肺結(jié)核臨床用藥及生活宜忌

肺結(jié)核可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。結(jié)核菌初次感染而在肺內(nèi)發(fā)生的病變，稱為原發(fā)性肺結(jié)核。繼發(fā)性肺結(jié)核一般發(fā)生在曾受過結(jié)核菌感染的成年人。此時(shí)人體對(duì)結(jié)核菌具有免疫和變態(tài)反應(yīng)。潛伏在肺內(nèi)細(xì)菌復(fù)發(fā)，病灶多位于肺尖附近，結(jié)核菌一般不播及局部淋巴結(jié)，也較少引起血行播散。肺結(jié)核是嚴(yán)重影響人民健康，是我國重點(diǎn)防治疾病之一。全世界現(xiàn)有結(jié)核病人約2000萬，每年新發(fā)生結(jié)核病人約800萬～1000萬人，有200萬～300萬人死于結(jié)核病，其中約3／4在熱帶，非洲最多，亞洲、拉丁美洲次之。直至1990年，我國尚有活動(dòng)性肺結(jié)核約600萬（患病率523／10萬），其中約150萬為痰涂片陽性的傳染源（涂陽患病率134／10萬），每年死亡24萬（死亡率19/10萬），為其他各種傳染病死亡人數(shù)總和的2倍。其病因病理為當(dāng)人體抵抗力降低時(shí)，吸入感染的結(jié)核菌在肺部形成滲出性炎癥病灶，多發(fā)生在上葉底部、中葉或下葉上部（肺通氣較大部位），引起淋巴管炎和淋巴結(jié)炎。原發(fā)病灶和淋巴結(jié)都可發(fā)生干酪性壞死。主要癥狀有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難、 發(fā)熱(常午后低熱)，可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕等。主要并發(fā)癥有膿胸、肺氣腫、自發(fā)性氣胸、肺原性心臟病，以及肺、心功能衰竭等。痰中找到結(jié)核菌是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)。胸部X線檢查可早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，胸部CT檢查對(duì)于發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽性病變幫助的。結(jié)素試驗(yàn)陽性反應(yīng)僅表示結(jié)核感染，并不一定患病。對(duì)結(jié)核的診斷價(jià)值主要是對(duì)兒童結(jié)核，尤其是培養(yǎng)接種卡介苗的兒童。根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合X線檢查疑有活動(dòng)性結(jié)核時(shí)若該試驗(yàn)為強(qiáng)陽性，則有一定的診斷價(jià)值本病的治療目的是有效化學(xué)藥物治療（簡稱化療）對(duì)已患病者，能使痰菌較快陰轉(zhuǎn)，直至疾病痊愈，并注意消毒隔離、避免傳染。

肺結(jié)核治療宜忌總則是合理的化療可使病灶全部滅菌、痊愈。傳統(tǒng)的休息和營養(yǎng)療法都只起輔助作用。經(jīng)常呼吸新鮮空氣，并進(jìn)行氣功、太極拳等體育鍛煉。做到生活有常，即生活方式合理化和規(guī)律化，亦即飲食有節(jié)，富營養(yǎng)，忌辛辣，并慎起居、避風(fēng)寒、戒煙酒、遠(yuǎn)房事，勞逸適度。

【日常生活宜忌】

（一）飲食

注意加強(qiáng)營養(yǎng)，給予富含營養(yǎng)素的平衡飲食。多食乳類、蛋類、瘦肉類、豆制品類及新鮮的瓜果、蔬菜等。戒煙忌酒。

1．結(jié)核病與營養(yǎng)狀態(tài)，恰如天秤的運(yùn)動(dòng)一樣，營養(yǎng)狀態(tài)如果變壞，即使是健康人也容易患結(jié)核病，至于病人營養(yǎng)狀態(tài)的優(yōu)劣，對(duì)于結(jié)核病的治愈與否當(dāng)然更有很大的關(guān)系。所以，病人和健康人，每日都要有足夠的營養(yǎng)量。并且，結(jié)核病是消耗體力最大的疾病，所見在肺結(jié)核的治療上，最重要的是關(guān)于補(bǔ)充這種過度消耗的飲食問題。

2.關(guān)于食物的性質(zhì)，既不偏重肉食，也不偏重菜食，而肉食、菜食，同時(shí)都要攝取。肺結(jié)核病人最忌偏食。

3.關(guān)于飲食的數(shù)量，要根據(jù)病人的體力與疾病強(qiáng)行的程度而有種種的增減。能吃的入應(yīng)盡最多吃，但不可勉強(qiáng)超過適度。不考慮胃腸的強(qiáng)弱，只讓病人多吃，是不可以的。如果胃腸軟弱，勉強(qiáng)多吃的結(jié)果，反容易惹起胃腸障礙。對(duì)于營養(yǎng)狀態(tài)非常良好的人即肥胖的病人，也耍注意不可過分增加營養(yǎng)。

