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據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，自90年代以來(lái)原發(fā)性肝癌(肝癌)已上升為惡性腫瘤的第二位，在城市僅次于肺癌，在農(nóng)村僅次于胃癌，全球每年約有31萬(wàn)患者、中國(guó)每年有13萬(wàn)患者死于肝癌，占全球肝癌死亡總數(shù)的42%。近年來(lái)肝癌診治有了較大進(jìn)展，現(xiàn)簡(jiǎn)述如下。 1、早期診斷 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 甲胎蛋白(AFP)仍是肝癌定性診斷的最佳標(biāo)記物，但陽(yáng)性率約70%。多種肝癌標(biāo)記物的聯(lián)合應(yīng)用可能有助于提高診斷水平，主要進(jìn)展有AFP異質(zhì)體、巖藻糖苷酶、異常凝血酶原、丙酮酸激酶等 。癌基因和抗癌基因，如ras基因、p53蛋白等在肝癌中的表達(dá)，也在研究中。 B超仍被認(rèn)為是普查和隨訪定位診斷的首選方法。肝動(dòng)脈注CO2 B超，原發(fā)性肝癌88%出現(xiàn)高回聲改變，而轉(zhuǎn)移性肝癌70%呈低回聲改變。 ? CT與肝動(dòng)脈造影相結(jié)合(CTA)，由于肝癌血供主要來(lái)自肝動(dòng)脈，表現(xiàn)為高密度影。 ? CTAP(CT during arterial portography)，將導(dǎo)管插至腸系膜上動(dòng)脈或脾動(dòng)脈后注造影劑行CT掃描，正常肝組織明顯增強(qiáng)(因正常肝血供75%～85%來(lái)自門(mén)靜脈)，而腫瘤區(qū)不增強(qiáng)或輕微增強(qiáng)而表現(xiàn)為低密度，有助于檢測(cè)肝內(nèi)微小腫瘤(<1.5 cm)。 ? 碘油CT，經(jīng)肝動(dòng)脈注碘油(lipoidol)后3～4周作CT，既有助于診斷，又有治療目的。有助于發(fā)現(xiàn)主瘤周邊子灶或肝內(nèi)微小病灶。 ? 螺旋CT，掃描時(shí)間一般為1秒，掃描周期2秒?？稍谝淮纹翚馄趦?nèi)完成全部掃描，避免呼吸運(yùn)動(dòng)所致偽影。 ? MRI優(yōu)點(diǎn)是除顯示如CT那樣的橫斷面外，還能顯示矢狀位、冠狀位以及任意切面。 2、肝癌外科進(jìn)展 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 近年進(jìn)展包括早切、二期切、復(fù)發(fā)癌再切、切除以外的外科治療和肝移植等。 在高危人群和體檢中開(kāi)展AFP和B超檢測(cè)，使早期肝癌切除數(shù)顯著增加。據(jù)上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院肝癌研究所40年(1958年1月～1997年12月)3 227例資料，手術(shù)切除(2 276例)后5、10年生存率分別為44.3%、33.2%，其中小肝癌(≤5cm,861例)則分別為65.5%、47.6%。生存5年以上328例，其中小肝癌占57.0%(187例)。 ? 因此，小肝癌早期切除對(duì)提高療效仍起重要作用。 ? 不能切除肝癌縮小后二期切除(88例)，5年生存率為64.5%。肝癌復(fù)發(fā)再切除(202例)后5年生存率為35.4%。孤立性肺轉(zhuǎn)移癌手術(shù)切除(8例)后平均生存10年5個(gè)月(8個(gè)月～19年6個(gè)月)，如從第一次肝癌切除后算起則平均生存13年2個(gè)月(1年4個(gè)月～23年2個(gè)月)。其中有4例肺轉(zhuǎn)移癌切除者目前仍存活分別為23年2個(gè)月、22年10個(gè)月、22年9個(gè)月、13年11個(gè)月。 ? 因此，對(duì)不能切除大肝癌縮小后二期切除以及對(duì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移癌再切除，對(duì)進(jìn)一步提高肝癌療效起重要作用。 ? 液氮(-196°C)局部冷凍治療不能切除肝癌已被證明是安全、有一定療效。肝癌冷凍治療后(235例)5年生存率為39.8%，其中小肝癌(80例)則為55.4%，無(wú)手術(shù)死亡。 ? 肝動(dòng)脈插管+結(jié)扎為主綜合治療(124例)似優(yōu)于姑息性手術(shù)切除(176例)，5年生存率為18.1%對(duì)12.5%。 [醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理發(fā)布] 迄今，全球接受肝移植患者已達(dá)60 000例，最長(zhǎng)生存達(dá)29年。我國(guó)自1971年至今肝移植總數(shù)已超過(guò)100例，最長(zhǎng)生存時(shí)間為4年。過(guò)去認(rèn)為肝臟惡性腫瘤包括原發(fā)性、轉(zhuǎn)移性肝癌是肝移植的較好指征。 ? 近年隨著病例數(shù)增加和術(shù)后隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，發(fā)現(xiàn)此類患者療效并不理想，中、遠(yuǎn)期生存率低。其根本原因是術(shù)后復(fù)發(fā)率極高(60%在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā))。一旦腫瘤復(fù)發(fā)，多數(shù)在短期內(nèi)死亡。 ? 近年報(bào)道，對(duì)小肝癌而言，肝移植的療效優(yōu)于切除。Bismuth對(duì)120例肝細(xì)胞癌作肝移植和肝切除比較研究，≤3cm單結(jié)節(jié)小肝癌肝移植3年生存率較佳(83%對(duì)41%)，無(wú)瘤生存率差異更為顯著(83%對(duì)18%)。因此，在有條件的情況下，肝移植是小肝癌可取的治療方法，因肝移植不僅切除了肝癌，而且切除了肝癌多中心發(fā)生的土壤——肝硬化。對(duì)發(fā)展中國(guó)家肝癌高發(fā)區(qū)，因供肝來(lái)源、合并HBV、HCV感染和經(jīng)費(fèi)等問(wèn)題，目前仍難推廣。 3、B超介入治療 隨著物理學(xué)和B超技術(shù)的發(fā)展，近年國(guó)內(nèi)外學(xué)者探索了對(duì)不能切除肝癌的各種局部物理治療，取得一定療效。B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)插入導(dǎo)光纖維，用低功率激光治療肝癌是一大進(jìn)展。受熱區(qū)中央溫度可達(dá)60°C，使細(xì)胞凝固性壞死。B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)微波固化、瘤內(nèi)射頻治療，靶區(qū)溫度分別達(dá)50°C～56°C，90°C。