感染性疾病的病因治療，最理想的莫過(guò)于目標(biāo)治療，針 對(duì)具體的目標(biāo)（某種明確病原微生物），一槍一個(gè)。而事實(shí)上難以做到，找出目標(biāo)并不難，難的是要在第一時(shí)間找出目標(biāo)，一個(gè)敗血癥，等到血培養(yǎng)結(jié)果明確敵人是 金黃色葡萄球菌再用藥，黃花菜都涼了。因此，在快速檢測(cè)技術(shù)沒(méi)有獲得突破之前，相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)醫(yī)生還是要依賴經(jīng)驗(yàn)用藥。

所謂“經(jīng)驗(yàn)用藥”，我們往往會(huì)誤解為醫(yī)生個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)。實(shí)際上，這一名詞已被賦予深刻的循證含義。我用“知己知彼”四個(gè)字來(lái)說(shuō)明這一含義。

所謂“知彼”，指的是對(duì)我們的“敵人”需要做三個(gè)精確的評(píng)估：什么??？什么病原體？病人的生理狀態(tài)如何？

什么?。坷碚撋?，診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用 抗菌藥物，此外，真菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。臨床有大量的病毒感染并不適用抗菌藥物。對(duì)于具體的 臨床狀態(tài)必須要做以上的區(qū)分判斷。比如發(fā)熱性疾病，感染性發(fā)熱僅占50-60%，其中細(xì)菌感染才占43%左右。又比如慢性咳嗽，其真正的常見(jiàn)原因?yàn)槭强人? 變異型哮喘、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎和胃-食管反流性咳嗽，占去70%-95%，多數(shù)慢性咳嗽與感染無(wú)關(guān)，無(wú)需使用抗菌藥物。再比如急性 腹痛病因約50余種，需用抗生素者僅20余種，慢性腹痛70種，需用抗生素者不到15種。實(shí)際臨床中，很多醫(yī)生在病因還沒(méi)有弄清楚之前，僅僅根據(jù)癥狀就把 藥先給吊上了。發(fā)熱、腹痛、咳嗽，在中國(guó)用抗生素幾乎是標(biāo)準(zhǔn)做法，美其名曰“經(jīng)驗(yàn)用藥”，實(shí)質(zhì)是濫用藥。

什么病原體？我們等不及更可靠的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，但我 們有足以采信的流行病學(xué)資料。比如尿路感染，它可能的病原菌是什么呢？大腸埃希桿菌占院外感染的90%，院內(nèi)感染的50%；變形桿菌、克雷伯桿菌、糞鏈球 菌、葡萄球菌占院內(nèi)感染的50%；新生兒的尿感主要是β鏈球菌；而血源性感染、長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管、糖尿病患者長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素者的尿感主要是金葡菌；導(dǎo)尿和膀 胱鏡檢后的尿感可能是綠膿桿菌；尿路結(jié)石者可能是變形桿菌和克雷伯桿菌。了解了這些，即使沒(méi)有尿培養(yǎng)的結(jié)果，我們也可以大致推測(cè)是什么病原體。 

病人的生理狀態(tài)如何？不同的肝功能、腎功能，妊娠、小兒、老人等生理狀態(tài)，其用藥有特別的講究。

所謂“知己”，指的是醫(yī)生必須掌握的三大武器：熟知藥物、熟知指南、熟知耐藥。

熟知藥物，至少要熟知藥物的抗菌譜、適應(yīng)癥、 PK/PD（藥代學(xué)和藥效學(xué)）、用法、不良反應(yīng)。這些本是醫(yī)生必須掌握的知識(shí)，實(shí)際上，相當(dāng)多的醫(yī)生無(wú)知或麻木到驚人的地步。比如根據(jù)PK/PD，頭孢、 青霉素、紅霉素、克林霉素等屬于時(shí)間依賴型藥物，需要一日多次給藥；而氟喹諾酮類、氨基糖苷類等屬于濃度依賴型，可一日給藥一次。臨床上為圖方便，不管三 七二十一，一律一日一次給藥的現(xiàn)象相當(dāng)常見(jiàn)，有醫(yī)生居然振振有詞的說(shuō)這是中國(guó)特色。這種用法當(dāng)然是錯(cuò)誤的，即使所有的醫(yī)生都這樣用，仍然是錯(cuò)誤的！用藥如 用兵，兵者是兇器，藥物亦然。當(dāng)兵的不知武器性能而上戰(zhàn)場(chǎng)是找死，醫(yī)生不知藥物性能而處方是害人性命。