4.飲食的嗜好與烹調(diào)，在飲食問題上也很重要。不喜歡吃的食物，要盡量避免。但是對(duì)于營養(yǎng)價(jià)高的食物，一定要設(shè)法使病人喜歡吃。關(guān)于烹調(diào)法也要適應(yīng)病人所好，隨時(shí)變換。老吃同一樣定物，就會(huì)使食欲降低。

5.飲食與精種狀態(tài)關(guān)系  有密切的關(guān)系。精神激動(dòng)時(shí)，消化液的分泌和胃腸運(yùn)動(dòng)就要發(fā)生異常，對(duì)食物的消化與吸收有很探的影響，所以在吃飯以前10～30分鐘以內(nèi)一定要保持精神安靜。結(jié)核病人的情感一般比較銳敏，往往有些憂郁，雖然是破碎的小事，也容易刺激情感，所以在吃飯以前總要想法使病人快活高興。

6．忌食辛辣食物、多食甜味食品、吸煙等

中醫(yī)認(rèn)為，本病是由于患者抵抗力低，感染瘵蟲，致人體陰虛火旺而發(fā)生。辛辣食物(辣椒、姜、蔥等)食之易助火傷陰，加重病情。而水果蔬菜如梨、藕等，則具有滋陰生律、清熱潤燥的作用，可以多食。吃糖越多，其抑制就越明顯，這會(huì)加重病情，同時(shí)還使氣管粘液增多。煙中的尼古丁等有害物質(zhì)能使結(jié)核病灶擴(kuò)散，加重潮熱、盜汗等癥狀，另外、還能使抗結(jié)核藥物利福平的血藥濃度降低，對(duì)治療結(jié)核不利。所以，患肺結(jié)核的病人要戒煙。

7．忌吃腥發(fā)食物

肺結(jié)核伴咯血者，黃魚、帶魚、鵝肉、菠菜、毛筍、公雞、鴨等發(fā)物少吃或不吃，以免加重咯血癥狀。

8．適當(dāng)食療  下列食療方可供選用：

（1）五汁蜜膏：去核鴨梨、白蘿卜各1000g，生姜250g，切碎分別榨汁，先將梨汁、蘿卜汁共置鍋內(nèi)煎熬成膏狀、再加入姜汁和煉乳(250g)。蜂蜜(250g)攪勻，繼續(xù)加熱至沸，冷卻備用。每次10～15m1，以開水沖服、每日2～3次，常食之。

（2）黃精膏：黃精2500g，熬制成500g的浸育，每次10m1，每日4次。

（3）豆?jié){：豆?jié){250g，蔥汁50g，混和煮開，早晨頓服，連用2個(gè)月。

（4）大蒜：紫皮大蒜50g，去皮搗爛拌熱粥服，每日2次，連用2～3個(gè)月。也可用生大蒜瓣(不拘量)浸泡于適量的食醋中，浸泡1周。每天服2次，每次服3瓣，常食用。

（5）白芨花生大棗湯   白芨30g，花生100g，大棗十枚。先煎百芨去渣取汁，放入花生、大棗，置小火熬成湯。方中白芨味苦，甘澀，性微寒，有補(bǔ)肺、收斂的作用?，F(xiàn)代科學(xué)體外試驗(yàn)證明，白芨對(duì)人型結(jié)核桿菌有顯著抑制作用。歷代醫(yī)家用白芨治肺癆的不乏其人。花生性味辛香，有潤肺、舒脾的功效。大棗味甘，性溫，調(diào)補(bǔ)脾胃，益氣潤肺，調(diào)營生津。這樣的配伍起著滋補(bǔ)、強(qiáng)壯、抑菌的作用，對(duì)促進(jìn)結(jié)核病變消散或纖維化、鈣化有一定作用。

（6）淮山蓮子胎盤瘦肉丸湯  新鮮淮山60g，蓮子30g，胎盤瘦肉丸60g。先將胎盤(新鮮)一個(gè)，瘦肉300g，洗凈，剁成肉湯，做成鴿蛋大小丸子，蒸熟，等冷后迅放冰箱中冷凍。每次將蓮子洗凈去心，淮山去皮切成片放入煲內(nèi)，加清水適量，煲至爛熟后，放入胎盤瘦肉丸，15個(gè)(約60g)調(diào)味食用?；瓷皆凇讹嬌耪分杏涊d:“山藥粥治虛勞骨蒸”。淮山味甘、性微溫，有補(bǔ)虛勞、益氣力、長肌肉的作用。蓮子味甘澀、性平，甘能補(bǔ)益，澀可收斂，性平力緩，有補(bǔ)脾腎、養(yǎng)心安神之功。胎盤甘咸，性溫，大補(bǔ)氣血，治一切虛勞損極。豬瘦肉味甘性平，作用緩和，長于滋陰潤燥，生津止渴，補(bǔ)脾益氣。

