這是少陽病的辨證提綱。這是因為，足少陽，膽也，膽盛精汁三合，而其味苦。膽受邪而熱，其氣上溢，故口苦；咽門者，肝膽之候，目銳眥者，膽脈之所起，故咽干、目眩也。從經(jīng)絡的角度上來思考，病入少陽，邪客半表半里，風寒之邪已漸化熱，故少陽病的性質(zhì)，屬半表半里之熱證。口苦、咽干、目眩，是少陽膽腑有熱之象。少陽之腑為膽，附著于肝，內(nèi)寄相火；少陽之氣主升發(fā)疏泄，其性喜條達，最忌抑郁。故邪犯少陽，以致氣機郁滯，易從火化，再現(xiàn)熱癥。少陽膽腑，內(nèi)藏精汁，其味最苦，若熱邪蒸迫，膽液上溢，則口苦?；馃醾?，則咽干；少陽木火之氣，上擾清竅，則頭目眩暈，所以臨床上出現(xiàn)以上證候，則標明病邪傳入少陽，故一般把它作為少陽病的審證提綱。

此條作為少陽病提綱，略而不詳。此三證又非少陽獨有，故有的注家提出不能作為提綱之說，而我們認為以此三證作為提綱，具有一定的臨床意義和價值。三陽病提綱癥，其立論來自不同角度，太陽主表，以脈癥為提綱；陽明主里，以病機概括提綱；少陽主半表半里之癥，以臨床自覺癥狀作為提綱，綜合立論，相互發(fā)明。

據(jù)臨癥所見，口苦、咽干、目眩之少陽癥，往往伴有胸脅苦滿，往來寒熱，心煩喜嘔，默默不欲飲食等癥，因此，本條應與病人的整個情況結(jié)合起來綜合認識，這樣辯證方能全面。

關于少陽病提綱的認識，漢后的醫(yī)家各有觀點。其中以柯韻伯和程郊倩最有代表。柯韻伯認為：太陽主表，頭項強痛為提綱；陽明主里，胃家實為提綱；少陽主半表半里之位，仲景特揭口苦、咽干、目眩為提綱，奇而主當也。蓋口、咽、目三者，不可謂之表，又不可謂之里，是表之入里，里之出表之處，所謂半表半里也。而程郊倩則認為：觀其條首所揭口苦、咽干、目眩之癥，終篇總不一露，要知終篇無一條不具有首條之癥也，有此條之癥而兼一二表證，小柴胡湯方可用；無此條三癥，而只據(jù)往來寒熱及或有之癥，用及小柴胡湯，腑熱未具，而里氣欲被寒侵，是為開門揖盜矣。

此二人的觀點幾乎完全相反，一為“口苦、咽干、目眩”則為提綱，只要見此三者就可以使用小柴胡湯；而后者則認識必須具備三此條，并兼一二表證者，方可使用小柴胡湯。

但就筆者的看法，“但見一癥”應該是少陽經(jīng)或者小柴胡湯證中七大癥狀中的一個癥狀即可使用小柴胡湯，如果按照古人的說法，常常失之過窄，容易將少陽經(jīng)病誤治。人們既然知道，少陽經(jīng)是一個既通體表，又通體內(nèi)，既連頭部，又貫三焦，表里內(nèi)外，無所不及的一條經(jīng)絡，為什么要將小柴胡湯的使用標準規(guī)定得如此狹窄呢？這不分明是丟掉少陽經(jīng)而帶有一些主觀臆猜嗎？

另外，這里還要指出，“嘿嘿不欲飲食”一句的理解，許多醫(yī)家都將此當作一個癥看待。根據(jù)先生的全文與具體的病癥環(huán)境，這里應該是兩個癥狀綜合在一起的寫法，或者當時由于先生的疏忽，將兩個癥狀省寫起來。因此，對此句的理解應該是：“默默不語，不欲飲食”可能更好一些。其中的“嘿嘿”一詞應該是“默默”的通假寫法，指病人閉口不食。而這里用“默默”比“嘿嘿”要好一些。因為，在這個語言環(huán)境中，“嘿嘿不欲飲食”這一詞組，“不欲飲食”是動詞，故而，“嘿嘿”只能是形容詞，這樣可以將病人的神情表達出來，因此，“默默”恰好能夠表現(xiàn)病人的神情，同時“默默”一詞中含有病人“無聲無息的”的樣子，當然其中包括著病人不愿與交談的語言。因此，“嘿嘿不欲飲食”應該是“默默不欲飲食”的通假寫法。試想，許多病人在得了少陽病以后，總是“心煩”而不愿意與他人說話，靜靜地或臥或坐在那里，并伴隨著飲食不佳的現(xiàn)象，特別是在別人吃飯之際，病人面對著飯食也是靜靜地坐著，粒飯不進的。這種病癥狀態(tài)，不都表明了“默默不欲飲食”是兩個癥狀嗎？

第二節(jié) 小柴胡湯證

小柴胡湯證，就是指小柴胡湯所治療的病癥，簡稱小柴胡湯證。其癥具體為：寒熱往來、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔，口苦、咽干、目眩。這是小柴胡湯的七大癥狀。但從醫(yī)家們對小柴胡湯的使用與臨床實踐中，我們可以看到，七大癥狀仍有理解與探討的空間。

寒熱往來，是指寒熱兩種癥狀交替出現(xiàn)，寒來時則熱往，熱來時則寒往，即為寒熱交替出現(xiàn)。這是小柴胡湯證的惡寒與發(fā)熱的特殊表現(xiàn)形式，并不象太陽與陽明證的發(fā)熱與嚴寒并存，也不象陽明證的只惡熱而并不惡寒的癥狀。