熟知指南，我的建議的是，任何受過(guò)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高等教育的合格的醫(yī)生，他遇到疑難的問(wèn)題，第一要去找指南，而不是去找上級(jí)醫(yī)生，除非這個(gè)上級(jí)醫(yī)生熟知指南。

熟知當(dāng)?shù)啬退幈O(jiān)測(cè)情況，這一點(diǎn)最遭忽視。細(xì)菌耐藥在 當(dāng)今世界已經(jīng)成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，美國(guó)把它上升到影響國(guó)家安全的高度。而在中國(guó)，非常不幸，不但沒(méi)有引起公眾的關(guān)注，大多數(shù)的醫(yī)生對(duì)此也是麻木的，甚 至不惜“沽其泥而揚(yáng)其波”。從另一角度說(shuō)，細(xì)菌耐藥至于超級(jí)細(xì)菌（Superbug）的出現(xiàn)也是微生物們對(duì)人類的偉大抗?fàn)帲覀兠媾R的是一場(chǎng)正在上演的血 淋淋的《阿凡達(dá)》之戰(zhàn)，這一場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)的結(jié)局不如想象的樂(lè)觀，把人類帶回?zé)o藥可用的瘟疫肆虐的古代也不是沒(méi)可能。盡管嚴(yán)峻，我還是堅(jiān)信科學(xué)的力量，怎么說(shuō)，人 類也不能輸給蟲子！中國(guó)的耐藥監(jiān)測(cè)工作不理想，衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（簡(jiǎn)稱Mohnarin）是最權(quán)威的耐藥監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)，它的最新“全國(guó)革蘭陰性桿菌耐 藥情況報(bào)告”是2006-2007年度的（到2010年），即使這個(gè)數(shù)據(jù)也幾乎沒(méi)有醫(yī)生關(guān)注。三甲醫(yī)院一般有耐藥監(jiān)測(cè)，但是一者病原學(xué)送檢率低，二者標(biāo)本留取方法不當(dāng)率高，監(jiān)測(cè)結(jié)果聊勝于無(wú)。必須強(qiáng)調(diào)，對(duì)細(xì)菌耐藥的深度了解是合理用藥的基本前提之一。

【案例一】對(duì)于嚴(yán)重感染的腎盂腎炎的經(jīng)驗(yàn)用藥，七版《內(nèi)科學(xué)》推薦的抗菌藥物是：氨芐西林、頭孢噻肟鈉、頭孢曲松鈉、左氧氟沙星。你將如何選擇？

臨床上，能夠照著《內(nèi)科學(xué)》的推薦，選其中一種，是很難得的。然而，這并不是最佳的決策。

如前所述，第一步需要精確評(píng)估出什么??？什么病原體？什么生理狀態(tài)？忽略其他情況，如前所述，最可能的病原體是大腸埃希桿菌。

大腸埃希桿菌的耐藥情況如何？這個(gè)是必須弄清楚的問(wèn)題！查閱Mohnarin的報(bào)告，無(wú)論是全國(guó)平均水平還是湖北省的，目前大腸埃希桿菌對(duì)教科書所推薦的幾個(gè)藥的耐藥率幾乎都在50%以上；再查閱本院的耐藥監(jiān)測(cè)情況：氨芐西林高達(dá)94%、頭孢噻肟鈉44.7% 、 頭孢曲松鈉45.7%、左氧氟沙星44.8%；耐藥率低于20%的有亞胺培南（0）、阿米卡星（9.9%）、頭孢他啶（13.5%）、頭孢吡肟 （13.7%）、阿莫西林/克拉維酸（15.3%）、氨曲南（17.5%）、頭孢西?。?7.9%）。至此答案就很明顯，作為本院醫(yī)生，根據(jù)患者實(shí)際情 況，在耐藥率低于20%的抗菌藥中選擇才是合理的。

