醫(yī)學(xué)科普 肝癌的自我診斷 全網(wǎng)發(fā)布:2013-11-23 21:17 發(fā)表者:劉光偉 人已訪問
一:肝癌有什么表現(xiàn)?怎樣才能知道自己患了肝癌呢?要回答這個問題,首先要知道什么是肝癌高危人群,也就是說什么人最容易得肝癌。
(一) :我國是原發(fā)性肝癌高發(fā)國之一,年發(fā)病率5-10/10萬人口,每年約有30萬人死于原發(fā)性肝癌,占全部惡性腫瘤的第三位,東南沿海地區(qū)發(fā)病率高于內(nèi)陸,廣西、江蘇和廣東某地為最高,云南、貴州最低,男性高于女性,男女之比約2-8 :1 。 (二):從年齡上劃分。過去一般認(rèn)為肝癌的高發(fā)年齡為40-60歲,但近年的臨床病例證實,患者已逐漸年輕化,筆者就曾接治過 多例十幾歲的小病人。十多年前,和筆者一同住進(jìn)腫瘤醫(yī)院的肝癌患者中,就有不少是30歲左右的年輕人,因此,目前的肝癌高發(fā)年齡普遍認(rèn)為向前邁進(jìn)了十年,即30-60歲。這與近年的環(huán)境惡化以及諸多因素有關(guān),且越是高發(fā)區(qū)年齡越偏低。 (三):從家族病史上劃分。過去一直認(rèn)為癌癥無遺傳,無傳染,但在近年的調(diào)查和研究中,學(xué)者們已一致認(rèn)為癌癥有遺傳,仍然認(rèn)為無傳染。盡管遺傳的機(jī)理仍無法解釋清楚,但臨床證實,就只能先承認(rèn),再慢慢研究解釋。筆者曾遇到兩例這樣的病人:一位柳州的患者來信求救,信中說自己的母親和兄長均在50歲左右病故于肝癌,現(xiàn)在自己又被診斷為晚期肝癌;另一位外省的特大巨塊型(直徑 大于或等于17cm稱特大型)肝癌患者上千公里獨自到欽州來求醫(yī),并告知他的兩個胞兄都在50歲左右病故于肝癌。從資料上也看到不少類似的“家族”病例。按筆者淺見,并非直接遺傳肝癌,而是遺傳某個器官(如肝臟)上的某種功能上的缺陷,至使該器官容易患病,一旦在以后的某一年齡段內(nèi),受到某種類似的刺激,就極易惡化成癌。從醫(yī)學(xué)角度上說,就是“由于機(jī)體某種遺傳上的缺陷,使后代具有易于發(fā)生某種疾病的傾向即遺傳易感性”。因此,家屬中有人患肝癌,患者的直系親屬都可認(rèn)為屬肝癌的高危人群。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,5%-10%的人體腫瘤的發(fā)生與遺傳因素有關(guān),但在大多數(shù)腫瘤的發(fā)生中是指對致癌因子的易感性和傾向性而言,與直接遺傳有關(guān)的只有少數(shù)不常見的腫瘤。 (四):有肝部疾病的患者。大量的臨床資料顯示,肝炎、肝硬化患者發(fā)生肝癌的機(jī)率是健康人群的數(shù)十倍,同時認(rèn)為,所謂的奧抗陽性(HBsAg陽性俗稱健康帶毒者)屬慢性肝炎范疇,所以也是肝癌高危人群。臨床中常見這類病人。 (五):30-60歲超負(fù)荷工作一年以上的人群。有這樣一種說法,每個健康人體內(nèi)都存在大量的癌細(xì)胞胚胎,這些末成熟的“癌細(xì)胞”在人的一生中不斷地發(fā)生,又不斷地被人體免疫細(xì)胞殺滅于萌芽之中,而一旦出現(xiàn)一段時間的免疫力下降,加上某些尚末明確的物質(zhì)的刺激,癌胚胎就能逃避追殺而發(fā)展生成癌細(xì)胞。在臨床中發(fā)現(xiàn)不少肝癌患者都曾有過一年以上的連續(xù)超負(fù)荷工作史。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,正常人體內(nèi)都含有原癌基因和抑癌基因,細(xì)胞內(nèi)的原癌基因必須被激活才具有轉(zhuǎn)化和致癌效應(yīng),而抑癌基因完全失活才有致癌作用。正常細(xì)胞內(nèi)原癌基因與抑癌基因相互平衡,相互制約,調(diào)節(jié)著細(xì)胞的分裂、增生、分化和凋亡,當(dāng)原癌基因被激活和抑癌基因失活時,便導(dǎo)致細(xì)胞的增生和分化調(diào)控失常,使細(xì)胞發(fā)生失控性增生和分化障礙,導(dǎo)致細(xì)胞逐漸出現(xiàn)不可逆性惡性表型,形成惡性腫瘤。 (六)肝部外傷的病人。