胸脅苦滿，是指胸部與脅肋兩部痛苦的癥狀。這兩種癥狀，有時同時出現(xiàn)，有時則單個出現(xiàn)。其“苦滿”，即“痛苦”與“滿悶”之意。

默默不欲飲食，此一癥狀，應該屬于兩種癥狀的合稱。一則是指人神情不愉快，神情淡漠，不善言談；另一則指病人不能飲食，不愿納化。故而，應該將此癥狀改為“神情默默不語，不愿飲食”更為合理。試看一些得此癥的病人，他們在與人的交往總是不言不語，他們在進食吃飯之時總是納食極差，甚至連一小塊食物也不能吃下去。

心煩喜嘔，因為少陽經(jīng)循行于胸部，影響到胸部器官不能通暢，故而才會出現(xiàn)心煩的癥狀，由于心煩總想一吐為快，因嘔吐可以緩解少陽經(jīng)絡不舒之感。

至于后三癥，口苦、咽干、目眩，這都是少陽循行之處，且此三部皆處于經(jīng)絡循行的反復之地，故而此三癥常常在病人癥狀中出現(xiàn)。如《傷寒論》有的注解曰：“口苦、咽干、目眩，是少陽膽腑有熱之象。少陽之腑為膽，附著于肝，內(nèi)寄相火；少陽之氣主升發(fā)疏泄，其性喜條達，最忌抑郁。故邪犯少陽，以致氣機郁滯，易從火化，再現(xiàn)熱癥。少陽膽腑，內(nèi)藏精汁，其味最苦，若熱邪蒸迫，膽液上溢，則口苦?；馃醾颍瑒t咽干；少陽木火之氣，上擾清竅，則頭目眩暈，所以臨床上出現(xiàn)以上之三癥。”在臨床上，這三個癥狀并不一定全部出現(xiàn)，有的病人則出現(xiàn)一癥，有的則出現(xiàn)兩癥，而極少數(shù)病人則會出現(xiàn)三種齊全的癥狀。從另一方面看，口、咽、目三者，不可謂之表，又不可謂之里，是表之入里，里之出表處，所謂半表半里也。

至于小柴胡湯證的其他兼癥與或然癥，此處不加說明，可參考第一節(jié)所談內(nèi)容綜合思索其它兼癥與或然癥。

第三節(jié) 小柴胡湯證與少陽病證的關系

關于小柴胡湯證，我們在前面已經(jīng)討論，不過這里必須說明，小柴胡湯證與少陽證在大很大程度上就是屬于一類型的。少陽證是指少陽經(jīng)循行經(jīng)絡上所出現(xiàn)的病癥，而小柴胡湯證則是專指具有七大癥狀者之證。雖然人們常常將少陽證與小柴胡湯證并論，仔細思考，它們之間還是有些差別的。

①少陽證的范圍比較寬泛，它既包括著手少陽三經(jīng)之病變，亦包括著足少陽膽經(jīng)的病變，而小柴胡湯證的治療范圍則是足少陽膽經(jīng)的最典型的方劑。

②少陽證的發(fā)病癥狀復雜繁多，不可勝舉，其中既有手少陽三焦經(jīng)的病變，又有足少陽膽經(jīng)的病變，而小柴胡湯證的癥狀卻在很大程度上專指足少陽膽經(jīng)的病變。

③雖說少陽證發(fā)病可以用小柴胡湯治療，但就實際操作時則總是必須進行隨癥加減變化。因為小柴胡湯在《傷寒論》中只是足少陽膽經(jīng)發(fā)病時所用的方劑，而非手少陽三焦經(jīng)發(fā)病時所用的方劑，盡管能夠使用小柴胡湯，是因為手足少陽二經(jīng)相互聯(lián)通的原因。

如果我們從少陽經(jīng)絡的循行思考，應該是有足少陽證才有小柴胡湯證，小柴胡湯證只是少陽證中一個最有典型的代表。少陽證不僅只是七大癥狀而是有好多癥狀，包括其中有些被我們今天還沒有發(fā)現(xiàn)的癥狀；小柴胡湯證只是治療七大癥狀的典型代表者，而其中至今出現(xiàn)的一些病癥并不是完全用小柴胡湯能夠治療的，這在《傷寒論》我們可以隨處可見。

我們相信，隨著科學技術的發(fā)展，隨著中醫(yī)學的進步，人們一定會領悟出以小柴胡湯為中心的許多方劑。

總之，少陽證是經(jīng)絡病，包括手足二經(jīng)中的癥狀甚多；小柴胡湯證只是典型代表癥狀；少陽證與人的整個機體聯(lián)系復雜，小柴胡湯只是解決人體的兩側(cè)面病癥的一種典型方劑；少陽證是全體的，小柴胡湯證只是比較具體的；少陽證的方劑并不完全，小柴胡湯只是少陽證具有七大癥狀的概念方劑。少陽證變化多端，故而小柴胡湯作為代表方劑亦應該隨著病情的變化而進行不斷地加減變化，以治療人體這個復雜小天地的陰睛風雨、旱澇冰霜、饑穰災害等疾患的出現(xiàn)。

第三章  現(xiàn)代理論研究進展

關于小柴胡湯理論的現(xiàn)代研究，國內(nèi)雖然說有進步，但基本上還是停留在先輩們所已經(jīng)總結(jié)出的基礎上，沒有多大進展。而在國外，特別是在日本，小柴胡湯的研究已經(jīng)達到了比較高的水平。據(jù)有關報道，小柴胡湯在日本已經(jīng)被廣泛地使用在大量的臨床實踐中。

在國內(nèi)，小柴胡湯治產(chǎn)婦郁冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅，但頭汗出等癥；治陽毒傷寒，四肢壯熱，心膈煩躁，嘔吐不定，以本方加減；本方治風寒瘧疾可以加常山，草果以增強治瘧功效；治療肝膽疾病，急慢性肝炎，急慢性膽囊炎以及脅痛，吐酸不食；治療普通感冒及流感，支氣官炎肺炎等；治療肋間神經(jīng)痛；治鼻淵；治腎小球腎炎，腎盂炎。女人中風后，汗出、惡寒發(fā)熱，發(fā)作好似瘧疾，月經(jīng)適來適斷，可以用小柴胡湯治療。必須加入丹皮、桃仁、生地、赤芍、紅花、延胡等活血化瘀之品，即小柴胡湯加血藥。婦人中風，發(fā)熱惡寒，適來經(jīng)水，晝?nèi)彰髁?，夜晚見鬼，譫言錯亂。勿犯胃氣和上二焦，必見熱退身和而自愈。刺期門，可以用小柴胡湯治療。

