勢，把握住臨床特征，分析其病機的癥結(jié)所在，就可做到“未雨綢繆，防微杜漸”，把好表證關(guān)，是防止外感熱病向里發(fā)展的重要一環(huán)。 四、綜合 “綜合”是在已經(jīng)認識了整體各個方面，各種組成因素的基礎(chǔ)上，把它聯(lián)系起來考察，以把握其本質(zhì)、規(guī)律性的方法。《傷寒論》六經(jīng)辨證歸類就是綜合的方法。具體地說，有兩個方面： 第一，論中運用綜合的方法，有利于掌握疾病的本質(zhì)。比如，太陽病以脈浮，頭項強痛而惡寒為綱。但這只是說明表證的共性，而實際還應(yīng)區(qū)分表虛與表實的不同個性。因而，必須把太陽之為病，脈浮，頭項強痛，而惡寒”，“太陽病，發(fā)熱汗出，惡風，脈緩者，名為中風”和“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒”三者綜合起來，就可看出表虛與表實的全貌，從而區(qū)分各自的特性。如用圖表的形式來綜合，則是： 無汗，脈浮緊----表實 頭項強痛，發(fā)熱，惡寒，脈浮{ 有汗，脈浮緩----表虛 （太陽表證共性） （太陽表證個性） 如上所述，把各個臨床證候綜合起來，加以比較，使零碎的癥狀有機地聯(lián)系起來，并在綜合的基礎(chǔ)上明辨病理，就可為治療提供依據(jù)。他如白虎湯證綜合為“五大癥”，小柴胡湯證概括為往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”四癥等，這樣綜合，對進一步推理判斷，明確其病機的本質(zhì)，，是十分有益的。 特別是陽明腑實三承氣湯，條文甚多，反復(fù)論證，旨在明辨胃腑是否燥實。但如把有“潮熱，譫語，手足汗，腹脹滿痛，不大便”證候的條文綜合起來，判斷腑實可下的特征明顯可察，其病變的本質(zhì)也是不難掌握的。 第二，論中運用綜合的方法，還在于臨床鑒別診斷和揭示疾病的規(guī)律性?！秱摗返臈l文，雖有詳于此略于彼的彼此詳略，但都可以通過臨床證候的羅列，如陽明病篇，首揭陽明病的病因病機，提出太陽陽明，正陽陽明，少陽陽明三者的病機轉(zhuǎn)化。而后突出“胃家實”為其病變的關(guān)鍵，繼之提出陽明的外證和主脈。這種排列層次，對認識陽明病的病機以熱為本的規(guī)律，有著循序漸進的邏輯思維過程，使人讀之步步深入，層層相因，耐人尋味。 論中還特別注重羅列主要脈證，進行臨床鑒別。諸如“發(fā)汗后，惡寒者，虛故也；不惡寒，但熱者，實也”，“自利不渴，屬太陰；自利而渴，屬少陰”，“脈弦者生，脈澀者死”等，皆以脈證的綜合，做出病性、病機、病位的鑒別診斷。且以不同的脈證預(yù)測生死。不能因其只出一證一脈，而忽視其重要內(nèi)涵，如以發(fā)汗與否為標準，判明虛實；以口渴與否，判明病所；以脈之弦澀，判斷吉兇。決非是孤立地臆測，而是以臨床證候為依據(jù)，有 其重要的病理變化基礎(chǔ)。這種鑒別要點的提出，并不是證候的堆砌，而是對每一個癥狀，經(jīng)過分析、推理而后綜合起來的，是臨床經(jīng)驗高度的概括，故能指導(dǎo)實踐運用。 五、推理 《傷寒論》的六經(jīng)辨證，實際就是對個別證候的研究，“從個別到一般”地進行推理，以求認識疾病的共性和個性。六經(jīng)辨證的推理，目的是從每一個證候的羅列、綜合，概括為各種病和證，從而找出辨證的基本規(guī)律。 六經(jīng)辨證推理，具體地說，就是結(jié)合八綱辨證來揭示疾病的內(nèi)在聯(lián)系。如以陰陽辨疾病的屬性，以表里定疾病的部位。從寒熱辨疾病的性質(zhì)，以虛實明邪正的盛衰等，把六經(jīng)與八綱有機地結(jié)合起來，經(jīng)過細致的分析推理，判斷疾病的先后緩急、深淺輕重，從而決定治療方案。因此，六經(jīng)辨證推理，必須落實在八綱之上。這樣一個精細的思維過程，就是一個邏輯推理過程。以太陰病為例，原文說：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛……”太陰病主要是脾陽虛，寒濕內(nèi)盛。脾主運化的功能失職，其主癥是腹?jié)M而吐、食不下等。太陰虛寒，邪犯中焦，脾胃不和，故腹?jié)M而吐。寒濕下注，必自利甚，腹部自痛， 故用理中湯溫補脾陽，以祛寒濕。如上所述，以臨床癥狀為依據(jù)的歸納，又對每一癥加以分析，然后綜合起來，判斷其為脾陽虛寒濕甚。這個推理的全過程，是絲絲入扣而非常嚴密的。他如論中各病各證的邏輯方法，都是在臨床癥狀歸納的基礎(chǔ)上，結(jié)合臟腑經(jīng)絡(luò)的生理、病理，進行分析綜合、推理判斷。這就是《傷寒論》辨證論治，寓有辯證法思想的所在。 由上可見，《傷寒論》中常用的邏輯方法，是全論的重要思維方法。深入研究《傷寒論》的邏輯方法，有助于提高臨床辨證的思維能力，發(fā)揚“辨證論治”特色，促進中醫(yī)學(xué)術(shù)的提高和發(fā)展。 |
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