臨床上筆者已遇多例因高空摔下或車禍傷及右側(cè)胸脅,即傷及肝部,短則幾十天,長則幾個月就被查出患了肝癌的病例,部分肝癌病人也因意外外傷及肝部而導(dǎo)致病情迅速惡化。這也許是因肝臟損傷后肝臟更易引起“突變”的原因。 以上六種類型的人群,筆者通通劃分為肝癌的高危人群,應(yīng)根據(jù)不同情況加以藥物預(yù)防,定期檢查。 二 :如何檢查確診肝癌 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的先進(jìn)設(shè)備和技術(shù)為我們提供了診斷肝癌的依據(jù),讓我們能快速準(zhǔn)確地知道自己是否患了肝癌,以便及時作出處置。 在介紹檢查方法之前,先對肝癌的類型作點補(bǔ)充。 肝癌分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種,原,源也,即癌癥發(fā)生的原地,癌癥由肝部最先發(fā)生的,叫原發(fā)性肝癌;由身體的其它部位向肝臟轉(zhuǎn)移而成的,叫繼發(fā)性肝癌。 肝癌在病理上的分型:傳統(tǒng)分為巨塊型、結(jié)節(jié)型和彌漫型。目前常分為浸潤型:向非癌部份呈偽足樣生長或與偽小葉置換性生長,易形成門靜脈瘤栓;膨脹型:有包膜,向非癌部位呈壓擠樣膨脹性生長,腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)有隔壁,各部組織型一致;混合型:由膨脹型向浸潤型變化或兩者并存。組織學(xué)分為肝細(xì)胞型:多見,約占80%~90% ;膽管細(xì)胞型:較少見,發(fā)展緩慢,病程較長,預(yù)后較好;混合型:較少見。轉(zhuǎn)移途徑:以肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早、最常見,侵犯門靜脈形成瘤栓,瘤栓脫落在肝內(nèi)引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶,肝外多通過血道、淋巴道和種植轉(zhuǎn)移,以肺轉(zhuǎn)移率最高,其次為骨、腦、腎、鎖骨上淋巴結(jié)等轉(zhuǎn)移。 (一):化驗檢查 1:肝功能檢查:肝癌患者應(yīng)作肝功能檢查,多數(shù)正常,伴有肝硬化時可出現(xiàn)肝功能損傷,部份患者血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶高,肝癌造成肝功能損害僅見于晚期病人。 2:腫瘤標(biāo)志物檢查 (1) 甲胎蛋白(AFP):是診斷原發(fā)性肝癌的特異性腫瘤標(biāo)志物,具有確立診斷、早期診斷、鑒別診斷的作用。目前常用酶標(biāo)法、酶標(biāo)電泳法、放射免疫法檢測。一般認(rèn)為:定性法陽性或定量>400毫微克/毫升、>200毫微克/毫升,持續(xù)8周,而谷丙轉(zhuǎn)氨酶(SGPT)正常,并排除妊娠和生殖腺胚胎瘤,原發(fā)性肝癌的診斷確立。特別應(yīng)用在早期亞臨床肝癌的診斷并及時手術(shù)可大大提高患者的存活率。對肝癌手術(shù)、化療、中西醫(yī)結(jié)合治療、放療等療效及預(yù)后判斷、動態(tài)測定血清甲胎蛋白有其重要的臨床價值。 上面已指出,是“一般認(rèn)為”,臨床中常常遇到這樣的肝硬化患者,他們已經(jīng)連續(xù)數(shù)年AFP陽性,卻沒有出現(xiàn)“肝癌”的癥狀,所以,并不能說AFP陽性就一定是肝癌。不過,這樣的高危人群應(yīng)特別注意,說不定隨時都有惡化的可能。同時也發(fā)現(xiàn),不少晚期肝癌患者AFP仍為陰性,所以,也不能說AFP陰性就不是肝癌。目前,AFP僅作為診斷的參考。 (2)血清鐵蛋白(SF):是原發(fā)性肝癌的第二血清學(xué)標(biāo)志物,由于肝癌在生長過程中肝組織變性壞死,貯存于肝臟中的鐵蛋白大量流入血循環(huán)中,它取決于肝臟損害的形式,損害的程度及Fe離子在肝臟的數(shù)量;肝細(xì)胞受損,使網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)內(nèi)鐵負(fù)荷過多,腫瘤細(xì)胞能利用Fe離子合成大量的鐵蛋白;肝癌患者多有肝硬化存在,肝臟病變,損傷的肝細(xì)胞對鐵蛋白的廓清率降低;肝癌本身分泌鐵蛋白和異鐵蛋白,因此血清鐵蛋白的濃度與肝細(xì)胞損傷的程度,肝硬化存在與否,肝臟鐵的貯量及肝瘤大小有關(guān)。