大體分類，小柴胡湯可以治療肝膽疾病的有：治療肝膽疾病，急慢性肝炎，急慢性膽囊炎以及脅痛，吐酸不食；治療肋間神經(jīng)痛；合小承氣湯治療膽囊炎；去姜，以黨參換人參治療肝硬化、肝炎或合山梔、太子參治療慢性遷延性肝炎；重用柴胡治療腎盂腎炎；合牛膝、代赭石、龍骨、牡蠣等治療眩暈；等等。

治療機體炎證的有：炎證及熱癥；現(xiàn)代可用于胸膜炎、中耳炎、等屬于少陽病證機者。

合蒲公英、夏枯草、僵蠶等治療流行性腮腺炎、扁桃體炎；去人參、生姜、大棗，加厚樸、枳殼、魚腥草等治療胸膜炎、支氣官炎肺炎等。有報道以本方去人參、生姜、大棗，加金銀花、連翹等治療急性發(fā)熱；合青蒿、白花蛇舌草、半枝蓮、薄荷等治療癌癥發(fā)熱、及治療各種臨床疾病發(fā)熱；等等。

治療腎臟疾病的有：治腎小球腎炎，腎盂炎。

治療脾胃疾病的有：合平胃散治療胃腸型流感；合香附子、郁金、陳皮、麥芽、薄荷等治療小兒厭食；小柴胡湯通過加減變化可以治療以脾胃病為主癥的痞癥，等等。

治療其它雜病的有：合半夏、厚樸治療支氣管哮喘；合當、川芎、附子治療心絞痛；合香附子、郁金、陳皮、麥芽、薄荷等辯證治療五官科疾病均獲良效。

治療外感病的有：治陽毒傷寒，四肢壯熱，心膈煩躁，嘔吐不定，以本方加減；本方治風寒瘧疾可以加常山，草果以增強治瘧功效；去人參、生姜、大棗，加草果、常山治療瘧疾；治療普通感冒及流感；治療感冒、流行性感冒、瘧疾、等。

治療婦科疾病的有：產(chǎn)婦郁冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅，但頭汗出等癥；急性乳腺炎、產(chǎn)褥熱等屬于少陽病證機者。合川芎、當歸、蒲黃、丹參等治療婦人產(chǎn)后發(fā)熱；女人中風后，汗出、惡寒發(fā)熱，發(fā)作好似瘧疾，月經(jīng)適來適斷，可以用小柴胡湯治療。必須加入丹皮、桃仁、生地、赤芍、紅花、延胡等活血化瘀之品，即小柴胡湯加血藥。婦人中風，發(fā)熱惡寒，適來經(jīng)水，晝?nèi)彰髁?，夜晚見鬼，譫言錯亂。勿犯胃氣和上二焦，必見熱退身和而自愈。刺期門，可以用小柴胡湯治療。

另外，此小柴胡湯通過加減變化可以治療眼科中的一些疾病。個別情況，有人還用小柴胡湯治療高血壓、糖尿病、癲癇病、中風等癥。

在日本，小柴胡湯的研究則有小柴胡湯可以防治肝癌、對拮抗肝癌、肺癌、結(jié)腸癌等腫瘤，預防其惡性轉(zhuǎn)化具有一定作用。小柴胡湯防治食管鱗癌；小柴胡湯可以治療丙型肝炎，不過在日本是將小柴胡湯用作他劑型的；小柴胡湯可以治療乙型肝炎；可以治療慢性胃炎；可以治療自身免疫性疾病，對此的治療是用小柴胡湯、柴樸湯、柴苓湯配合治療的；小柴胡湯可以治療特發(fā)性間質(zhì)性肺炎；治療呼吸系統(tǒng)疾??；治療扁桃體炎與咽部異感癥；治療三叉神經(jīng)痛；治療艾滋病，并發(fā)現(xiàn)小柴胡湯既可激活免疫功能，又可清除有害的活性氧，具有利于細胞與不利于病毒的雙重作用；特別值得慶幸的是小柴胡湯在日本被臨床發(fā)現(xiàn)有代替干擾素的作用，等等。

但是，說小柴胡湯應用廣泛，并不是說什么病都可以用小柴胡湯來進行治療的，它必須要在辨證的前提條件下才可以使用，必須具備半表半里癥的特點時才可以使用。由于小柴胡湯在日本，曾經(jīng)出現(xiàn)過臨床事故，這主要是因為日本人對小柴胡湯的病機與病理不甚了解，故而導致了濫用小柴胡湯的惡果。對此，我們必須引起高度重視。

第一節(jié) 小柴胡湯的功效主治研究

小柴胡湯的功效，按照各家對《傷寒論》的研究與探討，其功效主要是：和解少陽。其主要治療表現(xiàn)在三個方面：一是傷寒少陽證。其臨床主要癥狀是：胸脅苦悶，寒熱往來，默默不欲飲食，心煩喜漚，口苦、咽干、目眩。二是婦人熱入血室證。其臨床癥狀是：帶有小柴胡湯七大癥狀中的一個或幾個癥狀，并表現(xiàn)出嚴重的“好似瘧疾、月經(jīng)適來適斷”等癥狀。其三是瘧疾、黃疸等病，其臨床癥狀是：帶有小柴胡湯的一個或幾個癥狀，并帶有瘧疾與黃疸病的一些癥狀者。這是小柴胡湯在臨床上的主要治療對象，但在具體的醫(yī)療活動中，小柴胡湯是一個和解少陽、調(diào)理平衡的方劑，故而還可以應用在其它方面。

