傷寒二班16號(hào) 湖南中醫(yī)藥大學(xué)-陳申達(dá)

在聽(tīng)課之前，自己對(duì)胡希恕經(jīng)方醫(yī)學(xué)已經(jīng)有了一個(gè)大致的了解，但是總是沒(méi)有非常深入。給我大致的印象是，胡老的六經(jīng)非常樸素，并沒(méi)有那么玄乎，不講臟腑經(jīng)絡(luò)，沒(méi)有五行附會(huì)，這一點(diǎn)也是與其他傷寒學(xué)派非常大的不同點(diǎn)，而且臨床療效確實(shí)出乎意料的好，這樣也更激發(fā)了我對(duì)胡老六經(jīng)的學(xué)習(xí)興趣。

鮑老師作為胡老經(jīng)方的傳人，之前我拜讀過(guò)他的《經(jīng)方時(shí)方六經(jīng)辨證案解》，令我非常敬佩的，也是在課堂當(dāng)中鮑老師反復(fù)強(qiáng)調(diào)的，就是要有自己的一個(gè)體系！鮑老師將我們方劑學(xué)當(dāng)中常用的經(jīng)方和時(shí)方都納入自己的六經(jīng)辨證體系，這在胡老六經(jīng)的基礎(chǔ)上算是一種創(chuàng)新，打通了經(jīng)方時(shí)方之間的隔閡，用劉渡舟教授的話講就是“古今接軌”。自己有了這個(gè)體系之后，還能夠去點(diǎn)評(píng)某位老師或者是醫(yī)書上的醫(yī)案，甚至我們可以在體系之下自己組方，就像是高手過(guò)招，隨便拿根稻草就是兵器，只要理在那兒擺著，有是證用是藥。現(xiàn)在有的時(shí)候我跟老師上臨床，總是會(huì)想，這個(gè)病人，要是按照六經(jīng)辨證屬于哪一經(jīng)，最后屬于什么方證，要不要合方，要不要加減，最后落實(shí)再到藥物的劑量上面。當(dāng)體系建立起來(lái)之后，看病就會(huì)有自信，要有一個(gè)主線，預(yù)期，有沒(méi)有效，分幾步走，解決哪些問(wèn)題。體系帶給我們的還有某方治療某病，為什么治好了，為什么沒(méi)治好，沒(méi)治好怎么去改進(jìn)，有時(shí)候發(fā)現(xiàn)治不好是因?yàn)闆](méi)有抓住某一方面，在這個(gè)過(guò)程當(dāng)中不斷地去總結(jié)，不斷地去完善自己的體系，終究會(huì)在自己的看病思路上開(kāi)辟出一大片天地。所以，體系很重要！

在“我的經(jīng)方之路”當(dāng)中我認(rèn)為很重要的是重視同類方證間的鑒別，也就是方證是辨證的尖端，這已經(jīng)提示了我們要重視病機(jī)，因?yàn)椴C(jī)是方和證之間的一個(gè)橋梁，方證對(duì)應(yīng)最終都是落實(shí)到病機(jī)對(duì)應(yīng)。然而臨床上無(wú)論經(jīng)方時(shí)方都有嚴(yán)格的適應(yīng)癥，病機(jī)相同的方有很多，但是適應(yīng)癥卻差別很大。比如同樣辨出水飲病機(jī)，吳茱萸湯證為什么不用苓桂術(shù)甘湯，因?yàn)閰擒镙菧C寒飲很重，苓桂術(shù)甘湯證水飲偏輕，當(dāng)然出現(xiàn)的癥狀就不同，這就要求我們對(duì)于傷寒論當(dāng)中每一個(gè)方證要非常熟悉。同樣是寒熱錯(cuò)雜方，用甘草瀉心湯為什么不用生姜瀉心湯。這都是我們值得思考的問(wèn)題。