【案例二】患兒4歲，發(fā)熱，38.5°C；白細(xì)胞減少，3.5G/L；輕度社區(qū)獲得性肺炎（CAP），門診就診，如何經(jīng)驗(yàn)性用藥？

這是兒科門診最常見(jiàn)的情況，在中國(guó)，應(yīng)該超過(guò)一半的兒科醫(yī)生會(huì)處方頭孢（三代）+阿奇霉素+激素（地米），或類似的聯(lián)合用藥。這不叫經(jīng)驗(yàn)用藥，而是濫用藥。

如前所強(qiáng)調(diào)，病原體是什么？這是首先要判斷的。

使用白細(xì)胞計(jì)數(shù)來(lái)區(qū)分細(xì)菌還是病毒感染的敏感性和特異性均較低。流行病學(xué)資料更可靠一點(diǎn)。資料顯示：?jiǎn)渭儾《靖腥菊夹篊AP的14％～35％，病毒病原的重要性隨年齡的增長(zhǎng)而下降；兒童CAP血培養(yǎng)陽(yáng)性率僅5％～15％+難以獲得合格的痰標(biāo)本=較難估算細(xì)菌病原所占比例；兒童CAP混合感染率為8％～40％，年齡越小，混合感染的幾率越高。年齡是小兒CAP病原診斷最好的提示，不同年齡組，其病原譜不同。在4個(gè)月～5歲組，常見(jiàn)是肺炎鏈球菌（SP）、流感嗜血桿菌（HI）、肺炎支原體（MP）、肺炎衣原體（CP）和病毒。

大致知道了病原體之后，一般還需要了解耐藥情況。然而，很多研究表明，無(wú)論是耐藥還是敏感菌株，對(duì)抗菌藥物的治療結(jié)局并無(wú)影響。美國(guó)8所兒童醫(yī)學(xué)中心納入254例SP肺炎，結(jié)果顯示：SP敏感株和耐藥株對(duì)β內(nèi)酰胺類治療結(jié)局無(wú)差異。因此，對(duì)于輕度CAP可在門診治療，可以口服抗生素治療（首選口服阿莫西林），不強(qiáng)調(diào)抗生素聯(lián)合使用，過(guò)多考慮病原菌耐藥被認(rèn)為是不必要的。

【病例三】ICU病人，高熱39℃，白細(xì)胞明顯增高，25G/L,疑似導(dǎo)管敗血癥的危重患者。如何制定經(jīng)驗(yàn)性治療方案？

導(dǎo)管敗血癥的常見(jiàn)病原是金黃色葡萄球菌。根據(jù)美國(guó)感染病學(xué)會(huì)和危重醫(yī)學(xué)會(huì)的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染處理指南》證據(jù)，對(duì)敏感金葡感染首選?內(nèi)酰胺類，而對(duì)于MRSA推薦萬(wàn)古霉素。什么是MRSA？ 自從青霉素問(wèn)世后，金葡菌感染幾乎被徹底解決。但隨著青霉素的廣泛使用，部分金葡菌產(chǎn)生了青霉素酶，能水解β-內(nèi)酰胺環(huán)，對(duì)青霉素耐藥。醫(yī)學(xué)家們?cè)傺芯砍? 一種新的能耐青霉素酶的半合成青霉素，即甲氧西林。有力打擊了產(chǎn)酶的金葡菌株?？墒墙鹌暇姆磽魳O其強(qiáng)悍，很快就出現(xiàn)了耐甲氧西林的金葡菌，即MRSA。 MRSA風(fēng)靡全球，成為院內(nèi)感染的重要病原菌之一。國(guó)內(nèi)上世紀(jì)70年代已經(jīng)發(fā)現(xiàn)MRSA，逐年上升。上海1978年金葡菌中MRSA只占5%，1996年激增至72%；武漢同濟(jì)醫(yī)院1992年分離MRSA就達(dá)79.6%。

顯然，本例的“經(jīng)驗(yàn)治療”首選萬(wàn)古霉素。同時(shí)須積極進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)。

經(jīng)驗(yàn)治療，其實(shí)也是循證，這是其真正的含義。