高功率聚焦超聲是一種既能聚焦定位又能瞬間產(chǎn)生高熱的新技術(shù)，國(guó)內(nèi)外治療肝腫瘤尚處實(shí)驗(yàn)探索階段。本期發(fā)表的程樹(shù)群等用國(guó)內(nèi)首臺(tái)高功率聚焦超聲治療機(jī)觀察對(duì)活體肝的損傷，其靶區(qū)溫度>80°C，足以使肝組織壞死，如配合碘化油有潛在的增效、定位和導(dǎo)向作用，聯(lián)合肝素可的松治療肝癌也有增敏作用，為臨床應(yīng)用提供了參考依據(jù)。 ? 電化學(xué)療法又稱直流電療法，方法是B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)插入鉑電極。其機(jī)制是通過(guò)直流電的電離作用，改變腫瘤組織生存內(nèi)環(huán)境，使腫瘤細(xì)胞內(nèi)代謝紊亂。 ? 瘤內(nèi)注無(wú)水酒精已廣泛應(yīng)用，此法安全簡(jiǎn)便、費(fèi)用低。主要用于瘤體<3cm，腫瘤數(shù)≤3個(gè)。 4、肝癌轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的研究 肝癌手術(shù)切除后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是影響療效的主要原因之一。近年國(guó)內(nèi)外對(duì)此作了較多研究。 (一) 臨床研究：我所過(guò)去資料肝癌切除后5年復(fù)發(fā)率為61.5%，小肝癌為43.5%。近年我們統(tǒng)計(jì)308例術(shù)前AFP陽(yáng)性，肝癌切除術(shù)后AFP均降至正常病例(故均屬于根治性切除較為可靠)，5年復(fù)發(fā)率為54.1%。比較術(shù)后5年內(nèi)復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)組臨床資料表明：普查發(fā)現(xiàn)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GGT)值較低、TNM分期早期、瘤體≤5cm、門(mén)靜脈無(wú)癌栓、術(shù)后輔以免疫治療等6項(xiàng)指標(biāo)是復(fù)發(fā)率低的主要因素(P<0.05～P<0.01)。亞臨床復(fù)發(fā)的發(fā)現(xiàn)途徑及治療原則與亞臨床肝癌基本相似。術(shù)后定時(shí)、長(zhǎng)期隨訪極為重要，再手術(shù)是主要治療方法。 復(fù)發(fā)的預(yù)防，可從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)階段進(jìn)行。而要得出結(jié)論，常需臨床隨機(jī)分組試驗(yàn)。術(shù)前TAE或TACE：一般認(rèn)為，對(duì)可切除的肝癌術(shù)前多不主張應(yīng)用；但對(duì)不能切除肝癌，則TACE是使腫瘤縮小的有效方法。術(shù)中：除掌握腫瘤外科一般原則外(如少擠壓腫瘤以減少癌細(xì)胞經(jīng)血循播散)，術(shù)中B超檢測(cè)可明顯減少殘留癌、減少術(shù)后復(fù)發(fā)。先冷凍后切除或先微波熱凝固化再切，以望減少術(shù)中播散和殺滅切緣殘癌，從而降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。也有腫瘤切除后術(shù)中置肝動(dòng)脈插管備術(shù)后預(yù)防性區(qū)域化療。術(shù)后：探索術(shù)后TACE和生物治療等減少術(shù)后復(fù)發(fā)率。 (二) 實(shí)驗(yàn)研究：肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是一個(gè)十分復(fù)雜的問(wèn)題，因此實(shí)驗(yàn)研究更為困難。近年進(jìn)展主要有以下幾方面。 1. 建立高轉(zhuǎn)移動(dòng)物模型和細(xì)胞株：上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院肝癌研究所在國(guó)內(nèi)外首先建立了裸鼠人肝癌轉(zhuǎn)移模型。同時(shí)也首先建立了人肝癌高轉(zhuǎn)移潛能細(xì)胞株，為研究肝癌轉(zhuǎn)移提供了寶貴模型。 2. 相關(guān)基因研究：我所初步發(fā)現(xiàn)，不少癌基因、生長(zhǎng)因子與肝癌細(xì)胞侵襲性呈正相關(guān)，如p16(CDKN2)突變、p53、p21、H-ras、c-erbB-2、mdm2、TGFα、EGFR、血管內(nèi)皮細(xì)胞生成因子(VEGF)等。文獻(xiàn)及我所資料還表明，抑制轉(zhuǎn)移基因nm23-H1基因和Kai-1基因?qū)σ种聘蝺?nèi)轉(zhuǎn)移有一定作用。E-鈣粘素(E-Cadherin)與肝癌侵襲轉(zhuǎn)移呈負(fù)相關(guān)，而VEGF及其受體(KDR) mRNA在侵襲生長(zhǎng)和伴有癌栓腫瘤組織中表達(dá)顯著高于非侵潤(rùn)腫瘤。 3. 細(xì)胞外基質(zhì)：腫瘤細(xì)胞在侵襲轉(zhuǎn)移過(guò)程中必須破壞細(xì)胞外基質(zhì)，在參與破壞細(xì)胞外基質(zhì)的酶中，基質(zhì)金屬蛋白酶類(MMPs)是主要的直接作用者，而其中的Ⅳ型膠原酶(包括MMP-2和MMP-9)與腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移的關(guān)系最為密切，但與肝癌侵襲關(guān)系目前國(guó)內(nèi)外研究甚少。本期發(fā)表的卜文等研究表明Ⅳ型膠原酶與肝癌侵襲轉(zhuǎn)移有關(guān)。孫婧NB26E等發(fā)現(xiàn)細(xì)胞間粘附分子-1(ICAM-1)的含量在肝癌組織中明顯高于癌旁組織及正常肝組織，有轉(zhuǎn)移組肝癌組織中ICAM-1的表達(dá)明顯高于無(wú)轉(zhuǎn)移組。整合素α5β1和纖維聯(lián)接蛋白(FN)與肝癌分化有關(guān)，并影響肝癌的侵襲性與轉(zhuǎn)移。上述結(jié)果為研究肝癌轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)及預(yù)后指標(biāo)提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)。 4. 實(shí)驗(yàn)性干預(yù)治療：癌細(xì)胞要完成轉(zhuǎn)移，要經(jīng)過(guò)多個(gè)關(guān)口，首先要失去粘附才能侵襲鄰近組織，然后要通過(guò)細(xì)胞外基質(zhì)，進(jìn)入血流后又要能耐受機(jī)體免疫細(xì)胞的殺傷才能達(dá)靶器官。針對(duì)不同的環(huán)節(jié)進(jìn)行阻斷，都有可能預(yù)防播散。 