傷寒學(xué)習(xí)筆記

溫馨187 2014-08-12

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本擬只學(xué)習(xí)柴芩藥法，可是離不開柴胡劑問題，所以是雜談，想起什么學(xué)什么吧。

一，半表半里問題
本想只學(xué)柴胡藥法，可是柴胡-柴胡劑-柴胡證-少陽病，連在一起，扯不斷理還亂，又扯回六經(jīng)上來了！半表半里問題，學(xué)到今天仍然是霧里看花，不得要領(lǐng)。學(xué)習(xí)柴胡劑，這是個繞不過去的問題，總得有個自己的基本認識吧，勉為其難，梳理如下。

（一）第148條：“---不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。---?！?/strong>
成無己：“---與小柴胡湯，以除半表半里之邪?！?br> 冉老：據(jù)康平本，此段文字系小字旁注。冉老認為是“前賢恐后人難解，---旁注---?！钡钦J為這個注解十分重要，無此不足以明經(jīng)義。
姜老說：“此條似后人語”?？赡芤皇墙弦埠芸粗乜灯奖?，二是本條歷來注家爭議很大。
郝老講："此為半在里半在外也"，可是上面的證候呢，卻是有一部分是表證，有一部分是里證。這是在《傷寒論》中唯一提到了半在里半在外的一處，并沒有把少陽叫做半表半里，把少陽叫做半表半里的來自于成無已的《注解傷寒論》，他是不是根據(jù)了148 條半在里半在外的這句話，我們不知道。不過這里所說的半在里半在外，是指的這個證候有一部分是太陽表證，有一部分是陽明里證，而不全部是里陰寒證，所以說它不是純陰結(jié)。

這類考證與理論問題，對我來說不必深究?，F(xiàn)實是，半表半里的提法與理解，已經(jīng)成為約定俗成的中醫(yī)理論部分，舍此則傷寒學(xué)與方劑學(xué)都將造成混亂。我學(xué)傷寒是著眼于與現(xiàn)代中基“接軌”的，所以我的問題只是如何理解這個半表半里概念。

（二）郝老的解說：
說太陽主表，是因為太陽的陽氣運行于體表，它起到了一個溫煦肌表、調(diào)節(jié)體溫和防御外邪的作用。
說陽明主里，是因為陽明的陽氣作用于胃腸道，胃腸道是人體最內(nèi)部的器官。它有腐熟水谷和變化糟粕的作用。
少陽的經(jīng)脈，少陽的膽腑都在人體的一側(cè)，可是少陽陽氣的作用部位是全身的。三焦有陽氣有相火，三焦氣機調(diào)暢通達，則太陽表氣調(diào)和，和主表有關(guān)。膽腑氣機的調(diào)暢，相火的旺盛，藏精汁功能的正常，和脾胃之氣的升和降，受納和運化有密切的關(guān)系，所以它和主里有關(guān)。因此少陽既不單獨主表，也不單獨主里，但是和主表也有關(guān)，和主里也有關(guān)，后世為了區(qū)別和主表主里的不同，就把它叫做少陽主半表半里。

這個半表半里，是不是一半表一半里？如果是一半表一半里的話，表證我們用桂枝湯，里證我們用白虎湯，用桂枝湯和白虎湯的合方能治少陽病嗎？不能，所以半表半里不是一半表一半里，也不是表里之間的夾界，表里之間的夾層。
有的書上說了，少陽外近太陽，內(nèi)臨陽明，屬于表里的夾界，表里的夾層。所以有的人就說了太陽主表，皮毛為表，陽明主里，肌肉為里，那么少陽是什么地方呢？皮里肉外的脂膜就是少陽，那就是那層大肥肉受邪了，那就是少陽病，對嗎？顯然不對。
有人說太陽主表，軀竅為表，陽明主里，胃腸為里，那么少陽在哪里呀，軀竅之里，胃腸之外，那就是胸腹腔，胸腹腔就是少陽所主的部位，這個理解對嗎？顯然也不對，是吧。