本方為《傷寒論》中治療少陽病的主方，功能和解表里、調(diào)和陰陽、疏利肝膽，為扶正達邪之總方，故應用范圍比較廣泛。

臨床上，小柴胡湯經(jīng)過人們的臨床實驗，可以用在以下幾個方面。

①治產(chǎn)婦郁冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅，但頭汗出等癥；

②治陽毒傷寒，四肢壯熱，心膈煩躁，嘔吐不定，以本方加減；

③本方治風寒瘧疾可以加常山，草果以增強治瘧功效；

④治療肝膽疾病，急慢性肝炎，急慢性膽囊炎以及脅痛，吐酸不食；

⑤治療普通感冒及流感，支氣官炎肺炎等；

⑥治療肋間神經(jīng)痛；

⑦治鼻淵；

⑧治腎小球腎炎，腎盂炎。

⑨治療婦人經(jīng)期因受外感而導致的月經(jīng)病。如女人中風后，汗出、惡寒發(fā)熱，發(fā)作好似瘧疾，月經(jīng)適來適斷，可以用小柴胡湯治療，并必須加入丹皮、桃仁、生地、赤芍、紅花、延胡等活血化瘀之品，即小柴胡湯加血藥。如果婦人中風，發(fā)熱惡寒，適來經(jīng)水，晝?nèi)彰髁?，夜晚見鬼，譫言錯亂者，亦可用小柴胡湯加減來進行治療。

勿犯胃氣和上二焦，必見熱退身和而自愈。刺期門，可以用小柴胡湯治療。

第二節(jié) 小柴胡湯對定時發(fā)作疾病的治療

潮熱、瘧疾、癲癇一類病，小柴胡湯是可以進行加減變化治療的。

第三節(jié) 小柴胡湯藥物及劑量問題的討論

第四節(jié) 對小柴胡湯煎服法的討論

第五節(jié)“但見一證”及相關問題的再討論

從《傷寒論》中可見，仲景先生曰：“傷寒或中風，有柴胡癥時，只要見一個主癥，即可確定為本癥，不必癥侯皆備。”應該注意文中的“主癥”一詞，是指少陽病的主要癥狀。這是因為少陽病的臨床表現(xiàn)比較復雜，不可能同時見到全部癥候。因此提出“但見一癥便是”的標準，而不必要所有癥候全部出現(xiàn)。

所謂“一癥”，當靈活看待，不能拘泥于一個癥狀，應視為能反映出少陽病病變特點的主癥。故凡具少陽主癥之一者，或部分主癥者，即可用小柴胡湯和解之，不必主癥悉具，然后用之。其“主癥”當以“往來寒熱、胸脅苦滿、默默不語、不欲飲食，口苦、咽干、目?！边@七大癥狀為主要癥狀。因“往來寒熱”，是少陽特有的熱型，它反映了邪在半表半里，正邪斗爭有進退出入的病變特點?！靶孛{苦滿”，是少陽病具有特征的癥候。胸脅居身之側(cè)，為少陽經(jīng)所過之處，邪入少陽，結(jié)于脅下，少陽所郁，疏泄不利，故見胸脅苦滿，或脅下痛，它反映了少陽病變的特點，試觀《傷寒論》有關柴胡癥各條中，以“胸脅滿”、“胸脅硬滿”、或“脅下硬滿”證，所見最多，可見“胸脅苦滿”有辯證中的重要意義。而“默默不語，不欲飲食”則是病人的外在表現(xiàn)，其醫(yī)者則可憑借望診知道。此外，或者見“口苦、咽干、目?！?；或見“心煩、喜嘔”等癥，也可視為使用小柴胡湯的依據(jù)。

對于“但見一癥”的含義，各家見解頗不一致。大體歸納如下：一是，以成無已為代表指或然諸癥；二是，以程郊倩為代表，指口苦、咽干、目眩；三是，以惲鐵樵為代表，指往來寒熱一癥；四是，以劉棟為代表，指小柴胡湯四大主癥之一。以上見解，爭論紛紜，雖各有理由，但皆不夠全面依筆直者意見，本條所說的“但見一癥”和“不必悉具”應前后對照，著眼點落在“不必悉具”上，細心領會其精神實質(zhì)，辯證之中，必須抓住主癥，依據(jù)病情，全面領會，不可機械對待。在臨床實踐中，就因為對于這些癥狀把握不準，導致了延治、誤治的現(xiàn)象屢屢頻出。

從少陽經(jīng)絡循行的人體部位來思考，少陽經(jīng)絡屬著目、耳、肝、膽、陰器、心包、三焦等，因此，“但見一癥”是指七大癥狀中的一癥，這七大癥狀中的“一癥”就可以表明少陽經(jīng)絡已經(jīng)有了外邪的影響，由于外邪進入少陽經(jīng)，故而不唯手少陽膽經(jīng)失去了平衡，而且足少陽膽經(jīng)也失去了平衡。又由于手足少陽經(jīng)與人體內(nèi)的其它經(jīng)絡相貫通，故而也會出現(xiàn)其它經(jīng)絡所絡屬的臟腑出現(xiàn)失衡現(xiàn)象，其它臟腑也會出現(xiàn)病變。這樣，少陽經(jīng)與其它經(jīng)相繼發(fā)病，形成了少陽癥與其它經(jīng)癥同存的情形，相互混雜，毫無條理。如果在這種情形下，而只從少陽經(jīng)的兩大主癥、四大主癥或者口苦、咽干、目眩的角度來辨證，恐怕會失去最恰當?shù)闹委煏r機與治療原則，從而導致病情的惡化。