文獻(xiàn)報導(dǎo)血清鐵蛋白診斷原發(fā)性肝癌陽性率50.8%~88% ,若甲胎蛋白與血清鐵蛋白聯(lián)合測定,任何一項陽性作為診斷指標(biāo)陽性率達(dá)92.1% ,尤其在甲胎蛋白低濃度及陰性時血清鐵蛋白測定頗有意義,故血清鐵蛋白與甲胎蛋白綜合應(yīng)用將進(jìn)一步提高原發(fā)性肝癌的早期診斷率。 3:血清測定 (1)堿性磷酸酶(AKP):肝癌患者血清堿性磷酸酶多增高,陽性率65% ,超過金·阿氏單位時無黃疸出現(xiàn),或有梗阻性黃疸而堿性磷酸酶不成比例地增高,提示肝癌的可能。 (2)r一谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(r –GT):肝癌病人陽性率為84.2%~91.2% ,此酶的增高可能主要來自腫瘤本身。 (3)同工酶:同工酶的測定有乳酸脫氨酶(LDH)同工酶測定,原發(fā)性肝癌時LDH5活力增高。目前臨床還有堿性磷酸酶同工酶。r-GT醛酸酶5—核苷酸磷酸二脂酶同工酶V(5ˊ—NPD)的測定。(二):超聲波檢查:超聲波檢查是診斷原發(fā)性肝癌的主要手段,B超采用超聲斷層顯像,聲像圖上表現(xiàn)為周圍有明顯反射光點、光團(tuán)、光帶的癌瘤實性暗區(qū)。超聲波診斷操作簡便、無創(chuàng)傷、分辨能力較高,對原發(fā)性肝癌的診斷和定位有一定價值。且由于它價格低廉,診斷快速,使它成為目前檢查肝癌的首選方法,缺點是小于一厘米的病灶難以分辨,診斷準(zhǔn)確率可達(dá)90%以上。肝癌聲像圖的直接表現(xiàn)特點有:肝實質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)異?;芈晠^(qū),根據(jù)異?;芈暸c正常肝實質(zhì)回聲強(qiáng)度的對比,可將其分為:(1)強(qiáng)回聲型,占大多數(shù),表現(xiàn)為境界清晰、邊緣不規(guī)整的單個或分葉狀強(qiáng)回聲結(jié)節(jié),多有周邊低回聲暈環(huán);(2)低回聲型,病變呈界限清晰、邊緣較整齊的低回聲結(jié)節(jié),有時周邊可見環(huán)狀較強(qiáng)包膜回聲;(3)等回聲型,病變區(qū)與周圍肝組織回聲相似,仔細(xì)掃查方可辨其邊界;(4)混合型,病變區(qū)呈現(xiàn)回聲內(nèi)間以不規(guī)則低回聲或無回聲區(qū),多在病變發(fā)生壞死或液化時出現(xiàn)。 肝癌的繼發(fā)性改變有:腫瘤所在肝葉呈非對稱性腫大,形態(tài)失常,正常銳利的下緣角變純(角征陽性);接近肝包膜的腫瘤可向表面突出,形成“駝峰”征;腫瘤壓迫肝內(nèi)血管時,可見血管扭曲、迂回、狹窄或推移;腫瘤可壓迫肝外膽管,致肝內(nèi)膽管擴(kuò)張;晚期病例可在門靜脈或肝靜脈內(nèi)發(fā)現(xiàn)癌栓光團(tuán)或胸、腹水的無回聲影。 但是,不得不清楚地看到,B超看到的,只是一個影子,而且,由于各人的觀察習(xí)慣不同,設(shè)備的質(zhì)量情況不同,就是一個病人同一天在不同醫(yī)院檢查,也會得出尺寸不同的結(jié)果。所以,筆者常告誡患者,一兩個月內(nèi)要用B超檢驗療效,只有在前一次檢查的同一臺B超,同一個醫(yī)生,才有更好的可比性。 (三)CT檢查:CT檢查分辯率高,能發(fā)現(xiàn)較小的腫瘤,對肝癌的診斷有實用價值。缺點是價格昂貴。 CT是利用X線對人體進(jìn)行掃描,取得信息,經(jīng)電子計算機(jī)處理而獲得的重建圖像。 在這里加插兩個例子,年初治療一例外省的肝癌病例,當(dāng)時從B超單看,腫瘤直徑僅50mm ,但是病人生存質(zhì)量極差,藥物用特快專遞郵到的當(dāng)天,患者已經(jīng)不行。該病案我一直不得其解,當(dāng)時只能解釋為患者長期患病,身體過渡虛弱所至,直到后來的一個病例,才解開這個迷。