人體的少陽經(jīng)和少陽膽腑雖然在人體的一側(cè)，但是它的氣機暢達，也包括三焦氣機的暢達，就表氣調(diào)和，里氣調(diào)和。少陽陽氣的功能，少陽相火的功能是作用于全身的，外可以和太陽，內(nèi)可以和陽明、和太陰。這就像我們的門，門的軸是裝在一側(cè)的，門的外面我們可以比喻為太陽來抵御外來的風(fēng)寒，門的里面我們可以比喻作陽明來保護房內(nèi)的溫度，而少陽經(jīng)和腑就像門的軸一樣，是裝在門的一側(cè)，但是一側(cè)的門合頁的靈活運轉(zhuǎn)，卻關(guān)系到整個門的開和合，所以我們不如把它叫做少陽主樞。
我們應(yīng)當(dāng)正確理解這個半表半里，所謂半表半里是區(qū)別于表、里，但是和表里都有關(guān)。半表半里者，非表非里也，不表不里也，不是一半表一半里，更不是表里之間的夾層。

（三）董建華：《淺談傷寒論少陽病的證治三要》一文節(jié)錄：
從病位、經(jīng)絡(luò)、臟腑認識少陽本證的病機 （本節(jié)全文抄錄）
少陽病本證，習(xí)稱小柴胡湯證。臨床表現(xiàn)為：往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦咽干，目眩，脈弦細或沉緊。其病機主要有三方面。
1，邪正交爭于表里之間  是指外邪已離太陽之表，未達陽明之里。邪在太陽，衛(wèi)陽被遏，則發(fā)熱而惡寒；內(nèi)傳陽明，邪已化熱，則身大熱而不復(fù)惡寒。今病在表里之間，邪正交爭，郁陽漸達，有逐漸化熱的趨勢，故雖然尚有衛(wèi)陽郁遏，惡寒時作的現(xiàn)象，但當(dāng)其發(fā)熱之時，已不復(fù)惡寒，呈現(xiàn)出寒熱往來的熱型。
2，邪正相搏，結(jié)于脅下  少陽經(jīng)脈“下胸中，貫膈絡(luò)肝屬膽，循脅里------”，外邪侵犯少陽，循經(jīng)而入，結(jié)聚脅下，表現(xiàn)為胸脅苦滿（96條），按之可能有硬的感覺（230條、266條），甚之則胸滿脅痛（37條），這是少陽病病機的特征之一。
3，邪從火化、膽熱郁蒸  少陽內(nèi)寄相火，病邪傳入，即有化火蘊熱之機。膽熱犯胃，則嘔吐不欲食；膽火上蒸，則口苦咽干而目眩。這些浮游之火，還沒有化燥成實，故與陽明里熱不同。
此外，膽與三焦，為手足經(jīng)關(guān)系，所以少陽病不僅局限于膽腑，且也表現(xiàn)于三焦。如《傷寒論》96條所列兼證中，既能影響上焦心肺，而見胸中煩，或兼咳嗽上氣者，也有犯及中焦脾土，而為腹中疼痛者，還有三焦氣化不行，而為心悸，小便不利者，多是三焦病變的反映。足見少陽位處表里之間，歷絡(luò)三焦，其病變以肝膽為核心，可以上及心肺，中擾脾胃，下通水道，三焦氣分散漫之熱，在少陽病中表現(xiàn)甚多。

（四）理解
郝老認為148條“半在里半在外”，是指這個證候有一部分是太陽表證，有一部分是陽明里證。說少陽為半表半里是成無己的說法。言外之意，并非仲景原義。不贊成夾界、夾層的說法，主張使用少陽主樞以減少半表半里容易造成的概念混亂。
董建華：“外邪已離太陽之表，未達陽明之里。---今病在表里之間，邪正交爭?！奔纫央x表，又未達里，表里之間，是哪里？只能是半表半里呀！