因此，“但見一癥”應該就少陽病的“一個癥狀”來思考。例如，有位七旬開外的老人，上部嘔吐，下部瀉泄，不能進水進食，家人無奈只好將其送進醫(yī)院，醫(yī)院對此也束手無策，只得輸水，只見病人病情加重，毫無生機。十余天以來，病人已經(jīng)處于一種昏迷的狀態(tài)。進水，則吐出；進食，則吐出；下部還不停地拉出清水樣的東西，只是覺得口干。這明顯是病人的三焦部已經(jīng)非?；靵y而出現(xiàn)的結(jié)果，如何搶救，只能進小柴胡湯，果然，一劑而下，病如全失，進食進水，生機恢復。

從此例可以看出，“但見一癥”是指少陽經(jīng)中所反映來的“某一癥狀”，上例病者，醫(yī)者就是從病人的“頻頻嘔”而得出治療的原則與方劑的。

第六節(jié)小柴胡湯對心身疾病的治療

小柴胡湯既然可以合解，固而則可以在其中加入鎮(zhèn)靜一類的藥物來進行加減治療心身一類疾病，如柴胡加龍骨牡蠣湯就可以治療少陽邪郁兼心經(jīng)熱盛證。只不過是在小柴胡湯中去掉了炙甘草，而加入了大黃、鐵落、牡蠣、龍骨、桂枝，以治因少陽病心驚之類的疾??；

第七節(jié)小柴胡湯加減化裁法的討論

中篇 臨床研究

第一章 內(nèi)科

第一節(jié) 呼吸系統(tǒng)疾病

一 急性上呼吸道感染
二 慢性支氣管炎
三 支氣管哮喘
四 肺結(jié)核
五 支氣管擴張

六 慢性咽喉炎

第二節(jié) 循環(huán)系統(tǒng)疾病

一 病毒性心肌炎
二 心絞痛
三 冠心病

四 心中煩躁

五 高血壓病

第三節(jié) 消化系統(tǒng)疾病

一 慢性胃炎
二 膽汁反流性食管炎
三 急性胰腺炎
四 十二指腸壅積癥

五 惡心嘔吐性疾病

六 飲食不佳癥

第四節(jié) 肝膽性疾病

一 急慢性肝炎

二 急慢性膽囊炎

三  肝氣郁結(jié)

四  肋間神經(jīng)痛

第五節(jié)  婦婦科疾病

一  熱入血室病

二  產(chǎn)后潮熱病

三  月經(jīng)病

第六節(jié)  其它系統(tǒng)疾病

一  高血壓病

二  糖尿病

三  癲癇病

第七節(jié)  其它疑難雜病

一  防治癌癥：肝癌、肺癌、結(jié)腸癌以及腫瘤病、食管鱗癌

二  艾思病、乙型肝炎、丙型肝炎、

三  方向失控癥

四  小柴胡湯代替干擾素的研究

附  小柴胡湯方劑的發(fā)展與演變方劑

第八節(jié)《傷寒論》關于小柴胡湯的條文

傷寒五六天，嘔吐而發(fā)熱的，小柴胡湯證已具備，而反用其它藥物攻下，若柴胡證仍在的，仍可用柴胡湯治療。（149）

解釋：論少陽癥誤下后的三種轉(zhuǎn)歸和治法。傷寒五六日，出現(xiàn)嘔吐而發(fā)熱的癥候，是病邪已傳入少陽。柴胡湯癥具備，本應以小柴胡湯和解少陽之邪，但醫(yī)者反用藥攻下，則犯少陽之禁例，而屬于誤治。誤下后其病變有以下三種不同的轉(zhuǎn)歸。

第一種情況：誤下后柴胡癥仍在者，乃正氣旺盛，不因誤下而變逆，而少陽癥仍在，則仍用小柴胡湯治療。故曰：“不為逆”。然服藥后，正氣抗邪，邪正相爭實為劇烈，則可發(fā)生“蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解”的“戰(zhàn)汗”現(xiàn)象。

第二種情況：下后形成結(jié)胸，若主誤下后，其人癥見心下滿痛，按之石硬，是因少陽之邪熱內(nèi)陷于里，與胸中水飲相結(jié)，壅滯胸膈，而形成熱實結(jié)胸癥，則用大陷胸湯泄熱逐水而破凝結(jié)。

第三種情況：下后形成痞癥，若誤下后，損傷脾胃，少陽邪熱內(nèi)陷與氣機相結(jié)，以致脾胃升降失職，寒熱錯雜于中，出現(xiàn)心下“但滿而不痛”的氣痞之癥。氣痞的表現(xiàn)，既不胸悶，又非腹脹，而是自覺心下部位有痞滿堵塞的感覺，按之濡軟而不疼痛。此乃內(nèi)無有形之邪，僅為氣機痞塞而成?；M而在心下，不在胸脅，已非為少陽半表半里之邪不解，所以柴胡湯已不能再用，當以半夏瀉心湯，和中降逆而消痞滿。

按：本癥心下痞的辯證眼目在“但滿而不痛”上，以此區(qū)別心下硬滿而疼痛的結(jié)胸癥。此外，據(jù)《金匱要略》所載“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”。可知本癥當有惡心嘔吐、腸鳴下利等癥，故稱為“嘔利痞”。

本條具有 辯柴胡癥、大結(jié)胸癥、痞癥的特點和意義。三者共論，對比說明，其意深長。三者的區(qū)別是：小柴胡胸脅波及心下，胸脅若滿；大陷胸湯上及胸脅，下及少腹，波及心部，心下滿而硬痛；半夏瀉心湯，主要病在心下，心下滿而不痛。

本條為半夏瀉心湯癥。上見嘔吐，下見大便不通，中見心下痞滿為其特點。原文謂之“但滿而不痛”。但結(jié)合臨床觀察，半夏瀉心湯癥，也可有胃脘疼痛，故并非絕對如此。半夏瀉心湯，與生姜瀉心湯，甘草瀉心湯均為小柴胡湯的變方，仍屬和解之法，主治心下痞滿。其中又以本方為其它二方的基礎方，故半夏瀉心湯是調(diào)脾胃的主方?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰：“半夏味辛平，主治傷寒寒熱，心下堅，下氣……胸脹，咳逆腸鳴”。這就說明半夏擅長治心下痞堅之癥。