5、展望 展望未來(lái)，肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的研究將建立在生物學(xué)的基礎(chǔ)上，肝癌根治性切除后生物治療可能占重要地位，尤其是在提高機(jī)體免疫功能方面；從分子角度研究的反義治療、基因治療可能是重要方面；對(duì)肝癌而言，控制腫瘤血管包括抑制腫瘤血管生成和阻斷已生成的腫瘤血管是個(gè)重要方向；單一措施難達(dá)防治目的，綜合序貫治療可能是一方向。相信通過(guò)幾代人的努力，肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的難題必將攻克。 -------------------------------------------------------------------------------- 原發(fā)性肝癌要按個(gè)體化采用以手術(shù)為主的綜合治療 陳孝平 裘法祖 吳在德 :430030 武漢,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院肝膽胰外科研究所 早在1958 年,我國(guó)就有關(guān)於肝切除治療原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌(HCC) 的報(bào)道。經(jīng)過(guò)近半個(gè)世紀(jì)幾代人的共同努力,HCC 的外科治療已經(jīng)取得了較大的進(jìn)步,肝臟外科技術(shù)已經(jīng)非常成熟。就肝臟本身而言,沒(méi)有不能施行切除的部位;就腫瘤大小而言,臨床上切除最重的肝癌達(dá)7 kg ,并獲得成功;就肝切除總手術(shù)時(shí)間而言,最短時(shí)間的右半肝切除術(shù),僅用了45 min ,最短時(shí)間的Ⅱ、Ⅲ段(左外葉) 聯(lián)合切除術(shù),僅25 min ;就術(shù)中出血和輸血量而言,大多數(shù)病例術(shù)中出血量已控制在500 ml 以下,半數(shù)以上的病例術(shù)中不需要輸血;就手術(shù)死亡率而言,在全國(guó)幾個(gè)大的肝臟外科中心,肝切除的手術(shù)死亡率均降到了1 % 以下。術(shù)后5 年生存率也提高到30 %～40 %?？梢哉f(shuō),其他任何方法的治療效果均不能與肝切除相比。然而,與其他消化道惡性腫瘤相比,HCC 的外科治療效果尚不能令人滿意?；颊咝g(shù)后不能長(zhǎng)期生存的主要原因是腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。要想在近期內(nèi)使這一問(wèn)題得到不同程度的解決,臨床上要從兩個(gè)方面著手: ?(1) 早期診斷: 經(jīng)B 超和AFP 常規(guī)檢查, 早期診斷率已有所提高, 約占手術(shù)病例的10 %～30 %。如要將早期診斷率再向上提高,短期內(nèi)很難完成。 ?(2) 治療方法選擇不當(dāng),這是目前普遍存在的問(wèn)題。相信通過(guò)改進(jìn),這一問(wèn)題可以在近期內(nèi)得到解決,并可獲得成效。眾所周知,癌癥患者的治療,即要重視局部處理,也要考慮到機(jī)體的整體因素,兩者缺一不可。這就是我們?yōu)槭裁匆獜?qiáng)調(diào),按個(gè)體化以手術(shù)為主,再加多種輔助措施的綜合治療。 1、要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證,重視個(gè)體化因素 HCC 手術(shù)后遠(yuǎn)期效果不好的原因是多方面的,比方說(shuō),同樣都是HCC患者,他們可能有性別、年齡,基礎(chǔ)肝病和全身免疫狀態(tài)不同的差異;他們存在腫瘤大小、有無(wú)包膜、數(shù)目多少、門(mén)靜脈、肝靜脈內(nèi)有無(wú)癌栓以及腫瘤生物學(xué)特性等方面的不同。微小肝癌和小肝癌屬疾病的早期,手術(shù)切除的效果是好的,5年生存率可達(dá)70 %以上,但這類患者肝切除術(shù)后也有在半年內(nèi)就因腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移而死亡者;巨大肝癌或門(mén)靜脈主支有癌栓的HCC 患者,傳統(tǒng)上認(rèn)為手術(shù)治療效果較差,然而此類患者經(jīng)手術(shù)治療后臨床上存活5 年或10 以上的例子并不少見(jiàn)。這就說(shuō)明,他們之間存在個(gè)體差異,因而采用相同的治療方法卻獲得不同的治療效果。雖然目前公認(rèn)手術(shù)切除是治療HCC 首選和最有效的方法,但在臨床應(yīng)用上要因人而異,要考慮到個(gè)體因素,嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。否則,不僅不能獲得較好的手術(shù)效果,還可能會(huì)增加手術(shù)死亡率。例如,微小肝癌和小肝癌應(yīng)首選腫瘤切除術(shù),但如果患者肝功能較差,為Ⅲ級(jí)或Child C 級(jí),肝切除術(shù)的死亡率極高,患者不能承受,而應(yīng)該選擇經(jīng)皮穿刺射頻消融和微波固化等微創(chuàng)治療技術(shù)或肝移植術(shù)。手術(shù)切除巨大肝癌在技術(shù)上已不存在問(wèn)題,然而如果無(wú)瘤側(cè)肝葉或肝段無(wú)代償性增大,手術(shù)切除的風(fēng)險(xiǎn)性不言而喻,最好術(shù)中經(jīng)DDS作肝動(dòng)脈栓塞化療,如同時(shí)進(jìn)行冷凍,可提高治療效果。 2、采用綜合治療措施,提高手術(shù)治療效果 應(yīng)該指出的是,手術(shù)是一種局部性治療方法,它不能解決患者的基礎(chǔ)肝病問(wèn)題(肝移植術(shù)例外) ,不能解決患者機(jī)體免疫功能低下問(wèn)題,不能解決肝內(nèi)微小子灶問(wèn)題,對(duì)血液中可能存在的癌細(xì)胞更無(wú)能為力,必須采用其他措施進(jìn)行綜合治療,才有可能避免或防止術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移,提高HCC 患者長(zhǎng)期生存率。輔助手術(shù)的綜合治療措施有兩大類,一是全身性的,二是局部性的。全身性輔助治療側(cè)重于預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移,而局部性輔助措施側(cè)重于治療術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。 2.1 全身輔助性治療 目的有三個(gè)方面, ?(1) 治療基礎(chǔ)肝病。HCC 病例約80 %～90 %合并肝硬化,50 %左右有慢性活動(dòng)性肝炎。如果不控制肝炎活動(dòng),不控制肝硬化的發(fā)展,在此基礎(chǔ)上殘肝可能再發(fā)生癌變,形成新生癌。 ?