1，半表半里的空間屬性：
從傳統(tǒng)的外邪犯表，由外之內(nèi)，由淺入深的觀念看，“外內(nèi)”“淺深”自然是指空間。半表半里，反映著病位的空間變化。
a 半表半里，作為一個獨立于表，獨立于里的概念，不在表，也不在里。
b 半表半里，是表、半表半里、里三個獨立概念之一。不是一半表加一半里。
c 半表半里，與表有關(guān)，與里也有關(guān)。
d 外不在表，內(nèi)不在里，自然就是表里之間，還能是哪里？表里之間=半表半里。
e 夾界、夾層的這個“夾”字，一般是指兩個比較大的物體之間的部位、區(qū)域，有相對狹小、狹窄的含義。外表與內(nèi)里之間，就是半表半里。這個表有多厚，這個里有多厚，沒有人能說得清吧。但是這個“之間”的范圍、區(qū)域，顯然比表、比里的范圍、區(qū)域更為廣大?？梢圆唤凶鲓A界、夾層，但是可以叫做“之間”！
經(jīng)曰“少陽為游部”，所以少陽的空間范圍，比太陽之表，陽明之里所主管管理的空間范圍更為廣泛。理論上講，是因為十一個臟腑的陽氣都與少陽膽有關(guān)，三焦腑功能涉及的臟腑范圍也相當(dāng)?shù)貜V泛的緣故。
f 具體的臟腑經(jīng)絡(luò)空間定位，郝老強調(diào)了，主要涉及到足少陽膽經(jīng)，膽腑，三焦腑的證侯。董建華老先生則加了一個：“結(jié)于脅下”，“以肝膽為核心”。
少陽病，主要是病，所謂生理是從病的證侯表現(xiàn)逆向推導(dǎo)而來，結(jié)合了本論及經(jīng)典的理論解釋，但是只要是證侯就有見證部位，病機部位，這個部位自然是空間，空間存在。

2，半表半里的時間屬性
外邪犯表，由外之內(nèi)，由淺入深。“之”，“入”是過程，是空間傳變具有的時間屬性。
a 表，中，里，三個階段的劃分，中就是半表半里階段。表證、半表半里證、里證，都不是依據(jù)時間來劃分的，以見證為據(jù)。畢竟時間也是一個值得參考的因素，沒有不考慮時間的辨證。盡管有多種傳變形式，畢竟多數(shù)是具有一定的時間規(guī)律的。
b 六經(jīng)是六個傳變階段，分而不分，不分而分。三陽也是如此，一般來說，太陽初起，少陽中期，陽明晚期。當(dāng)然，傳變有一般規(guī)律和特殊情況的不同。
一種模式是按六經(jīng)病的太陽、陽明、少陽順序。我的問題就是邪入陽明無復(fù)傳，既入陽明，就不應(yīng)該再傳少陽。一種順序是太陽、少陽、陽明，姜老的《識義》就依這個順序排列。

我的看法是，太陽初起比較肯定，主要是一類非特異性抗病反應(yīng)形式。至于是傳少陽，還是傳陽明，甚至傳三陰，決定于感受邪氣的性質(zhì)，對具體臟腑經(jīng)絡(luò)的易犯性，具體臟腑經(jīng)絡(luò)對其的抵抗力，外環(huán)境與內(nèi)環(huán)境條件，以及治療等等多因素決定的。從西醫(yī)臨床的傳染病規(guī)律也可以理解。不同的細菌病毒對神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)的特異性入侵規(guī)律不同；相同的細菌病毒在不同個體上，容易侵犯那個系統(tǒng)、器官等等，不是也可以進行中醫(yī)傳變規(guī)律的類比嗎？何況，傷寒論論述的是一大類而不是一種具體的病因、病理、病癥。
仲景著述也好，叔和整理也罷，總的有個先后次序吧。姜老，贊同清代高學(xué)山六經(jīng)原不分篇的意見，認為“后世爭論少陽與陽明之先后次第者可謂多事矣?！?br>
3，半表半里的寒熱屬性
表證寒熱并見；里證（三陽階段）但熱不寒；半表半里往來寒熱。
虛實屬性更復(fù)雜，置而不論吧。

二，柴胡，方劑不多頻次多：
方劑不多：用柴胡只有7方，柴胡劑6方+四逆散。
頻次較多：小柴胡湯17見；大柴胡湯3見；柴胡加芒硝、柴胡桂枝湯、柴桂干姜湯、柴胡加龍牡、四逆散各1見。合計25見。
除四逆湯外，其余5方都是小柴胡湯的變化方。分析柴胡藥法，主要還是小柴胡湯問題。