陽明病中風，脈來浮大而弦，其人短氣，腹部全部脹滿，兩脅及心下疼痛，按之則氣悶不通，鼻干，無汗，總想睡眠，一身及面目皆黃，小便不暢快，發(fā)潮熱，時時呃逆，耳前后紅腫，以針刺之而病勢稍減，但外癥仍不解，雖然發(fā)病已十天，而脈持續(xù)浮的，可用小柴胡湯治療（231）。

解釋：陽明少陽同病，濕熱發(fā)黃的癥治。“陽明病中風”，即陽明經(jīng)被風邪所傷?！懊}浮大”是少陽陽明兩經(jīng)受邪之脈。因弦為少陽之脈?！岸虤狻?、“腹部滿”是陽明腑熱郁閉之癥，表現(xiàn)為腹脹滿。陽明經(jīng)脈挾鼻而行，邪郁陽明經(jīng)脈，則鼻干不得汗；邪胡陽明，自當有發(fā)熱一癥存在。從上述脈癥分析，本文所述陽明之癥，乃是經(jīng)腑同時受邪，其根據(jù)是；一則脈見浮大，非為沉遲或沉緊之明；二則癥雖稱“有潮熱”，近似陽明認熱之征象，但不見大便秘結(jié)，腹?jié)M拒按等癥。由此可見陽明經(jīng)有之邪熱，并未全歸于腑，同時亦標明陽明腑實之癥尚未形成?！懊{下及心痛”乃為少陽經(jīng)癥，因少陽經(jīng)脈循行于人體兩側(cè)，少陽受邪，氣機不利，故脅下連及心痛?！熬冒粗畾獠煌ā闭f明氣機不利，以致水道不暢，故見“小便難”。并因水道郁阻而導致濕內(nèi)停，濕與熱結(jié)，濕熱熏蒸，膽液失常，則“一身及目悉黃”而遂成黃膽。濕熱互結(jié)，困伐氣機，故嗜臥而不欲動。少陽氣郁，樞機不利，影響胃氣上逆，故時時作噦。陽明之脈出大迎，循頰車，少陽之脈抵頭角，至耳后，兩經(jīng)受邪皆甚，邪熱壅滯經(jīng)脈，故耳之前后，發(fā)生紅腫。此癥與“頤毒”相似，因邪熱閉郁經(jīng)脈，故可用針刺之法，以疏通經(jīng)脈之邪。至于針刺何穴，仲景未有明文，據(jù)《傷寒準繩》所載：“凡傷寒腮頤紅腫，并咽喉痛者，刺少商，委中出血”；又據(jù)前賢治療痄腮的經(jīng)驗，可刺支鉤，曲池等穴，以瀉陽明、少陽之邪熱，二說皆可參考。所謂“刺之小瘥”，“外不解”是因邪熱盛，病情為重，針刺后，脈癥小平，而病未解。“外不解”是指少陽經(jīng)癥及陽明經(jīng)表之癥未解。若病過十日，脈續(xù)浮，亦即脈弦浮大之象不變，此病程雖長，然脈癥未變，邪乃在經(jīng)，未傳入里，故其治療應與小柴胡湯和解。

按：本癥雖有陽明癥候，但以少陽癥為主，故治在少陽，與小柴胡湯。然而本癥兼見濕熱發(fā)黃，仍施以小柴胡湯和解，由此可知小柴胡湯不僅和解半表半里，通利樞機，使表里之邪熱解除，而且它亦能疏導肝膽之氣，通暢三焦而清利濕熱，兼以治黃。況且方中柴胡，黃芩皆有利膽退黃的作用，因此小柴胡湯是治黃膽癥的常用方劑。再觀《金匱要略》黃膽病脈癥并治一文云：“諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯”。這段論述即可視為柴胡湯治療黃膽的依據(jù)，從而擴大了小柴胡湯的使用范圍。

傷寒或中風，已五六天，寒熱往來，胸脅悶滿不舒，沉默不欲飲食，或心下部悸動，小便不暢利；或口不渴，心煩而嘔逆；或者胸中煩而不見嘔逆；或口渴；或腹中疼痛，或脅下脹滿而硬；面微有發(fā)熱，或咳嗽，以上皆可用小柴胡湯為主的方劑，隨證加減（96）。

解釋：論少陽病的癥治。太陽病傷寒或中風，經(jīng)過了五六天之后，出現(xiàn)往來寒熱、胸脅苦悶等癥。這標志著太陽病已罷，病邪入于少陽。少陽受邪，病居半表半里之間，樞機不利，正邪分爭，進退于表里之間，邪勝則惡寒，正勝則發(fā)熱。由于正邪相爭，各有進退，故寒來則熱往，熱來則寒往，寒熱交錯而作，謂之往來寒熱。這種發(fā)熱不同于太陽病的翕翕發(fā)熱；也有別于陽明病的蒸蒸發(fā)熱；更與瘧疾的每日或間日的定時發(fā)熱不同。六經(jīng)病中此種發(fā)熱為少陽病所獨有的熱型，亦是少陽病的主要見證。胸脅苦悶，乃因邪郁少陽，經(jīng)氣不利所致。因足少陽之脈下胸中貫膈，絡肝屬膽，循胸脅，正是少陽受病之部位，故而胸脅苦悶。肝膽氣郁，疏泄不利，故神情默默而不言語。少陽膽木內(nèi)寄相火，氣滯則火郁，郁火擾心則心煩。肝木郁滯影響脾胃，以致不欲飲食。少陽不和，膽熱犯胃，胃失和降，以致頻頻作嘔。以上四者（寒熱往來、胸脅苦悶、默默不欲言而心煩、頻頻作嘔不食）是少陽病的主證，總由少陽受邪，樞機不利而致，故以和解為治，使樞機運轉(zhuǎn)，病邪外達，諸癥可愈。小柴胡湯是本癥的治療方劑。因此，具有此癥者亦稱為柴胡癥。