(2) 提高機(jī)體的免疫力。近年來(lái),由于人們把注意力集中到了腫瘤基因、細(xì)胞因子等方面的研究,對(duì)機(jī)體免疫狀態(tài)的研究明顯減少,這種現(xiàn)象應(yīng)引起重視。很明顯,所有惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)移,都與患者的機(jī)體免疫狀態(tài)有關(guān)。我們?cè)趯?duì)HCC 合并肝硬化的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),早期HCC 患者T 細(xì)胞亞群免疫功能活躍,Th1 細(xì)胞因子分泌增強(qiáng),機(jī)體處于良好的抗腫瘤免疫狀態(tài)。在Ⅱ、Ⅲ期HCC 患者,顯示T 細(xì)胞亞群功能紊亂,Th2 細(xì)胞因子分泌增多,機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)。而且脾靜脈血中IL212 mRNA 表達(dá)明顯低于外周靜脈血,脾組織中IFN2r mRNA 表達(dá)也明顯減弱,脾臟呈現(xiàn)出負(fù)性抗腫瘤免疫功能。對(duì)這類患者,如將脾臟切除,則有利于全身免疫功能的恢復(fù),對(duì)預(yù)防術(shù)后早期腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移,提高HCC 的臨床治療效果可能具有重要作用。 ?(3) 殺滅肝內(nèi)殘留的微小癌灶和血液中的癌細(xì)胞。措施有: ? ①生物治療,在控制腫瘤增殖、預(yù)防和延緩復(fù)發(fā)以及提高患者生存質(zhì)量方面具有一定作用。方法有免疫基因治療、自殺基因治療、過(guò)繼免疫治療、細(xì)胞因子治療和單克隆抗體導(dǎo)向治療等。目前臨床上常用的藥物有干擾素、IL2、拉米夫定和胸腺肽α1 (日達(dá)仙) 和康萊特等。 ?②化學(xué)治療,現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)根據(jù)HCC 患者對(duì)抗癌藥的藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果選擇用藥,可大大提高化療藥的效果。對(duì)非手術(shù)治療的患者,可利用99mTc2TF 在SPECT 上的顯像,檢測(cè)多藥耐藥糖蛋白P2gp 表達(dá)的高低,判斷有無(wú)耐藥現(xiàn)象來(lái)選擇用藥。 ?③中醫(yī)中藥,大量經(jīng)驗(yàn)證明,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療肝炎、肝硬化是有效的,對(duì)HCC 患者術(shù)后康復(fù)和鞏固療效也大有幫助。 2.2 局部輔助治療 方法有: ?(1) TACE; ?(2) 射頻消融; ?(3) 冷凍技術(shù); ?(4) 微波固化; ?(5) 超聲聚焦技術(shù); ?(6)X刀; ?(7)γ刀; ?肝內(nèi)放射; ?(9) 無(wú)水乙醇注射治療等。 ?手術(shù)1～2 年后發(fā)生的單個(gè)復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移,原則上應(yīng)再次手術(shù)切除。手術(shù)后1 年內(nèi),特別是半年內(nèi)發(fā)生的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移,應(yīng)選用上述局部輔助措施進(jìn)行治療。另外, 雖然對(duì)可切除HCC 不主張術(shù)前做TACE 治療,但術(shù)后4～6 周作TACE ,不僅可幫助早期發(fā)現(xiàn)殘肝內(nèi)的微小子灶或殘留癌,而且可以進(jìn)行及時(shí)而有效的治療。 3、以手術(shù)治療為主,將綜合治療分為三個(gè)時(shí)段 如上所述,HCC 要以手術(shù)為主,附加一種或一種以上輔助性措施進(jìn)行綜合治療。根據(jù)采用輔助措施與手術(shù)的時(shí)間關(guān)系,我們將其分為術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后三個(gè)時(shí)間段。例如,雖然巨大肝癌可安全的一期手術(shù)切除,但如果確診時(shí)發(fā)現(xiàn)患者無(wú)瘤側(cè)的肝葉或肝段較小,估計(jì)不能耐受肝切除術(shù),這時(shí)就應(yīng)該先做(術(shù)前) TACE 治療,待腫瘤縮小而無(wú)瘤側(cè)肝葉或肝段明顯代償性增大后再作手術(shù)切除。對(duì)可切除的大肝癌,術(shù)中先冷凍再切除,對(duì)避免或防止切肝過(guò)程中可能導(dǎo)致的腫瘤細(xì)胞播散有幫助。如果HCC 患者同時(shí)有慢性活動(dòng)性肝炎或免疫功能低下,那么術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后都應(yīng)該采取輔助措施,控制肝炎活動(dòng)和糾正免疫功能,以避免或防止新生癌或腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的發(fā)生。術(shù)中和術(shù)后是否進(jìn)行化療,要根據(jù)患者的免疫狀況、手術(shù)的徹底性和檢測(cè)血液中是否有癌細(xì)胞等因素來(lái)決定。 -------------------------------------------------------------------------------- 中國(guó)肝癌研究進(jìn)展 湯釗猷（院士） 據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，九十年代起原發(fā)性肝癌（簡(jiǎn)稱肝癌）已上升為我國(guó)第二位癌癥殺手，在城市僅次于肺癌，在農(nóng)村則次于胃癌。半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，肝癌研究取得了可喜進(jìn)展，但離攻克肝癌尚遠(yuǎn)。本文結(jié)合1997年第三屆全國(guó)肝癌學(xué)術(shù)會(huì)議動(dòng)態(tài)和上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院肝癌研究所的科研工作略述我國(guó)肝癌研究的現(xiàn)狀。 1.病因研究與一級(jí)預(yù)防 1995年衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，九十年代初期我國(guó)肝癌死亡率為20.40/10萬(wàn)，男性為29.07/10萬(wàn)，女性為11.23/10。