三，小柴胡湯的六經(jīng)篇分布：
少陽篇，僅有10條條文，唯有小柴胡湯一方。而小柴胡湯各篇分布：太陽11；陽明3；少陽1；厥陰1；差后勞復(fù)1。
因此，就有了方中行的條辯，把含有少陽柴胡字樣的條文，全部移入少陽篇的做法。也因此而注家多責(zé)疑王叔和的分篇問題。
冉老則認為柴胡劑的如此分布，自有深意，方氏條辯的做法，“成了一個印版匯書，頓失原著活潑潑靈妙化機，---?！?br>
四，柴胡證是否等于少陽證？口苦咽干目眩是否為小柴胡湯主證？
郝老：“少陽病的七個主證：口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔?！?nbsp; “所謂柴胡證，就是---口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔、脈弦細、脈沉緊，舌苔白，這就是柴胡證?！?br> 據(jù)此兩條，郝老是把少陽證與柴胡證劃等號的。
冉老：“如寒熱往來，胸脅滿痛，不欲食，喜嘔等等，本屬少陽，但此為柴胡證，而非少陽證。少陽可以包羅柴胡，柴胡不可括盡少陽?！?br>
問題：
如果有寒熱癥狀，則口苦咽干，目眩，或者說頭暈?zāi)垦Ｗ鳛榇我C是常見的。如果沒有寒熱主證，苦干眩是否可以作為用方指征？例如：
1，少陽開篇第一條，注家所謂的提綱證：“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也”。
2，以藥測證是公認的，學(xué)傷寒的主要方法之一。
3，不僅是但見一證便是，這里有一個具體病人，是口苦、咽干、目眩三個主證、提綱證都具備，不考慮其它次要證、脈象、舌象。
4，使用小柴胡湯，如何加減？小柴胡湯7味藥，柴胡不變，其余6味藥仲景都有加減變化。所以主藥柴胡不能動，柴胡8兩；黃芩針對火也好，苦、干也好，是唯一針對苦干眩的一味藥，黃芩3兩；“若渴，去半夏加人參合成四兩半，瓜蔞根四兩”去掉半夏，人參4.5兩，天花粉4兩。
處方：柴胡8兩，黃芩3兩，人參4.5兩，天花粉4兩，甘草3兩，生姜3兩，大棗12枚。
按郝老的說法，仲景用的人參，是我們當(dāng)?shù)毓糯纳宵h人參，有止渴生津功效。即便如此，一個以柴胡8兩打頭的這樣的一個方子，我們用于“口苦、咽干、目眩，”為主證的病人嗎？
如果只保留柴胡、黃芩、甘草，加入清熱瀉火的膽草之類，柴胡也不能使用到主藥地位的劑量，這樣的方子，我寧肯叫做自組方，也不愿意叫做小柴胡湯加減！如果說此三證，沒有其它證據(jù)，不足以說明問題，那還叫做提綱證嗎？所以我贊成冉老的觀點：少陽可以包羅柴胡，柴胡不可括盡少陽！
本條，冉老的解釋從六經(jīng)氣化說，我搞不懂也不想搞懂。大意是，這三個提綱證講的是少陽本氣為火的特性，不是指邪氣加臨少陽---。  姜老，則干脆不承認有提綱證。
因而懷疑小柴胡湯適應(yīng)證，首列“口苦咽干目?！钡膽T例？苦干眩三證，少陽證無疑，作為小柴胡的次要證也沒問題。但作為主證據(jù)，“但見”口苦咽干目眩三證，沒有寒熱往來者，使用小柴胡湯，無論外感還是雜病，我是不敢用的，后面專題學(xué)習(xí)三證時再說。

五，外感耳聾
耳聾，查閱手頭的柴胡劑病案報導(dǎo)，一例是董建華引用的宋愛人治案，柴胡桂枝湯加減治療發(fā)熱10日不退，其中提到“頭痛耳鳴”；高德《傷寒論方醫(yī)案選編》，一例是“疹后耳聾”，用大柴胡湯及承氣丸。一例寒熱如虐，“耳”如聞撞大鈡，用柴胡姜桂湯加黃芪、鱉甲。