少陽手足兩經(jīng)，絡屬膽與三焦。病入少陽，邪客表里之間，以致肝膽氣郁，并可波及三焦。由于病變所及，表里內(nèi)外，上下三焦，皆可受其影響。加之邪氣進退，有勝負之機，故病勢不定，變化多端。因此，少陽病每多見或然之癥。如“或胸中煩而不嘔”，則因邪郁胸脅，未犯胃腑；“或渴”因熱傷津液；“或腹中痛”，則因肝膽氣郁，橫逆犯脾，脾絡不和；或“脅下痞硬”，則因少陽肝膽氣郁為甚；“或因心下悸，小便不利”，則因少陽三焦不利，水停心下；“或不渴，身有微熱”則因外邪不解；“或咳”則因寒飲犯肺。以上七種情況，都可以出現(xiàn)在少陽病中，但不是小柴胡湯的必備癥候。因此，稱之為“或然癥”?；蛉徽?，在少陽病中既可見，也可以不見。既可多見，亦可少見。也有在某種情況下，或然癥成為主證者，因此，對或然癥也不可輕視。

氣血不足，腠理不固，因而外邪得入，邪氣與正氣相搏，留結(jié)于脅下，正邪相爭，因而出現(xiàn)往來寒熱，其發(fā)作有定時，神情沉默，不欲飲食，臟腑相聯(lián)系，病變相互影響，其疼痛偏于下方，邪氣在上，疼痛在下，所以嘔逆，用小柴胡湯主治。服柴胡湯之后，見口渴的，病屬陽明，可用治陽明病的法則治療（97）。

解釋：論少陽病的機理以及轉(zhuǎn)屬陽明的癥治。本條為上條的注文，進一步闡述了少陽病的病因、病機及治法。可分三段來認識。

第一段：“血竭氣盡……結(jié)于脅下”。此段論述了少陽病的病因。上條講少陽病續(xù)發(fā)于太陽中風或傷寒之后，本條敘病邪直接犯少陽，從而補充了少陽病發(fā)病的成因?！把鯕獗M，腠理開”指明了素日氣血虛弱，肌腠疏松，衛(wèi)陽不固，邪氣可不經(jīng)太陽，而直犯少陽，與正氣相搏，結(jié)于脅下。脅下是少陽所主的部位，邪結(jié)于此，故發(fā)為少陽病。從而說明體質(zhì)強弱是發(fā)病的一個重要內(nèi)因。

第二段：“正邪分爭，往來寒熱，……故使嘔也，小柴胡湯主之?！贝硕握f明少陽病產(chǎn)生的機理和治療方法。外邪結(jié)于脅下，正邪交爭，各有勝負，邪勝則寒，正勝則熱，故見往來寒熱，休作有時；休作，乃往來之意。即寒熱之發(fā)作，有定時的往來交替。少陽之脈循于兩脅，邪結(jié)而氣不利，故胸脅苦滿。肝膽氣郁，疏泄不利，是以默默不欲飲食?！芭K腑相連，其痛必下”，言其臟腑累及相關的臟腑，而見膽病及肝，以致肝膽氣郁，疏泄不利；或影響于脾胃，胃氣不和，故使嘔逆；肝木乘脾，則為腹痛。這說明了其邪必從表入里，從腑入臟的相互影響關系。所以“其病必下”標明了少陽受邪，所影響的臟腑及其疾病的發(fā)展趨勢和方向。

第三段：“服柴胡湯已，……以法治之?！闭撌霾∽冝D(zhuǎn)屬陽明的癥治。服柴胡湯后，若少陽之邪得解，肝膽清利，三焦通暢，則不應見渴。若少陽病解反見口渴者，是病傳陽明的征兆，而非為少陽兼渴之癥。病于陽明，以法治之，則當清泄陽明之熱。

按：本條主要精神在于論述少陽病的病因、病機及其邪入陽明的轉(zhuǎn)歸。文中所論“臟腑相連，其病必下，邪高痛下，故使嘔下”一段，注家有不同的見解，如尤在涇曰：臟腑相連“，乃指肝膽而言，謂之膽寄于肝，地逼氣通，是以其邪必從腑入臟，所以其痛必下也。邪高為病所來處……?！秉S坤載認為指脾胃而言。所謂“脾臟胃腑以膜相連，一被木郁則胃氣上逆，脾氣下陷，則肝氣郁遏而克脾土，其痛必在下部，此腹中作痛之故也”。兩家之見，據(jù)不同側(cè)面而言，各有千秋?！芭K腑相連”是指臟腑間的相互影響關系，毀包括肝膽的相互關系，又包括肝膽與脾胃的相互關系。因而，突出了肝膽相連，脾胃相關以及肝木和脾土之間的制約關系，為少陽病的多發(fā)癥狀，提供了理論依據(jù)。唯有對邪高痛下的解釋尚有兩種看法：其一，將“邪”與“高”指部位而言；因肝的部位較高，膽經(jīng)受邪，故云“邪高”。腹痛的部位偏下，故曰“痛下”。其二，釋“邪高痛下”之下，非為位置的高下，而是指發(fā)病所影響的臟腑器官及其病變的發(fā)展趨勢。皆有道理，一并錄之，可以互參。

本來是太陽病不解，而邪轉(zhuǎn)入少陽的，見到脅下硬，滿悶，干嘔不能食，寒熱交作，如還沒有經(jīng)過吐、下之法治療，脈又沉緊的，可以用小柴胡湯治療（266）。