重視整體觀念，也就是要仔細(xì)去辨六經(jīng)為病，通過(guò)四診資料，分析患者到底有那幾條經(jīng)的病變，有的時(shí)候患者幾條經(jīng)的癥狀都很明顯，那就很容易去判斷；有時(shí)候患者某一經(jīng)的癥狀并不明顯，所謂獨(dú)處藏奸，這就要求我們?cè)谠\法上下功夫。最典型的例子就是六經(jīng)辨證在中醫(yī)皮科上的應(yīng)用，我們知道皮科辨證是局部辨證與整體辨證相結(jié)合，一個(gè)體表腫塊，我們關(guān)注它紅腫熱痛的同時(shí)，還要關(guān)注患者全身癥狀，有沒(méi)有怕風(fēng)，是否周身關(guān)節(jié)疼痛，口中感覺(jué)，二便情況等等這些方面去辨六經(jīng)。關(guān)于六經(jīng)辨證，我們的眼界可以看得開(kāi)闊一些，太陽(yáng)病不能僅僅盯著麻黃湯、桂枝湯這么幾個(gè)方子及其適應(yīng)癥。只要是在表之陽(yáng)證我們都可以把它界定為太陽(yáng)病。比如說(shuō)像惡寒惡風(fēng)；脈浮；頭身疼痛、腰痛、周身關(guān)節(jié)疼痛或活動(dòng)不利；眼瞼及面目浮腫；身癢、皮膚粗糙或有滲出物（濕疹、麻疹）等等，當(dāng)然這些癥狀的出現(xiàn)僅僅是提示有太陽(yáng)病的可能，有沒(méi)有合并有太陽(yáng)病，但也有可能不是太陽(yáng)病，陽(yáng)明病也可以出現(xiàn)脈浮，少陰病也可以出現(xiàn)惡寒惡風(fēng)，所以要綜合癥狀去分析。辨完六經(jīng)之后，還要明確病理產(chǎn)物，有沒(méi)有夾痰夾飲夾瘀，、水毒食積、氣虛血虛等等，最后確定方證，需不需要合方，加減。

活用經(jīng)方，圓機(jī)活法。葉天士是一個(gè)溫病大家，也是一個(gè)內(nèi)科高手，因?yàn)樗嬲厣钊胫倬爸畬W(xué)，在經(jīng)方的基礎(chǔ)上創(chuàng)制了不少有效方劑：白虎加人參湯用五汁飲效果同樣很好，椒梅湯和連梅湯由烏梅丸化裁而來(lái)。因此，用一句話來(lái)總結(jié)這一點(diǎn)就是“寧失其方，勿失其經(jīng)”。那這是不是就意味著和我們的辨方證沖突了呢？我認(rèn)為沒(méi)有，臨床上療效才是硬道理，只要療效肯定，不管用哪一種方法都行。反而我覺(jué)得“活用經(jīng)方，圓機(jī)活法”是辨方證的一個(gè)升華，達(dá)到這一階段需要下很大的功夫，最基本也是很重要的一點(diǎn)就是要重視《神農(nóng)本草經(jīng)》原文的學(xué)習(xí)。

談到一個(gè)年輕中醫(yī)如何在短時(shí)間內(nèi)獲取病人的信任，最重要的是抓療效。一個(gè)病人來(lái)了，我們首先要解決的是他當(dāng)前最需要迫切解決的問(wèn)題，先取得短期療效，對(duì)于那些頑固病機(jī)以后慢慢調(diào)。那是我在看了鮑老師的一個(gè)醫(yī)案，里面前醫(yī)用了小柴胡湯合桂枝茯苓丸，方證對(duì)應(yīng)沒(méi)有錯(cuò)，但是居然沒(méi)效，鮑老師用的四逆散合平胃散，其中芍藥50g，陳皮30g，3劑胸脅疼痛明顯減輕，腹脹滿大減，最后以小柴胡湯合桂枝茯苓丸，樸姜半甘參調(diào)理善后。我非常驚訝，這確實(shí)是我們?nèi)蘸笤倥R床上需要突破的。這也就是鮑老師說(shuō)的，到底是擒賊先擒王呢還是先拿軟柿子捏，一個(gè)道理。我們臨床上首先要考慮的病癥有發(fā)熱、咳嗽、淋巴結(jié)腫大、濕疹、鼻炎、便秘、頭痛等等，是患者看的到的，這樣的病人一來(lái)，這些癥狀我們一定要在幾付藥之內(nèi)給解決掉，其他體質(zhì)調(diào)理以后慢慢來(lái)，這樣病人是“跑不掉”的。具體處理有時(shí)候確實(shí)可以用一些套方，因?yàn)榇蠖鄶?shù)都是有效，比如小兒發(fā)熱大多數(shù)可以用小柴胡湯合麻杏石甘湯，但是還是少不了我們辨證論治，只能說(shuō)有時(shí)候可以這么用。