我國(guó)肝癌的病因——流行病學(xué)研究表明，我國(guó)南方肝癌的危險(xiǎn)因素有——乙型肝炎病毒感染（HBV），飲溝溏水，和家族肝癌史，而北方則為——乙肝感染，家族肝癌史，肝炎病史，和飲酒史。HBV與飲溝溏水其作用相乘；HBV與黃曲霉素或飲溝溏水與黃曲霉素，其作用相加，關(guān)于病毒性肝炎，除HBV和HCV外，近年還有針對(duì)HEV和HGV的研究，廈門(mén)報(bào)道，肝癌中抗-HEV陽(yáng)性率達(dá)58.9%，其中HBsAg和抗-HCV均陰性者12.2%。近年來(lái)在肝癌高發(fā)區(qū)水中分離到由藍(lán)綠藻產(chǎn)生的微球囊毒素，并證實(shí)為促肝癌劑，為此肝癌高發(fā)區(qū)的一級(jí)預(yù)防包括——改善飲水，控制黃曲霉素的攝入，和新生嬰兒乙肝疫苗的接種工作。 2.肝癌的二級(jí)預(yù)防 關(guān)于普查的耗費(fèi)與效益問(wèn)題，我們的研究表明高危人群（上海肝癌高危人群為——男性>45或女性>55，伴HBsAg或抗－HCV陽(yáng)性，或有肝炎中）每６月用甲胎蛋白(AFP)和超聲普查，查出的亞臨床期病人的比例，切除率，和２年生存率分別為76%, 71%, 78%；而未作普查的對(duì)照組均為０。普查超前時(shí)間約0.45年，每查出一肝癌病人耗12600元，效益的取得，關(guān)鍵是查出后抓緊有效的治療。 3.外科治療進(jìn)展 主要包括：早期切除、再切除、二期切除、姑息性外科治療和肝移植等。手術(shù)切除的進(jìn)步包括切除率的提高。 3.1小肝癌的切除： 在高危人群和年度體檢中用甲胎蛋白和超聲顯像普查或監(jiān)測(cè)伴肝硬化者用局部切除代替肝葉切除，從而提高了切除率、降低手術(shù)死亡率。1996年國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道小肝癌切除的５年生存率亦約50%。 根治性切除后亞臨床期復(fù)發(fā)的再切除：再切除可使５年生存率在原有基礎(chǔ)上又提高了10-20%。 3.2 二期切除 二期切除的關(guān)鍵是如何使腫瘤有效地縮小。現(xiàn)有兩類方法， ?一是手術(shù)肝動(dòng)脈插管，加結(jié)扎，再由導(dǎo)管注射化療或?qū)蛑委熕幬铮?BR>? 或通過(guò)手術(shù)進(jìn)行冷凍、微波治療等。此法可使20%左右的腫瘤明顯縮小。 ?二是通過(guò)非手術(shù)的方法，如反復(fù)經(jīng)導(dǎo)管作肝動(dòng)脈化療栓塞、放射治療等。 3.3 姑息性外科治療 我們將切除以外的各種外科治療如肝動(dòng)脈結(jié)扎、插管、冷凍、微波、瘤內(nèi)酒精注射等統(tǒng)稱姑息性外科治療、過(guò)去單一應(yīng)用收效甚微，但如綜合應(yīng)用，?？色@長(zhǎng)期生存者。文獻(xiàn)提示部分肝切除對(duì)殘癌有促進(jìn)生長(zhǎng)作用。我們冷凍治療經(jīng)20年的研究提示有具定作用，近年并加用插入式冷凍頭，使深部腫瘤也能治療，191例肝癌冷凍治療５年生存率37.5%，其中56例小肝癌為53.1%。 3.4 肝移植 肝移植在治療肝癌中的地位長(zhǎng)期未得證實(shí)，近年無(wú)論美國(guó)或法國(guó)均認(rèn)為，肝移植治療小肝癌的療效較好。因肝移植將肝癌多中心發(fā)生的土壤－肝硬化也一并切除。Mazzaferro等1996年報(bào)道48例伴有肝硬化的小肝癌作肝移植，手術(shù)死亡率17%，４年生存率75%，復(fù)發(fā)率僅8%。通常肝移植后的５年生存率與腫瘤大小有關(guān)，例如單個(gè)腫瘤<4厘米者為57.1%，４～８厘米者為44.4%，>8厘米者僅11.1%。但對(duì)我國(guó)而言，因供肝來(lái)源和經(jīng)費(fèi)問(wèn)題，近年仍然難以推廣。 4.局部治療的進(jìn)展 局部治療可分為經(jīng)手術(shù)和不經(jīng)手術(shù)兩方面:經(jīng)手術(shù)者如上述姑息性外科治療;不經(jīng)手術(shù)者如放射介入或超聲介入,局部外放射治療,導(dǎo)向治療等。其它局部治療的探索：廈門(mén)報(bào)道用超聲導(dǎo)引光動(dòng)力治療30例肝癌。此外，探索了高功率聚焦超聲，初步研究表明可導(dǎo)致局部腫瘤壞死，局部碘油應(yīng)用可增強(qiáng)其效應(yīng)，但臨床還有很多問(wèn)題需解決。 5.放射治療與導(dǎo)向治療 放療適于腫瘤局限的不能切除肝癌，不宜或不愿作放射介入治療者，上海醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院用放療合并健脾理氣中藥獲得比單用放療更好的療效。肝癌導(dǎo)向治療：近年癌的縮小后切除為不能節(jié)除肝癌提供了根治的希望，但關(guān)鍵是如何使肝癌縮小，實(shí)踐表明，親腫瘤抗體導(dǎo)向治療是一種能大量殺傷腫瘤的方法。 6.藥物治療 肝癌化療進(jìn)展不大，可能與多耐藥基因有關(guān)。常用者仍為順氯銨鉑、阿霉素或表阿霉素、絲裂霉素、5-氟脲嘧啶或氟苷等。最近羥基喜樹(shù)堿又有重新應(yīng)用的報(bào)道。肝動(dòng)脈內(nèi)給藥效果較肯定，全身用藥效果甚微，上海用分化誘導(dǎo)劑維甲酸治療66例肝癌，56%病人病情穩(wěn)定。 7.生物治療 過(guò)去用的生物治療劑如卡介苗、小棒狀桿菌、混合菌苗、OK42、瘤苗、胚肝細(xì)胞、胸腺素、轉(zhuǎn)移因子、免疫核酸等療效夠顯著。目前常用者為干擾素、白介素2、淋巴因子激活殺傷細(xì)胞、腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞等，但其療效仍有待更多的實(shí)踐。生物治療適用于消滅少量的殘癌，故對(duì)防治復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移有戰(zhàn)略意義，綜合應(yīng)用不同的生物治療劑可能是一個(gè)方向。近年的新型瘤苗、基因治療等為肝癌的生物治療提供了誘人的前景。 -------------------------------------------------------------------------------- 肝癌外科治療規(guī)范（中國(guó)） 1 原發(fā)性肝癌肝切除的手術(shù)適應(yīng)證 1.1 患者一般情況 ①患者一般情況較好，無(wú)明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變。 ②肝功能正常，或僅有輕度損害，按肝功能分級(jí)屬Ⅰ級(jí)； ? 或肝功能分級(jí)屬2級(jí)，經(jīng)短期護(hù)肝治療后有明顯改善，肝功能恢復(fù)到Ⅰ級(jí). ③肝儲(chǔ)備功能（如ICG,R15）正常范圍。 ④無(wú)廣泛肝外轉(zhuǎn)移性肝癌癌灶腫瘤。 1.2 局部病變情況 （一）下述病例可作根治性肝切除 1.單發(fā)的微小肝癌（直徑≤2cm）。 