下半年一位患者,開始B超單上說,肝部結(jié)節(jié)型三個病灶,最大50mm,最小20mm,病人正氣尚存,但第二天CT單示,患者整個肝區(qū)布滿小顆粒病灶,屬整個肝區(qū)擴(kuò)散,肝臟中部有多個病灶重疊區(qū)(也就是B超看見的三個影子),患者也快速進(jìn)入病危。至此,第一個病例急劇惡化的原因才得以破解。即實際上腫瘤已肝內(nèi)廣泛擴(kuò)散,只是B超看不到那些小腫瘤罷了。 (四)核磁共振檢查:核磁共振是檢查肝癌新的有價值的診斷方法,定性與CT相妨——約95% ,同樣是價格昂貴。肝癌結(jié)節(jié)一般呈T1加權(quán)像上的低信號,T2加權(quán)像上的高信號。其特征性影像為病灶內(nèi)出現(xiàn)粗大引流或供血血管的流空信號,該信號提示有動靜脈短路形成。此外,MRI對肝門和腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯示十分敏感。 目前一般先行B超檢查,發(fā)現(xiàn)問題再用CT或核磁共振復(fù)查鑒定。 (五)肝穿活組織檢查:可在B超或同位素定位下穿刺活檢,陽性率76.1%~92.3% ,另外可抽腹水查找癌細(xì)胞,轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)活檢,剖腹探查取活組織檢查。這里補(bǔ)充一點,本書中的患者陳某,當(dāng)年手術(shù)探查時切片活檢也找不到癌細(xì)胞,但臨床證實他當(dāng)時已屬晚期肝癌。
1 :其實早中期病人是沒有任何癥狀的,約30%的晚期肝癌病人也暫時不會出現(xiàn)臨床癥狀,這就是為什么常有家屬問,病人的癥狀和正常人一樣,是不是還沒到晚期?甚或誤診?出現(xiàn)癥狀一般已屬晚期。 2:肝區(qū)疼痛。右上腹疼痛多呈間歇性或持續(xù)性脹痛、鈍痛、刺痛,有時向右肩、右背、右腰放射,鈍痛為癌腫迅速生長肝包膜繃緊所引起,腰肩背等疼痛是腫瘤壓逼神經(jīng)反射所至。一般情況下,肝區(qū)疼痛說明病情較重,中草藥止痛效果欠佳,肩背疼痛病性稍早,中草藥止痛效果較好。 3 :食欲減退,消化不良,腹脹,腹瀉,惡心,嘔吐。 4 :上腹腫塊。常為無痛性進(jìn)行性腫大。 5 :乏力,消瘦,全身衰竭,少數(shù)呈惡病質(zhì)。 6 :發(fā)熱。一般呈持續(xù)低熱或弛張型高熱,37.5~38℃,偶爾達(dá)39℃以上,乃癌性發(fā)熱或并發(fā)感染所引起。 7 :鼻衄、牙齦出血、全身瘀斑等出血征象。 8 :轉(zhuǎn)移灶癥狀,常轉(zhuǎn)移至肺、骨、腎上腺、胃、腹膜、腦、區(qū)域淋巴結(jié),出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。 9 :全身癥狀。部份患者出現(xiàn)低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、高血脂癥、高血鈣癥、類癌綜合征、性早熟和促性腺激素分泌綜合征、卟啉癥、異常纖維蛋白血原癥、黑棘皮癥等??赡芘c肝癌組化細(xì)胞的異常蛋白合成,異位內(nèi)分泌有關(guān)。 (2) :體征 1 :肝腫大。占94% ,1~3個月內(nèi)肝臟進(jìn)行性增大,質(zhì)地堅硬,表面邊緣不規(guī)則,有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊腫物,部份伴有明顯壓痛。 2 :脾腫大。多見于合并肝硬化及門脈高壓患者。 3 :腹水。晚期體征,約半數(shù)為血性腹水,可因合并肝硬化、門脈高壓、肝靜脈、門靜脈癌栓所引起。 4 :黃疸。晚期體征,占三分之一病人有梗阻性黃疸,并進(jìn)行性加重。 5 :肝區(qū)血管雜音,肝區(qū)摩擦音,肝硬化的體征。 6 :轉(zhuǎn)移灶體征,轉(zhuǎn)移部位不同,有其相應(yīng)體征。 (3) :并發(fā)癥 1 :肝癌結(jié)節(jié)破裂出血,發(fā)生率約9%-14%,破裂限于包膜下,引起急驟腹疼,肝迅速增大,破入腹腔引起急腹癥,嚴(yán)重者有出血性休克,直致死亡。 2 :消化道出血,占死亡原因的15.1% 。