（二）運(yùn)動(dòng)及保健

1．適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)  體育運(yùn)動(dòng)是增加全身抵抗力的方法之一，因?yàn)槲覀冎?，只有在全身抵抗力增?qiáng)以后，才可以促成任何局部疾患的好轉(zhuǎn)與治愈，所以體育運(yùn)動(dòng)有積極治療的意義。體育運(yùn)動(dòng)是一系列運(yùn)動(dòng)，包括晨操、戶外散步、體操、游戲、太極拳、氣功以及其它體育活動(dòng)。

2．外敷法  回生膏：（1）功效：消腫散結(jié)、拔毒斂瘍；（2）用法：貼敷在與病灶相應(yīng)的體表及與病相關(guān)的穴位上。另在大推、肺俞等穴位貼敷，每次3～10貼，3～5天換1次。

3．針灸  取穴太淵、列缺、內(nèi)關(guān)、肺俞、足三里、三陰交、豐隆等穴。每次取3～5穴，平補(bǔ)平瀉留針15分鐘，每日1次，7天為l療程，體虛者可選用拇指點(diǎn)穴療法。

4.穴法注射法  取百勞、肺俞、膏盲、中府、足三里。用鏈霉素1ml(相當(dāng)0.2克)垂直注入穴位，每次2～3穴，15次為1療程。(注：注藥前應(yīng)作過敏試驗(yàn))。

5.耳針療法  取肺、脾、腎、內(nèi)分泌、神門、交感。用毫針或藥籽按壓，每日或隔日1次，兩耳交替使用。也可于穴位上注入稀釋的鏈霉紊，每穴注藥0.01g，每次3～4穴。兩耳交替注藥，10次為l療程。

6.針灸療法   主穴：肺俞、膏盲、尺澤。配穴：體虛可多灸膏肓及足三里，痰多針豐?。怀睙崛〈笞?。痰中帶血用膈俞、尺澤、孔最；食少用中腕、三陰交，遺精加關(guān)元、神門；月經(jīng)不調(diào)，用中極、三陰交、血海，失眠多夢(mèng)，用內(nèi)關(guān)、神門、安眠、百會(huì)。

（三）生活調(diào)攝

1.肺結(jié)核病人的生活方式，即“動(dòng)靜療法”  是根據(jù)肺結(jié)核病人的具體情況，安排適度的活動(dòng)與安靜的一種積極的治療方法，具體地表現(xiàn)在生活方式的問題上。安靜休養(yǎng)對(duì)于處于急性活動(dòng)階段的肺桔核病人是非常重要的，宅不僅要求肺部的安靜。更需要全舒的安靜與精神上的安靜。對(duì)于處于惡化時(shí)期的肺結(jié)核病人，因然要采果取安靜修養(yǎng)的療法，但是，當(dāng)病變已趨平息時(shí)，既不能不及時(shí)地位其作適度的活動(dòng)。在改變活動(dòng)程度時(shí)，更應(yīng)注意本身在增加活動(dòng)以后的體力負(fù)擔(dān)如何。即活動(dòng)以后的體溫、脈搏、呼吸次數(shù)等情況如何，是否由于活動(dòng)而有所改善或變?yōu)閺?qiáng)化。假如活動(dòng)以后，體溫，脈搏與呼吸次數(shù)雖然增加，促在休息5-15分鐘后又恢復(fù)正常，那就表示病人能夠負(fù)擔(dān)這種活動(dòng)量。假如活動(dòng)以后，體溫升高(超過37度5分)、脈搏加快、疲倦，并于休息半小時(shí)后還可恢復(fù)常態(tài)，那弱是不良反應(yīng)，表示活動(dòng)過多，以后就應(yīng)加強(qiáng)安靜，減少活動(dòng)。

2．調(diào)整情緒，避免緊張  精神緊張、情緒激動(dòng)，或過分憂慮對(duì)大腦皮層產(chǎn)生不良的刺激，警惕大咯血的發(fā)生，引起的血脫、休克、窒息發(fā)生。故在感到緊張或焦慮的時(shí)候，注意放松情緒。

3．劇烈咳嗽  應(yīng)臥床休息，可給止咳劑。

4．大量咯血  應(yīng)立即臥床休息，消除緊張情緒，可給止血?jiǎng)芮杏^察病情。

5．潮熱高熱  應(yīng)絕對(duì)臥床休息，多喝飲料，多吃水果，體溫＞39.5℃時(shí)，可給少甩退熱劑或柴胡針劑。

【常用藥物】

（一）抗結(jié)核藥物

     理想的抗結(jié)核藥物具有殺菌、滅菌或較強(qiáng)的抑菌作用，毒性低，副反應(yīng)少，使用方便，價(jià)格便宜，藥源充足；經(jīng)口服或注射后藥物能在血液中達(dá)到有效濃度，并能滲入吞噬細(xì)胞內(nèi)、漿膜腔和腦脊液內(nèi)，療效迅速而持久。常用藥物有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素、對(duì)氨水楊酸鈉等。以下介紹主要抗結(jié)核藥物。