2.單發(fā)的小肝癌（直徑＞2cm, ≤5cm） 3.單發(fā)的向肝外生長(zhǎng)的大肝癌（直徑＞5cm, ≤10cm）或巨大肝癌（直徑＞10cm），表面較光滑，周?chē)缦掭^清楚，受癌灶破壞的肝組織少于30%。 4.多發(fā)性肝癌，癌結(jié)節(jié)少于3個(gè)，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)。 （二）下述病例僅可行姑息性肝切除： 1. 3-5個(gè)多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者，作多處局限性切除；或肝癌局限于相鄰2-3個(gè)肝段或半肝內(nèi)，影像學(xué)顯示，無(wú)瘤側(cè)肝臟組織明顯代償性增大，達(dá)全肝的50%以上。 2.左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，邊界較清楚，第一、二肝門(mén)未受侵犯；影像學(xué)顯示，無(wú)瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大，達(dá)全肝組織的50%以上。 3.位于肝中央?yún)^(qū)（肝中葉，或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）的大肝癌，無(wú)瘤肝臟組織明顯代償性增大，達(dá)全肝的50%以上。 4．Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌。 5． 肝門(mén)部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，如原發(fā)性肝臟肝癌可切除，應(yīng)作腫瘤切除，同時(shí)進(jìn)行肝門(mén)部淋巴結(jié)清掃；淋巴結(jié)難以清掃者，術(shù)后可進(jìn)行放射治療。 6．周?chē)K器（結(jié)腸、胃、隔肌或右腎上腺等）受侵犯，如原發(fā)性肝臟腫瘤可切除，應(yīng)連同作腫瘤和侵犯臟器一并切除。遠(yuǎn)處臟器單發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤（如單發(fā)肺轉(zhuǎn)移），可同時(shí)行原發(fā)肝癌切除和轉(zhuǎn)移癌切除術(shù)。 2 原發(fā)性肝癌合并門(mén)靜脈癌栓和（或）腔靜脈癌栓的手術(shù)指征 2.1 患者一般情況 要求同肝切除術(shù)。 2.2 局部情況 1．按原發(fā)性肝癌肝切除手術(shù)適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)判斷，腫瘤是可切除的。 2．癌栓充滿門(mén)靜脈主支或/和主干，進(jìn)一步發(fā)展，很快將危及患者生命。 3．估計(jì)癌栓形成的時(shí)間較短，尚未發(fā)生機(jī)化。上述病例適合行門(mén)靜脈主干切開(kāi)取癌栓術(shù)，同時(shí)行姑息性肝切除。 4．如癌栓位于肝段級(jí)以上小的門(mén)靜脈分支內(nèi)，可在切除肝癌的同時(shí)連同該段門(mén)靜脈分支一并切除，如作半肝切除，可開(kāi)放門(mén)靜脈殘端取癌栓，不必經(jīng)切開(kāi)門(mén)靜脈主干取栓。 5．如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除，可在門(mén)靜脈主干切開(kāi)取癌栓術(shù)后，術(shù)中行選擇性肝動(dòng)脈插管栓塞化療或門(mén)靜脈插管化療、冷凍治療或射頻治療等。 6．合并腔靜脈癌栓時(shí)，可在全肝血流阻斷下，切開(kāi)腔靜脈取癌栓，并切除肝癌。 3 原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓的手術(shù)指征 3.1 患者一般情況 基本要求同肝切除術(shù)。應(yīng)注意的是，這種患者有阻塞性黃疸，判斷肝功能分級(jí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)患者全身情況、A/G比值和凝血酶原時(shí)間等。 3.2 局部情況 1.按原發(fā)性肝癌肝切除手術(shù)適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)判斷，腫瘤是可切除的。 2.癌栓位于左肝管或右肝管、肝總管、膽總管。 3.估計(jì)癌栓形成的時(shí)間較短，尚未發(fā)生機(jī)化。 4.癌栓未侵及健側(cè)2級(jí)以上膽管分支。 上述病例適合行膽總管切開(kāi)取癌栓術(shù)，同時(shí)行姑息性肝切除。 5.如癌栓位于肝段級(jí)以上小的肝管分支內(nèi)，可在切除肝癌的同時(shí)連同該段肝管分支一并切除，不必經(jīng)切開(kāi)膽總管取癌栓。 6.術(shù)中發(fā)現(xiàn)癌灶不可切除，可在切開(kāi)膽總管取癌栓術(shù)后，術(shù)中行選擇性肝動(dòng)脈插管栓塞化療、冷凍或射頻治療等。 4 射頻、冷凍及微波治療技術(shù)的病例選擇 4.1 患者一般情況 1.患者一般情況較好，無(wú)明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變，功能狀況良好，或僅有輕度損害。 2.肝功能正常，或僅有輕度損害，按肝功能分級(jí)屬1級(jí)或2級(jí)。 4.2 局部情況 1.單個(gè)癌灶，或癌灶在5個(gè)以內(nèi)；腫瘤直徑小于5 cm。 2.肝切除術(shù)后近期復(fù)發(fā)的肝癌，不適宜或患者不愿接受再次肝切除者。 這些技術(shù)可以在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺進(jìn)行治療，也可在手術(shù)中應(yīng)用；將這些技術(shù)用于肝切除術(shù)中肝創(chuàng)面的處理，不僅可以消滅創(chuàng)面處殘存的癌細(xì)胞，而且還有幫助創(chuàng)面止血的作用，增加了手術(shù)的安全性。 5 無(wú)水乙醇（酒精）癌灶瘤內(nèi)注射的病例選擇 5.1患者一般情況 1．患者一般情況較好，無(wú)明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；或心、肺、腎等臟器有器質(zhì)性病變，功能狀況不好。 2．肝功能有明顯損害，不適宜行肝切除術(shù)。 5.2 局部情況 1．單個(gè)腫瘤，或多個(gè)結(jié)節(jié)型腫瘤，但癌灶不超過(guò)5個(gè)。 2．肝切除術(shù)后近期復(fù)發(fā)的肝癌，不適宜或患者不愿接受再次肝切除者。 6 原發(fā)性肝癌合并肝硬化門(mén)靜脈高壓癥的手術(shù)適應(yīng)證 6.1 患者一般情況 1．