太陽(yáng)病辨證體悟：我們很多人對(duì)于太陽(yáng)病存在一種誤區(qū)，認(rèn)為太陽(yáng)病就是發(fā)燒，認(rèn)為發(fā)熱惡寒，頭疼表證就是太陽(yáng)病，其實(shí)有的時(shí)候解表藥不一定有效，沒(méi)有表證有時(shí)候用解表藥反而有效果。這讓我想到了之前讀胡希恕經(jīng)方醫(yī)學(xué)書里面的一句話，那就是“什么是表，不是病邪在表，而是病變反應(yīng)在表。”當(dāng)時(shí)沒(méi)能理解這句話的意思，但是現(xiàn)在差不多可以明了了。因此，我們要重視太陽(yáng)病，不能把太陽(yáng)病局限于外感病這么簡(jiǎn)單。重視太陽(yáng)病就是對(duì)于某些疾病我們不能忽略太陽(yáng)病的存在，尤其是六經(jīng)辨證在中醫(yī)皮科的應(yīng)用，當(dāng)清熱涼血利濕這些方法效果不好的時(shí)候，我們要考慮到病變部位，里不和外不協(xié)，濕熱在里多少可以反映在表，營(yíng)衛(wèi)不和，影響皮膚的功能，出現(xiàn)類表證，表現(xiàn)為滲出，周身瘙癢，這也是合并有太陽(yáng)病，但它可以沒(méi)有發(fā)熱惡寒這些典型癥狀，在方中加入一些麻黃、荊芥、防風(fēng)等表藥，所謂風(fēng)能滲濕，其實(shí)也是有解表之義。很多內(nèi)傷雜病日久都會(huì)累及肌表，導(dǎo)致肌表營(yíng)衛(wèi)不和，這時(shí)候要兼治太陽(yáng)，因?yàn)楸聿缓筒荒芎芎玫檬估锝猓▊砝锿≈蝿t）。所以我們腦袋里要經(jīng)常有一根弦，在沒(méi)有出現(xiàn)太陽(yáng)病典型癥狀時(shí)候，比如說(shuō)腰痛，我們就要想一想有沒(méi)有太陽(yáng)病的存在了，這提示一種可能性。

以上就是這三節(jié)課來(lái)結(jié)合我自身之前對(duì)于六經(jīng)辨證的理解所得出的體會(huì)，加深了我對(duì)六經(jīng)辨證的認(rèn)識(shí)和理解。若有疏漏，也懇請(qǐng)老師和同學(xué)們指正。當(dāng)然我也有課后存疑，那就是當(dāng)我們用自己建立起來(lái)的六經(jīng)體系去點(diǎn)評(píng)別的醫(yī)家的醫(yī)案的時(shí)候，是否會(huì)容易忽略該醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)和辨證體系，那么當(dāng)我們極力去尋找兩者相通之處的時(shí)候，如果說(shuō)發(fā)現(xiàn)該醫(yī)家的辨證體系在這方面療效也確有獨(dú)到之處，那么是不是建議我們用多種辨證體系去看病呢。

文  |  湖南中醫(yī)藥大學(xué)         

傷寒二班   陳申達(dá)

整理 | 傷寒二班班長(zhǎng) 康    貞

編輯 |  新媒體部       劉    倫