     1.異煙肼（INH，H）具有殺菌力強(qiáng)、可以口服、副反應(yīng)少、價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)，能抑制結(jié)核菌脫氧核糖核酸（DNA）的合成，并阻礙細(xì)胞壁的合成?？诜螅湛?，能滲入組織、通過血腦屏障，殺滅細(xì)胞內(nèi)外的代謝活躍連續(xù)繁殖或近乎靜止的結(jié)核菌。胸水、干酪樣病灶和腦脊液中的藥物濃度也很高。劑量：成人每日300mg(或每日4～8mg/kg)，一次口服；對(duì)小兒每日5～10mg/kg（每日不超過300mg）本藥常規(guī)劑量很少發(fā)生副反應(yīng)，偶見周圍神經(jīng)炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒（抑制或興奮）、肝臟損害（血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高）等。單用本藥3個(gè)月，痰菌藥有70%耐藥。

     2．利福平（RFP，R）為利福霉素的半合成衍生物，是廣譜抗生素。每日1次，空腹口服450～600mg。本藥副反應(yīng)輕微，可有消化道不適、流感癥候群，有時(shí)可發(fā)生短暫性肝功能損害、轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸等。

3．環(huán)戊哌嗪利福霉素（DL473，利福噴丁）在人體內(nèi)半衰期長，故每周口服一次，療效與每日服用利福平相仿。

4．螺環(huán)哌啶利福霉素（LM427，利用布?。?duì)某些已對(duì)其它抗結(jié)核藥物失效的菌株（如鳥-胞內(nèi)復(fù)合型分支桿菌）的作用比利福平強(qiáng)。

     5．吡嗪酰胺（PZA，Z）能殺滅吞噬細(xì)胞內(nèi)、酸性環(huán)境中的結(jié)核菌。劑量：每日1.5g，分3次口服。副反應(yīng)有高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛、胃腸道反應(yīng)和肝損害。

     6．鏈霉素（SM，S）為廣譜氨基甙類抗生素，對(duì)結(jié)核菌有殺菌作用，能干擾結(jié)核菌酶活性，阻礙蛋白合成。對(duì)細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌作用較小。劑量：成人每日肌肉注射1g（50歲以上或腎功能減損者可用0.75g），間歇療法為每周2次，每次肌肉注射1g。妊娠婦女慎用。

     7．乙胺丁醇（EMB，E）對(duì)結(jié)核菌有抑菌作用。劑量：25mg/kg，每日1次口服，8周后改為每日15mg/kg，副反應(yīng)很少為其優(yōu)點(diǎn)。有時(shí)發(fā)生胃腸道不適。劑量過大時(shí)可引起球后視神經(jīng)炎、視力減退、視野縮小、中心盲點(diǎn)、紅綠色盲等，停藥后多能恢復(fù)。

    8．對(duì)氨水楊酸鈉（PAS ，P） 抑菌藥。劑量：每日8～12g ，分2～3次口服。副反應(yīng)有胃納減退、惡心、嘔吐、腹瀉等，嚴(yán)重者應(yīng)停藥。本藥飯后服用可減輕胃腸道反應(yīng)，也可每日12g加入5%～10%葡萄糖液50ml避光靜脈滴注，1個(gè)月后仍改口服。

化療的主要作用在于縮短結(jié)核病傳染期、降低死亡率、感染率和患病率。對(duì)于每個(gè)病人，則為達(dá)到臨床和生物治愈的主要措施。合理化療是指對(duì)活動(dòng)性結(jié)核堅(jiān)持早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物的原則。臨床上有結(jié)核毒性癥狀、痰菌陽性、X線病灶具有炎癥成分，或是病灶正在進(jìn)展或好轉(zhuǎn)階段，均屬活動(dòng)性肺結(jié)核，是化療的適應(yīng)證。對(duì)硬結(jié)已久的病灶則不需化療。對(duì)于部分硬結(jié)、痰菌陰性者，可臨床觀察一段時(shí)間，若痰菌仍陰性，X線見病灶無活動(dòng)表現(xiàn)、無明顯結(jié)核毒性癥狀者亦不必化療。藥物與結(jié)核菌血液中（包括巨噬細(xì)胞內(nèi)）藥物濃度在常規(guī)劑量下，達(dá)到試管內(nèi)最低抑制菌濃度（MIC）的10倍以下時(shí)才能起殺菌作用，否則僅起抑菌作用。常規(guī)用量的異煙肼和利福平在細(xì)胞內(nèi)外都能達(dá)到此要求。稱為全殺菌劑。鏈霉素和吡嗪酰胺也是殺菌劑，但鏈霉素在偏堿的環(huán)境中方能發(fā)揮最大作用，且很少滲入吞噬細(xì)胞，對(duì)細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌無效；吡嗪酰胺可滲入吞噬細(xì)胞，只在偏酸環(huán)境中才有殺菌作用；因此兩藥都只能作為半個(gè)殺菌劑。乙胺丁醇、對(duì)氨水楊酸等皆為抑菌劑，這些藥物常規(guī)劑量在體內(nèi)均不能達(dá)到MIC的10倍以上，由于毒副反應(yīng)又不能再加大其劑量。早期病灶內(nèi)的結(jié)核菌大部分在細(xì)胞外，此時(shí)異煙肼殺菌作用最強(qiáng)，鏈霉素次之。炎癥使組織局部PH值下降，細(xì)菌代謝減慢（C菌群），連同一些被吞噬在細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌（B菌群），都對(duì)利福平和吡嗪酰胺敏感。殺滅這些殘留菌（B、C菌群），可以減少日后復(fù)發(fā)。