患者一般情況較好，無(wú)明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變。 2．肝功能正常，或僅有輕度損害，按肝功能分級(jí)屬Ⅰ級(jí)；或肝功能屬Ⅱ級(jí)，經(jīng)短期護(hù)肝治療后有明顯改善，肝功能恢復(fù)到Ⅰ級(jí)。 3.肝儲(chǔ)備功能（如ICG,R15）正常范圍以內(nèi)。 4.無(wú)肝外轉(zhuǎn)移性癌灶。 6.2 局部情況 1.可切除的肝癌： ?（1）有明顯脾腫大、脾功能亢進(jìn)（wbc低于3×109/L，血小板低于50×109/L）表現(xiàn)者，可同時(shí)作脾切除術(shù)。 ?（2）有明顯食管、胃底靜脈曲張，特別是發(fā)生過(guò)食管胃底曲張靜脈破裂大出血者，可考慮同時(shí)行賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)；有嚴(yán)重胃粘膜病變者，如患者術(shù)中情況允許，應(yīng)行脾腎分流術(shù)或其他類型的選擇性門(mén)腔分流術(shù)。 2.術(shù)中發(fā)現(xiàn)為不可切除的肝癌： ?（1）有明顯脾腫大、脾功能亢進(jìn)（wbc低于3×109/L，血小板低于50×109/L）表現(xiàn)，無(wú)明顯食管、胃底靜脈曲張者，行脾切除術(shù)的同時(shí)，在術(shù)中作選擇性肝動(dòng)脈插管栓塞化療、冷凍治療或射頻治療等。 ?（2）有明顯食管、胃底靜脈曲張，特別是發(fā)生過(guò)食管胃底曲張靜脈破裂大出血，無(wú)嚴(yán)重胃粘膜病變，可作脾切除術(shù)，或脾動(dòng)脈結(jié)扎加冠狀靜脈縫扎術(shù)；是否行斷流術(shù)，據(jù)術(shù)中所見(jiàn)決定。然后，術(shù)中作射頻或冷凍治療；不宜行肝動(dòng)脈插管栓塞化療。 附件一 放射介入法肝動(dòng)脈栓塞化療（HACE）的病例選擇的建議 一、患者一般情況 1.患者一般情況較好，無(wú)明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變，功能狀況良好。 2.肝功能正常，或僅有輕度損害，按肝功能分級(jí)屬Ⅰ 級(jí)或Ⅱ 級(jí)。 二、局部情況 1.腫瘤為多發(fā)，而且分散在肝臟左右兩半。 2.腫瘤較大，而無(wú)瘤側(cè)肝臟未發(fā)生代償性增大，體積小于全肝的50%。 3.腫瘤雖小，但有嚴(yán)重的肝硬化，全肝體積明顯縮小。 4.健側(cè)肝臟門(mén)靜脈內(nèi)無(wú)癌栓，或有癌栓，但門(mén)靜脈支仍有血流通過(guò)。 5.肝內(nèi)膽管及肝外膽管內(nèi)無(wú)癌栓。 6.肝癌肝切除術(shù)后近期腫瘤復(fù)發(fā)，不適宜或患者不愿意再次手術(shù)者。 原則上，可切除的肝癌術(shù)前不作放射介入治療。 附件二 X 刀治療技術(shù)病例選擇的建議 一、患者一般情況 1.患者一般情況較好，無(wú)明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變，功能狀況良好；或心、肺、腎等重要臟器有器質(zhì)性病變，功能狀況不好。 2.肝功能有較明顯損害，不適宜行肝切除術(shù)。 3.無(wú)明顯脾腫大及脾功能亢進(jìn)（wbc低于3×109/L，血小板低于50×109/L）的臨床表現(xiàn)。 二、局部情況 1.單個(gè)肝癌癌灶，直徑＜3cm。 2.肝切除術(shù)后近期復(fù)發(fā)的小癌灶，不適宜或患者不愿接受再次肝切除者。 （陳孝平，陳漢執(zhí)筆） -------------------------------------------------------------------------------- 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 AFP≥400μg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及轉(zhuǎn)移性肝癌,并能觸及腫大、堅(jiān)硬及有大結(jié)節(jié)狀腫塊的肝臟或影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者。 2 AFP<400μg/L, 能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及轉(zhuǎn)移牲肝癌，并有兩種影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變或有兩種肝癌標(biāo)志物(DCP、 GGTⅡ、AFU、CAl99等)陽(yáng)性及一種影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者。 3有肝癌的臨床表現(xiàn)并有肯定的肝外轉(zhuǎn)移病灶(包括肉眼可見(jiàn)的血性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞)并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者。 分期標(biāo)準(zhǔn): Ⅰa單個(gè)腫瘤直徑≤3cm，無(wú)癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;ChildA。 Ⅰb單個(gè)或兩個(gè)腫瘤直徑之和≤5cm，在半肝，無(wú)癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移; ChildA。 IIa單個(gè)或兩個(gè)腫瘤直徑之和≤l0cm，在半肝或兩個(gè)腫瘤直徑之和≤5cm，在左右兩半肝，無(wú)癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;ChildA。 IIb單個(gè)或多個(gè)腫瘤直徑之和>10cm，在半肝或多個(gè)腫瘤直徑之和>5cm，在左右兩半肝，無(wú)癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;ChildA。有門(mén)靜脈分支、肝靜脈或膽管癌栓和/或ChildB。 Ⅲa腫瘤情況不論，有門(mén)脈主干或下腔靜脈癌栓、腹腔淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之一; ChildA或B。 Ⅲb腫瘤情況不論，癌栓、轉(zhuǎn)移情況不論;ChildC。 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì) 2001年9月 于廣東 -------------------------------------------------------------------------------- 肝癌超聲影像表現(xiàn) 直徑<3cm的肝癌結(jié)節(jié)常常包膜完整。