合并肝硬化或癌栓引起肝門靜脈高壓,引起食道靜脈、胃底靜脈曲張破裂出血,從而可因出血性休克或肝昏迷死亡。 3 :肝昏迷,為終末期的并發(fā)癥,占死亡原因的34.9% ,消化道出血,放腹水,感染、利尿劑及損害肝臟藥物的應(yīng)用,電解質(zhì)紊亂均可誘發(fā)肝昏迷。 4 :繼發(fā)感染及血性胸腹水。 以下是下載于《中國腫瘤網(wǎng)》的網(wǎng)頁,供參考: 原發(fā)性肝癌診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)(草案) 于1999年11月29日召開的第四屆全國肝癌學(xué)術(shù)會議上,與會專家討論了肝癌診斷及分期問題。通過了下列肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)。 1.病理學(xué)診斷:肝內(nèi)或肝外病理學(xué)檢查證實為原發(fā)性肝癌。 2.臨床診斷:( l)AFP>4O0μg/L,能排除活動性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌,并能觸及堅硬及有腫塊的肝臟或影像學(xué)檢查具有肝癌特征的占位性病變者。(2)AFP≤4OOμg/L,兩種影像學(xué)檢查證實有肝癌特征性占位性病變或有2種肝癌標(biāo)志物(甲胎蛋白異質(zhì)體、異常凝血酶原、γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶同功酶Ⅱ及α-L-巖藻糖苷酶等)陽性及一種影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有肝癌特征性占位性病變者。(3)有肝癌的臨床表現(xiàn)并有肯定的肝外轉(zhuǎn)移灶(包括肉眼可見的血性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞)并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者。 關(guān)于肝癌分期的標(biāo)準(zhǔn)1977年我國曾擬定過1個 I、Ⅱ、Ⅲ的3個分期標(biāo)準(zhǔn),簡便易記,但Ⅱ期的跨度過大。因此上海醫(yī)科大學(xué)肝癌研究所在1998年大連會議所提出的分期的基礎(chǔ)上參照一專家的意見提出了如下分期建議稿,并認(rèn)為大致可與1977年標(biāo)準(zhǔn)及國際 TNM分期相對應(yīng): Ⅰ期:1或2個、〈5cm、在1葉,無門靜脈癌栓(下腔靜脈、膽管癌栓),無肝門、腹腔淋巴結(jié)腫大,無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,肝功能Child 分級A級,對應(yīng)分期:1977年Ⅰ,TNM Ⅰ、Ⅱ; Ⅱa期:1或2個、5-10cm、在1葉或<5cm、在2葉,無門靜脈癌栓(下腔靜脈、膽管癌栓),無肝門、腹腔淋巴結(jié)腫大,無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,肝功能Child 分級A或B級; Ⅱb期:1或2個、>10cm,或3個、<10cm、在1葉,或1或2個、5-10cm、在2葉,無或分支有門靜脈癌栓(下腔靜脈、膽管癌栓),無肝門、腹腔淋巴結(jié)腫大,無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,肝功能Child 分級A或B級,對應(yīng)分期:1977年Ⅱ,TNM ⅢA; Ⅲ期:癌結(jié)節(jié)〉3個,或>10cm,或在2葉,1或2個、>10cm、在2葉,門靜脈主干有癌栓,肝門、腹腔淋巴結(jié)腫大,有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,肝功能Child 分級C級,對應(yīng)分期:1977年Ⅲ,TNM ⅢB、ⅣA、ⅣB 發(fā)表于:2010-02-03 |
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