（二）對(duì)癥治療

1.毒性癥狀的處理

結(jié)核病的毒性癥狀在有效抗結(jié)核治療1～2周內(nèi)多可消退，不需特殊處理。對(duì)于干酪性肺炎、急性粟粒型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎有高熱等嚴(yán)重結(jié)核毒性癥狀，以及胸膜炎伴大量胸腔積液的病人，應(yīng)以臥床休息及使用抗結(jié)核藥物為主。有時(shí)毒性癥狀過于嚴(yán)重，或胸腔積液不能很快吸收，可在使用有效抗結(jié)核藥物的同時(shí)，加用糖皮質(zhì)激素（常用潑尼松，每日15～20mg，分3～4次口服），以減輕炎癥和過敏反應(yīng)，促使?jié)B液吸收，減少纖維組織形成和胸膜粘連的發(fā)生。毒性癥狀減退后，潑尼松劑量遞減，至6－8周停藥。糖皮質(zhì)激素并無制菌作用，而能抑制機(jī)體免疫力，單獨(dú)應(yīng)用可促使結(jié)核病變擴(kuò)散。此激素對(duì)已形成的胸膜增厚和慢性胸腔積液并無作用。因此，必須在有效的抗結(jié)核藥治療基礎(chǔ)上應(yīng)用。

2．咯血的治療

病人安靜休息、消除緊張情緒，往往能使小量咯血自行停止。必要時(shí)可用小量鎮(zhèn)靜劑、止咳劑。年老體弱、肺功能不全者，咯血時(shí)慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，以免抑制咳嗽反射和呼吸中樞，使血塊不能咳出而發(fā)生窒息。要除外其他咯血原因如二類瓣狹窄、凝血機(jī)制障礙、肺梗塞、感染、異物、自身免疫性疾病等。

咯血較多，應(yīng)采取患側(cè)臥位，輕輕將氣管內(nèi)存留的積血咳出。腦垂體后葉素5單位加入50%葡萄糖40ml中，緩慢靜脈推注有效；亦可將10單位加入5%葡萄糖液500ml靜脈滴注。腦垂體后葉素有收縮小動(dòng)脈、包括心臟冠狀動(dòng)脈和毛細(xì)血管的作用，減少肺血流量，從而減少咯血。此藥還能引起子宮、腸平滑肌收縮，故對(duì)患有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病的病人及孕婦均忌用。注射過快可引起惡心、便意、心悸、面色蒼白等不良反應(yīng)。咯血過多，根據(jù)血紅蛋白和血壓測(cè)定酌情給予小量輸血。在搶救大咯血時(shí)，應(yīng)特別注意保持呼吸道的通暢。若有窒息征象，應(yīng)立即取頭低腳高體位，輕拍背部，以便血塊排出，并盡快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血塊。必要時(shí)作氣管插管或氣管切開，以解除呼吸道阻塞。

（三）中成藥

1．肺陰虧損證  以干咳，痰少粘白，口干咽燥，舌質(zhì)紅，脈細(xì)帶數(shù)為特征?？拱A丸、百合固金口服液等。

2．陰虛火旺證  以咳嗆氣急，咯血，痰少粘白或黃，午后顴紅，潮熱為特征。荷葉丸等

3．氣陰兩虛證  以咳嗽，氣短，舌質(zhì)淡，苔少為特征。生脈飲等

4．陰陽兩虛證  以咳逆喘息，痰呈泡沫或夾血，形寒自汗，形體消瘦為特征?；厣?號(hào)等

【聯(lián)合用藥】

視病情輕重、痰菌有無和細(xì)菌耐藥情況，以及經(jīng)濟(jì)條件、藥源供應(yīng)等，選擇化療方案。化療方案多種多樣?，F(xiàn)有抗結(jié)核藥物較多，還不斷有新藥出現(xiàn)。無論何種方案，符合前述化療原則方能奏效?，F(xiàn)舉例如下。