我認為仲景傷寒論，感冒是個次要疾病。可是我能看到的，也只能從感冒說了。在感冒病程中尤其是后期，出現(xiàn)的耳癥狀，聽聲音或者咽唾沫時有隆隆聲的感覺，聽力下降，自覺耳內(nèi)塞著東西。我沒有查過書，自己叫做咽鼓管發(fā)炎。（知道的可以指正一下。）
以往沒有從少陽角度想過?，F(xiàn)在看來，定位屬少陽經(jīng)，經(jīng)絡(luò)的經(jīng)，不是少陽證的意思，定性為熱。用抗菌藥加清熱解毒中成藥。個別效果差，又不愿意喝中藥的，加用過早上一次量的強的松15mg。顯效后遞減停藥。
中藥湯劑用于病程超過半個月者，有幾例。有一例超過一個半月，去過醫(yī)院，輸過液，效果差。以清熱解毒，涼血活血，清熱利水，加少量祛風(fēng)藥，效果比較可靠，我遇到的幾例都臨床治愈。
西藥效果差，猜想有兩種可能，一是并非局部細菌感染而是病毒性感染，二是細菌病毒繁殖已經(jīng)控制，局部炎性反應(yīng)沒有消退。如果確實如此，則是中藥的適應(yīng)證。這里的利水藥是指澤瀉、茯苓或者加車前子。最早的是一個外傷性鼓膜穿孔病例。
大約30年了，男性，20多歲。被人用手掌打了右耳，耳道滲出血性分泌物。那時這類病例不輸液，肌注青霉素加口服藥。兩三天后，對側(cè)的左耳也出現(xiàn)明顯的耳聾，需要很大聲叫喊才能聽見。中藥湯劑，憑回憶：二花30，連翹30，生甘草15，丹參20，赤芍15，澤瀉30，茯苓30，防風(fēng)15，大概是這些藥。上呼吸道，我一直不習(xí)慣用黃芩，覺得苦寒傷胃，用二花連翹，劑量大些，有偏散的意思。配合澤瀉茯苓是針對炎癥紅腫熱痛的“腫”字，結(jié)果是見效很快。此后，外感耳聾，也就形成必加利水藥的習(xí)慣用法。復(fù)診時再酌情調(diào)整寒溫比例。盡管是中藥西用，還是要看飲食、二便、體質(zhì)偏傾，而選藥有所不同，由于脈診不行所以比較注意舌象。
今后，也許會酌情加用柴芩，作為少陽經(jīng)藥物來使用，增強用藥的針對性。即便如此，也是用了柴芩藥對、藥組，仍然覺得“兩耳無所聞”，是少陽證，但不是小柴胡湯適應(yīng)證。

六，柴胡劑用于發(fā)熱
柴胡在本論中只用于柴胡劑，所以還是個柴胡劑用于發(fā)熱的問題。
本論中柴胡劑可以用于：少陽經(jīng)的往來寒熱；少陽腑的頭痛發(fā)熱；嘔而發(fā)熱；陽明熱郁的發(fā)潮熱；差后復(fù)發(fā)熱；血室瘀血的往來寒熱。郝老說臨床上各種類型的發(fā)熱都有使用小柴胡的報道。
以我的臨床來說，也有個別人外感早期要求吃湯藥者，但大多數(shù)中藥湯劑使用于，一是外感的發(fā)熱超過一周，沒有明確的合并癥；二是雜病有名或無名的長期發(fā)熱。