包膜由纖維組織組成，其聲阻抗較周?chē)谓M織及癌腫均高，因此形成界面反射，在二維聲像圖上可顯示一圈細(xì)薄的低回聲膜包圍整個(gè)癌腫節(jié)。包膜的厚度估測(cè)<0.5mm。聲像圖上包膜比較光滑均勻，形態(tài)規(guī)則，呈圓形或橢圓形。體現(xiàn)小肝癌膨脹性生長(zhǎng)的特點(diǎn)。但聲像圖上的包膜在結(jié)節(jié)兩側(cè)始終顯示中斷，此為大界面的回聲失落效應(yīng)。肝癌體積很大時(shí)，其包膜一般模糊不清。但也有癌結(jié)節(jié)直徑大于5cm以上時(shí)包膜仍然非常完整，此時(shí)，其內(nèi)側(cè)回聲多伴聲暈表現(xiàn)。 ?。ǘ﹥?nèi)部回聲 癌結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲高低不一，且具多變傾向。除均勻低回聲結(jié)節(jié)以外，其他各種癌結(jié)節(jié)回聲均屬不均勻分布。<1cm的肝癌結(jié)節(jié)，超聲檢測(cè)的檢出率為33%一37%。癌結(jié)節(jié)按回聲的高低分類如下： 1、低回聲結(jié)節(jié) 2、高回聲結(jié)節(jié) 3、混合性結(jié)節(jié) 4、等回聲結(jié)節(jié) 5、結(jié)節(jié)回聲高低與血供的關(guān)系 ?。ㄈ┌┙Y(jié)節(jié)的彩色血流 肝癌結(jié)節(jié)及其周?chē)蜓┴S富，而可獲得各種有關(guān)的血流信息。二次諧波聲學(xué)造影的彩色多普勒超聲檢測(cè)組織血流的敏感性高，能準(zhǔn)確反映肝癌的血供情況。彩色多普勒超聲可識(shí)別肝癌結(jié)節(jié)的流人血管、流出血管及瘤內(nèi)血管，流人血管可為肝動(dòng)脈，也可為門(mén)靜脈。流出血管可為肝靜脈，也可為門(mén)靜脈。瘤內(nèi)血管表現(xiàn)為樹(shù)干狀、彩點(diǎn)狀或彩色鑲嵌的“簇狀”斑塊，在頻譜多普勒分析中可為肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈或肝靜脈血流。癌結(jié)節(jié)周?chē)难骺杀憩F(xiàn)為整圈狀或弧形圍繞，可用頻譜多普勒測(cè)出是連續(xù)性門(mén)脈血流或搏動(dòng)性動(dòng)脈血流。 ?。ㄋ模┌┧? 肝癌患者容易發(fā)生癌栓，癌栓可出現(xiàn)在門(mén)靜脈系統(tǒng)、肝靜脈系統(tǒng)或膽道系統(tǒng)。 1．肝靜脈內(nèi)癌栓 肝內(nèi)靜脈的癌腫浸潤(rùn)是肝癌的特征性病變之一 ，使早期病變也不例外。癌栓可從小肝靜脈波及到較大靜脈，亦可因靜脈癌栓堵塞流出道，并且使癌栓逆向蔓延至小門(mén)靜脈、較大門(mén)靜脈或門(mén)靜脈主干中。 2．門(mén)靜脈內(nèi)癌栓 門(mén)靜脈內(nèi)癌栓在病理觀察中，凡肝靜脈有癌栓者，其門(mén)靜脈內(nèi)幾乎均受累及。肝癌合并肝硬化的病例，由于硬化致輸出靜脈阻塞而導(dǎo)致癌栓逆行性發(fā)展。癌腫若直接侵犯門(mén)靜脈內(nèi)，亦可發(fā)生門(mén)靜脈癌栓。 3．膽道系統(tǒng)內(nèi)癌性 膽道系統(tǒng)為流出性管道，為膽汁排泄的通道。癌腫若脫落或侵人小肝管后，可順流而下在肝總管或膽總管內(nèi)形成癌栓，膽道內(nèi)癌栓亦可從鄰近肝癌或門(mén)靜脈內(nèi)癌栓直接侵人。膽道癌栓常伴有持續(xù)性黃疽以及明顯疼痛等癥狀。 （五）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 1．第一肝門(mén)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 聲像圖于膽囊頸部、膽總管、門(mén)靜脈周?chē)@示圓形或橢圓形低回聲灶0.5－2cm大小，單個(gè)或數(shù)個(gè)。多個(gè)腫大的淋巴結(jié)可導(dǎo)致膽總管受壓，并發(fā)黃疸 。 2．第二肝門(mén)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 肝臟靠頭端、橫隔部的淋巴管匯流至下腔靜脈的3支肝靜脈流人處（第二肝門(mén)）的周?chē)馨徒Y(jié)。此處因位置較深，常不易檢出腫大的淋巴結(jié)。 3．腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 腹主動(dòng)脈與下腔靜脈周?chē)耙认僦車(chē)牧馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為圓形或橢圓形低回聲灶，單個(gè)或多個(gè)。 -------------------------------------------------------------------------------- 天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院李強(qiáng)主任醫(yī)師帶領(lǐng)的課題組經(jīng)過(guò)多年的臨床與實(shí)驗(yàn)研究，根據(jù)臨床、病理和分子生物學(xué)等的特點(diǎn)，對(duì)最常見(jiàn)的巨塊型肝癌進(jìn)行了最新分型，并提出了相應(yīng)的治療手段。這一研究成果對(duì)肝癌的規(guī)范、合理治療和預(yù)后將起到積極的推動(dòng)作用。 課題組經(jīng)過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，巨塊型肝癌在形態(tài)上大致分為兩種：一型表現(xiàn)為浸潤(rùn)生長(zhǎng)，癌組織邊緣呈花邊狀侵入周?chē)M織，無(wú)包膜，邊界不清，切面呈瓷白色菜花狀，幾乎不見(jiàn)壞死，簡(jiǎn)稱為Ａ型；另一型腫瘤呈膨脹性生長(zhǎng)，形成假包膜，界限清楚，切面呈塊狀，常伴有中心壞死，簡(jiǎn)稱為Ｂ型。 通過(guò)進(jìn)一步的研究，他們從病理形態(tài)、細(xì)胞水平、分子生活學(xué)水平和基因水平論證了兩種肝癌存在著生物學(xué)行為的差異，Ａ型肝癌比Ｂ型的惡性更高，血管更豐富，更向周?chē)M織浸潤(rùn)，預(yù)后更差。他們還發(fā)現(xiàn)術(shù)后對(duì)Ｂ型肝癌患者介入治療可使腫瘤縮小，而Ａ型使用介入治療反而會(huì)刺激癌細(xì)胞生長(zhǎng)。 根據(jù)這些發(fā)現(xiàn)，課題組提出了相應(yīng)的治療手段。Ａ型肝癌在手術(shù)中需要更充分的輔助性治療，術(shù)后選擇介入治療要恰當(dāng)，要服用抗血管生成的藥物以控制癌細(xì)胞的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移。 。 |
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