1．初治病例的聯(lián)合用藥 

未經(jīng)抗結(jié)核藥物治療的病例中，有的痰涂片結(jié)核菌陽性（涂陽），一般病情較重，有傳染性；也有的涂陰性，病變范圍不大；所用化療方案亦有強(qiáng)弱不同。初治涂陽病例，無論培養(yǎng)是否陽性，可以用異煙肼（H）、利福平（R）和吡嗪酰胺（Z）組合為基礎(chǔ)的6個(gè)月短化方案，痰菌常較快轉(zhuǎn)陰，療程短，便于隨訪管理。初治涂陰病例若培養(yǎng)也為陰性，但X線及臨床表現(xiàn)提示活動(dòng)性肺結(jié)核者，應(yīng)慎重排除其他肺部疾患。除粟粒性肺結(jié)核或有明顯空洞者可采用初治涂陽病例的化療方案外，其他初治涂陰病人可用以下較弱方案；2SHRZ／2H2R2，2H3R3Z3／2H3R3或1SH／11HP（E），并隨訪痰菌有無陽性。

2．復(fù)治病例的聯(lián)合用藥  初治化療合理，結(jié)核菌產(chǎn)生繼發(fā)耐藥性，痰菌陽性，病變遷延反復(fù)。復(fù)治病例應(yīng)該選擇聯(lián)用敏感藥物。結(jié)核菌的藥物敏感試驗(yàn)可以幫助選藥，但一般費(fèi)時(shí)較長，價(jià)格較貴。故臨床常用的方法是根據(jù)病人既往詳細(xì)用藥情況，選出過去未用的或很少用過的，或曾規(guī)則聯(lián)合使用過的藥物（可能結(jié)核菌仍對(duì)之敏感），另訂方案，聯(lián)用二種或二種以上敏感藥物進(jìn)行治療。一般可用如下方案：

（1）2S（E）HRZ／4HR，督導(dǎo)化療，保證規(guī)律用藥。6個(gè)月療程結(jié)束時(shí)痰菌仍未陰轉(zhuǎn)者，鞏固期可延長2個(gè)月。如延長治療仍未陰轉(zhuǎn)，可采用下述復(fù)治方案。

（2）初治規(guī)則治療失敗的病人，可用2S3H3R3Z3E3／6H3R3E3。

（3）慢性排菌者可用敏感的一線藥與二線藥聯(lián)用，如卡那霉素（K）、丙硫異煙胺（1321Th）、卷曲霉素（CP）等，在嚴(yán)密觀察副反應(yīng)情況下進(jìn)行治療，療程以6－12個(gè)月為宜。氟喹諾酮類（氧氟沙星、環(huán)丙沙星、斯伯沙星等）有中等強(qiáng)度的抗結(jié)核作用，在常用藥物已耐藥的病例可以加入聯(lián)用方案。痰菌陰轉(zhuǎn)、或出現(xiàn)嚴(yán)重藥物副反應(yīng)不能耐受時(shí)，為停藥指征。

3．異煙肼不宜與強(qiáng)的松合用

因?yàn)閺?qiáng)的松為藥酶誘導(dǎo)劑，能使異煙肼在肝臟發(fā)生快速乙?；x而造成肝功能受損，并且當(dāng)抗癆藥用量不足以控制結(jié)核時(shí)，合用有可能導(dǎo)致結(jié)核擴(kuò)散。另外，糖皮質(zhì)激素還能掩蓋結(jié)核病癥狀，易使患者喪失警惕而失去及時(shí)治愈的機(jī)會(huì)，故—般應(yīng)避免合用。但對(duì)結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腹膜炎并巴有識(shí)液者，強(qiáng)的松可與異煙肼合用，但連用不得超過6周。

4．異煙肼禁與復(fù)方磺胺甲基異噁唑合用因兩者合用有可能引起急性溶血性貧血。并忌與葡萄糖或苯甲醇合用，因葡萄糖或苯甲醇能促進(jìn)異煙肼分解，故它們不宜合用

5．異煙肼不宜與硫酸亞鐵、氫氧化鋁、三硅酸鎂合用：因異煙肼易與鐵、鎂、鋁離子生成化合物而影響酶的活性導(dǎo)致療效降低。若兩藥必須聯(lián)用時(shí)，應(yīng)間隔3-4小時(shí)給藥。異煙肼不宜與安達(dá)血平合用，合用可增大異煙肼的毒性反應(yīng)。

6．異煙肼忌與度度冷丁合用：因兩藥合用可使某些病人出現(xiàn)嚴(yán)重甚或致死性反應(yīng)壓、昏迷等)。

7．對(duì)氨基水楊酸鈉忌與其他水楊酸制劑合用：因?qū)Π被畻钏徕c與其他水楊酸制劑(如阿斯匹林鈉等)合用可增強(qiáng)對(duì)氨基水楊酸鈉的毒性反應(yīng)。