西醫(yī)診斷：超過3-5天的感冒發(fā)熱，必須重新考慮診斷問題?！耙磺薪杂锌赡堋?，不是“萬一”，“百一”也不到。不夠一百個發(fā)熱病人，至少有一個不是“感冒”吧！例如，肺炎、肺結(jié)核、肺癌---。一旦誤診，不考慮醫(yī)療糾紛，也有損聲譽和醫(yī)生自己的自信。即使是所謂“無名發(fā)熱”，也要經(jīng)過醫(yī)院折騰，才能接手！
重視如面色晦滯、精神狀態(tài)、鼻塞流涕、咳嗽聲濁的望診聞診，比西醫(yī)的眼晴只盯著體溫計、咽部、化驗單看更為重要。有的初起即見，有的因為早期即發(fā)熱，這些癥狀不明顯，過了兩天才出現(xiàn)。如果遲遲不見這些傷風(fēng)，或者叫上呼吸道癥狀，就必須警惕這種僅有發(fā)熱惡寒頭身疼痛的病人，是否是個“感冒”病人？
普通感冒的發(fā)熱過程，據(jù)我個人四十年臨床所見，有延長的趨勢！第一個，病原體問題。多年前看過一個資料，說的是兒童肺炎。大意是，貧困國家以細菌感染為主，發(fā)達國家以病毒性感染為主。我認為，基層農(nóng)村的普通感冒，也存在這個變化趨勢。臨床上幾乎無例外的程度不同的都在使用抗生素，而基層臨床使用的抗病毒藥，近乎無效。第二個，就是體質(zhì)因素。我的說法是：壽命延長，體質(zhì)下降。既然抗病毒藥效果不確切，體質(zhì)就成為感冒康復(fù)更為突出的內(nèi)因啦。中藥的使用以調(diào)動正氣抗邪，幫助機體抗病反應(yīng)為指歸。這里的“調(diào)動”、“幫助”，是指中藥正確的辯證使用，不是說一概用“補藥”！由于湯藥本身的麻煩、難喝等問題，只好盡量使用中成藥制劑，然而目前這類制劑不盡如人意！
感冒使用激素問題，也常遇到。病人就是個感冒，在村子里吃了藥，輸了液，退熱后又發(fā)熱來診。問來問去，有的明確地知道輸液加了激素，有的則不清楚。顯然是病程沒有結(jié)束，激素停藥后的發(fā)熱反彈。也有的已經(jīng)不發(fā)熱，但是全身不適。這種病人的特征，就是乏力，面部或者全身烘熱，食欲差。臨床觀察，以老年人、體質(zhì)差的較為明顯。這種激素停藥反應(yīng)，心知肚明，嘴上別說，于人于己，有利無害！只要沒有明顯的合并癥，有愿意吃中藥的，在益氣養(yǎng)陰基礎(chǔ)上，酌情清熱解表理氣開胃，補藥比例過半，很快緩解。甘草有類激素作用，我通用甘草，注意配伍。不愿意喝中藥的，用些廣譜抗生素或者一般中成藥，注意不傷胃，一般體質(zhì)一兩天也就過去了。如果是反復(fù)使用于經(jīng)?！案忻鞍l(fā)熱”者，則必須停止使用激素，比較長時間的吃一段中藥。實在不愿意或不方便者，只好采取其他措施，例如注射免疫增強劑如卡介苗核糖核酸針劑，加用扶正類中成藥。之所以提到這些，因為畢竟是發(fā)熱病人使用中藥前應(yīng)該注意到的問題。
以往都是比較隨意的自組方，現(xiàn)在來看看柴胡劑的使用指征與技巧？

（一）往來寒熱：
1，臨床特征：
《袖珍詞典》：指忽寒忽熱，惡寒與發(fā)熱交替出現(xiàn)，一天可發(fā)作數(shù)次。
《臨證備要》：這種發(fā)熱，有時能夠退清，有時不能退清。
《證治概要》：寒時自寒而不覺熱，熱時自熱而不覺寒，一日三五發(fā)，甚則數(shù)十度，與惡寒發(fā)熱之寒熱互見有別，與寒熱如虐之寒熱有時亦異，---。
            郝老：是病人自覺冷的時候不發(fā)熱，熱的時候不發(fā)冷。

第一條：是自覺癥狀。是主觀體驗，不是指體溫計的客觀測量。秦伯未說“有時能夠退清，有時不能退清。”似乎指客觀的體溫
            測量或醫(yī)生的手感判斷。
第二條：自覺冷的時候不發(fā)熱，熱的時候不發(fā)冷。
第三條：二者交替出現(xiàn)，不是同時并見。同時并見是惡寒發(fā)熱。
第四條：二者交替出現(xiàn)，不是“寒熱有時”。發(fā)作有時間規(guī)律的是寒熱如虐，不是寒熱往來。
第五條：我的補充：不在退熱藥作用時段內(nèi)。