【用藥宜忌】

（一）不同人群的用藥宜忌

1． 老年肺結(jié)核的治療：用藥劑量上，因老年人體內(nèi)含水量偏少．藥物在體內(nèi)代謝減慢，并且老年人對(duì)治療耐受性低，容易出現(xiàn)毒副反應(yīng)，故在用藥劑量上應(yīng)比中青年人的劑量略低。療程上，因老年人用藥劑量偏低，肺內(nèi)病變廣泛，又不適宜強(qiáng)化，多采取一年或一年以上的長化方案，方能達(dá)到滿意的效果。避免使用毒副反應(yīng)大而效果較差的抗結(jié)核藥物，如對(duì)氨基水楊酸，環(huán)絲氨酸和氨基糖甙類藥物等。老年人的肝、腎功能往往較差，需要時(shí)可在有條件的地方用力克肺疾替代化療方案中的 RM或用利福噴丁替代利福平。必要時(shí)可用具有抗結(jié)核作用的其它抗生素和氯氟沙星或左氟沙星替代。

2.對(duì)肝功能不良者，而腎功能尚好者，可選用INH、EMB、SM或氟嗪酸等對(duì)肝臟刺激較小的藥物，而RFP、PZA等對(duì)肝臟刺激較大的藥物要慎用或禁用，如果肝功能損害較輕，經(jīng)保肝治療好轉(zhuǎn)者，因病情需要可考慮給長效利福噴丁。

3.對(duì)腎功能異常，而肝功能尚好者，抗結(jié)核藥物要低于常規(guī)劑量，可選用INH 0.3／日、RFP 0.3/日、氟嗪酸0.4／日，EMB 0.5／日，而SM、KM等氨基糖甙類藥物慎用或禁用。

4.對(duì)復(fù)治或多耐藥者，可選用臨床上不常用的老藥或新型抗結(jié)核藥物聯(lián)用，如：1321TH 0.3／日，卷曲霉素0.5／日，PAS10g／日，利福噴丁或氟嗪酸等，但要經(jīng)常檢查肝、腎功能情況，一旦出現(xiàn)毒、副作用應(yīng)立即停藥。

5.對(duì)體弱或免疫功能低下者，各臟器功能正常的初治者，可選用INH、EMB、SM和長效利福噴丁，同時(shí)應(yīng)給予免疫增強(qiáng)劑或給予營養(yǎng)支持療法。

6.對(duì)結(jié)腦病人，在選用INH、RFP、PZA、SM加用激素和保肝、降顱壓治療時(shí)，INH劑量可比常規(guī)劑量大些(0.5g／日左右)，但應(yīng)密切觀察藥物毒副反應(yīng)，而老年入骨質(zhì)疏松，在應(yīng)用激素治療時(shí)，應(yīng)注意劑量不應(yīng)過大，時(shí)間不應(yīng)過長。

7.對(duì)結(jié)核性胸膜炎病人，應(yīng)分次緩但抽出胸腔積液，初次抽液不應(yīng)超過800ml，以后也不應(yīng)超過1200m1。因?yàn)槌樗^多或過快會(huì)出現(xiàn)縱膈擺動(dòng)，而造成心慌、氣短，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心臟驟停。常選用的藥物有：INH、RFP、EMB、SM，因高齡病人多合并有肝、腎、眼、聽力障礙。所以，應(yīng)用RPP、SM、EMB時(shí)應(yīng)注意，根據(jù)病人情況可選用異煙肼、氟嗪酸、長效利福噴丁方案。

（二）用藥過程中可能出現(xiàn)的問題

1．毒性癥狀：結(jié)核病的毒性癥狀在有效抗結(jié)核治療1～2周內(nèi)多可消退，不需特殊處理。對(duì)于干酪性肺炎、急性粟粒型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎有高熱等嚴(yán)重結(jié)核毒性癥狀，以及胸膜炎伴大量胸腔積液的病人，應(yīng)以臥床休息及使用抗結(jié)核藥物為主。有時(shí)毒性癥狀過于嚴(yán)重，或胸腔積液不能很快吸收，可在使用有效抗結(jié)核藥物的同時(shí)，加用糖皮質(zhì)激素（常用潑尼松，每日15～20mg，分3～4次口服），以減輕炎癥和過敏反應(yīng)，促使?jié)B液吸收，減少纖維組織形成和胸膜粘連的發(fā)生。毒性癥狀減退后，潑尼松劑量遞減，至6～8周停藥。糖皮質(zhì)激素并無制菌作用，而能抑制機(jī)體免疫力，單獨(dú)應(yīng)用可促使結(jié)核病變擴(kuò)散。此激素對(duì)已形成的胸膜增厚和慢性胸腔積液并無作用。因此，必須在有效的抗結(jié)核藥治療基礎(chǔ)上應(yīng)用。

2．咯血：病人安靜休息、消除緊張情緒，往往能使小量咯血自行停止。必要時(shí)可用小量鎮(zhèn)靜劑、止咳劑。年老體弱、肺功能不全者，咯血時(shí)慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，以免抑制咳嗽反射和呼吸中樞，使血塊不能咳出而發(fā)生窒息。咯血較多，應(yīng)采取患側(cè)臥位，輕輕將氣管內(nèi)存留的積血咳出。腦垂體后葉素5單位加入50%葡萄糖40ml中，緩慢靜脈推注有效；亦可將10單位加入5%葡萄糖液500ml靜脈滴注。腦垂體后葉素有收縮小動(dòng)脈、包括心臟冠狀動(dòng)脈和毛細(xì)血管的作用，減少肺血流量，從而減少咯血。此藥還能引起子宮、腸平滑肌收縮，故對(duì)患有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病的病人及孕婦均忌用。注射過快可引起惡心、便意、心悸、面色蒼白等不良反應(yīng)?？┭^多，根據(jù)血紅蛋白和血壓測(cè)定酌情給予小量輸血。在搶救大咯血時(shí)，應(yīng)特別注意保持呼吸道的通暢。若有窒息征象，應(yīng)立即取頭低腳高體位，輕拍背部，以便血塊排出，并盡快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血塊。必要時(shí)作氣管插管或氣管切開，以解除呼吸道阻塞。

3．用藥過程在出現(xiàn)耐藥：任何藥物聯(lián)合錯(cuò)誤，藥物劑量不足，用藥不規(guī)則，中斷治療或過早停藥等必然導(dǎo)致細(xì)菌耐藥，不外乎生理性耐藥菌的宿存，自然耐藥菌的選擇，獲得性耐藥菌的產(chǎn)生等。發(fā)生耐藥的后果必然是近期治療失敗或遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。故能否避免和克服細(xì)菌耐藥，始終是結(jié)核病化學(xué)治療成功的關(guān)鍵。

（三）摸索最適合于自己的個(gè)體化用藥方案

1．初治肺結(jié)核的治療:①尚未開始抗結(jié)核治療的患者；②正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程的患者；③不規(guī)則化療未滿1個(gè)月的患者。初治方案:強(qiáng)化期2個(gè)月/鞏固期4個(gè)月。

2．復(fù)治肺結(jié)核的治療:①初治失敗的患者；②規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽的患者；③不規(guī)律化療超過1個(gè)月的患者；④慢性排菌患者。復(fù)治方案:強(qiáng)化期3個(gè)月/鞏固期5個(gè)月。

3．耐多藥肺結(jié)核化療方案:主張采用每日用藥，療程要延長至21個(gè)月為宜，WHO推薦一線和二線抗結(jié)核藥物可以混合用于治療，一線藥物中除INH和RFP已耐藥外，仍可根據(jù)敏感情況選用:①SM:標(biāo)準(zhǔn)化療方案中，只在強(qiáng)化期的2個(gè)月使用，兒童、老年人及因注射不方便常以EMB替代，由于SM應(yīng)用減少，一些地區(qū)耐SM病例可能也減少。②PZA:多在標(biāo)準(zhǔn)短程化療方案強(qiáng)化期中應(yīng)用，故對(duì)該藥可能耐藥頻率低。③EMB:抗菌作用與SM相近，結(jié)核菌對(duì)其耐藥頻率低。

【病情變化須知】

（一）結(jié)核性膿胸和（或）支氣管胸膜瘺經(jīng)內(nèi)科治療無效且伴同側(cè)活動(dòng)性肺結(jié)核時(shí)，宜作肺葉-胸膜切除術(shù)。

（二）肺結(jié)核病變后期出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化、肺葉毀損等病理改變，并嚴(yán)重影響肺功能及生活質(zhì)量，同時(shí)對(duì)預(yù)后轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生不良影響。

（三） 自發(fā)性氣胸:肺結(jié)核為氣胸常見病因。多種肺結(jié)核病變可引起氣胸:胸膜下病灶或空洞破入胸腔；結(jié)核病灶纖維化或瘢痕化導(dǎo)致肺氣腫或肺大皰破裂；粟粒型肺結(jié)核的病變?cè)诜伍g質(zhì)也可引起間質(zhì)性肺氣腫性肺大皰破裂。病灶或空洞破入胸腔，胸腔常見滲出液體多，可形成液氣胸、膿氣胸。

（四）肺部繼發(fā)感染:肺結(jié)核空洞(尤其纖維空洞)，胸膜肥厚、結(jié)核纖維病變引起支氣管擴(kuò)張、肺不張及支氣管結(jié)核所致氣道阻塞，是造成肺結(jié)核繼發(fā)其它細(xì)菌感染的病理基礎(chǔ)。診斷合并繼發(fā)感染時(shí)，應(yīng)全面分析體溫、局部的啰音、痰的性狀和數(shù)量變化及末梢血象、痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及其肺部的病理基礎(chǔ)，并應(yīng)與肺結(jié)核急性期體溫和末梢血象偏高相鑒別。細(xì)菌感染常以G桿菌為主且復(fù)合感染多。