解釋：論太陽轉(zhuǎn)入少陽的癥治。本文首先提出“太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽”，此非太陽表病不解，而是疾病在發(fā)展過程中已轉(zhuǎn)入少陽。從而標志了邪氣的來龍去脈。邪入少陽，已屬半表半里之位，故見脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱等少陽病癥。脅下硬滿，即脅下痞硬之意也，屬胸脅苦滿一類。由少陽機樞不利而導致。干嘔不能食與喜嘔，默默不欲飲食同義，此因少陽氣郁，木不疏土，胃氣不和所致。往來寒熱，乃正邪交爭出入于半表半里之間的結(jié)果。尚未吐下，說明病程中未經(jīng)誤治，正氣未傷，仍有抗邪之力，此時脈見沉緊，沉則表明太陽表癥已解，緊則非為少陽主脈，然緊之甚者，有似弦之意也，故屬少陽之脈。脈癥合參，邪居少陽，故當和解機樞，與小柴胡湯則愈。

按：本條首揭太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽，意在突出少陽病的形成，由太陽病轉(zhuǎn)屬少陽者，亦不少見。尚未經(jīng)吐下之誤治，邪雖內(nèi)傳，而非正傷邪陷，故脈癥合參，審慎從事。又曰：與小柴胡湯，而不曰小柴胡湯主之，提示醫(yī)者，當據(jù)病情而斟情取舍，亦可依小柴胡湯加減諸法，化裁施治。

傷寒四五天，身熱，怕風，頸項強硬，脅下脹滿，手足溫暖，而口渴的，用小柴胡湯主治（99）。

解釋：論三陽癥見治從少陽之法。傷寒四五天，正當外邪向里傳入之期，故當細審癥情。身熱惡風頸項強，乃屬太陽表癥；脅下痛，是少陽半表半里之癥；手足溫而渴，屬陽明里癥，但熱尚輕；脅下滿，為少陽半表半里癥。三陽癥見，治之如何？從原則上講，當宜和解為主。因為少陽癥禁用汗吐下之法。又因此癥邪已由表入里，表未盡而里熱尚輕，故與小柴胡湯，和解少陽，使機樞得利，表里始和，三陽癥從而得解。此即所謂“三陽合病，治從少陽”的法則。

按：三陽見癥，獨取少陽，原因何在？現(xiàn)歸納認識如下。一則，當注意少陽治禁。三陽癥在，太陽之邪，當汗之從外而解，然發(fā)汗為少陽之禁，單治其表，則遺其里，使里熱更加壅盛。陽明之邪，當從里清，然攻下亦為少陽之禁，下之表邪內(nèi)陷，病情易變。故不可汗下，只宜和解，治在少陽。二則，考慮少陽的生理，病理特點。少陽居半表半里之間，為三陽之樞，內(nèi)合于陽明，外達于太陽，樞機宜暢，則內(nèi)外可達。若治在少陽，樞機運轉(zhuǎn)，使太陽之邪，得從外解，陽明之熱，得從內(nèi)清。三則，小柴胡湯治療的優(yōu)勢，在于小柴胡湯為“和解”之祖，太陽得之，則轉(zhuǎn)少陽之樞，達太陽之氣，以驅(qū)邪外出；陽明得之，則上焦得通，津液得下，胃氣因和，正復邪卻。所以小柴胡湯疏表驅(qū)邪而不過，清里除熱而不重，在治表治里兩可之間。是故三陽癥見，治從少陽，和少陽之樞，而愈三陽合病之邪，此為小柴胡湯又一創(chuàng)舉。

本癥治療，后世醫(yī)家主張小柴胡湯加減施用為宜，如身熱表不解，可去人參加桂枝以和表；口渴去半夏加括蔞以生津。但必須明主次以論治，別表里而施方，必慎于微，務忽于細的辯證方法。

傷寒病，脈輕取澀，沉取弦，按理當有腹中拘急疼痛，可先與小建中湯治療，不能全愈的，用小柴胡湯主之（100）。

解釋：論少陽病，腹中急痛的治法。傷寒，陽脈浮，指浮取見澀，陰脈弦，是沉取見弦。脈浮澀，為氣血不足，運行不暢，脈沉弦，主病在少陽，木郁乘土之象?！胺ó敻怪芯屑碧弁础?，即以平脈辯證之法，推之，應當有“腹中急痛”。急痛者，乃為腹中拘急而痛，既有自覺癥狀，亦有他覺表現(xiàn)。如自覺腹痛拘急為甚時，腹診則有肌緊張的感覺。此乃脾土虛弱，氣血不足，多被少陽之邪所乘而致。癥屬“土虛木乘”，故治當先扶正后卻邪，分步治療為宜。以其癥虛弱為主，故先與小建中湯，使中焦得健，氣血充沛，肝膽氣和，則病可得解，即“補土抑木”之法。若服湯后“不差”，其病不愈，少陽之邪未解，腹中急痛不止，說明肝膽氣郁過甚，可再與小柴胡湯以和解樞機，平伐肝膽之邪，此乃“泄木補土”之法。據(jù)此本癥當用小柴胡去黃芩加芍藥湯，更為貼切。

按：本條提示肝膽之病，最易影響脾胃，即所謂“木克土”之屬，從而論述了一癥兩法，治有先后之序，這正是仲景辯證論治、靈活運用的典范。

本條突出了“培土制木”的治療方法。培土，旨在建中，重在補脾，又能治療肝膽。據(jù)《內(nèi)經(jīng)》云：“肝苦急，急食甘以緩之”，可知小建中湯這一甘溫補劑，即可健脾，脾健則氣血旺盛，肝膽亦得以柔潤，從而樞機通利，氣機條達，所以培土則能制木。這亦充分體現(xiàn)了“風肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的治療精神。

少陽兼腹痛之癥有二。其一，是小柴胡湯或然癥，有兼見腹痛者，以少陽癥為主，治以小柴胡湯去黃芩之苦寒，加芍藥調(diào)和脾絡，緩急止痛。其二，則為本癥腹痛，以中焦虛寒，氣血不足為主，少陽之邪為次，故取先補后和之法，二者癥治，同中有異，當以明辯之。

陽明病發(fā)潮熱，大便稀溏，小便正常，胸脅滿悶不消除，可用小柴胡湯治療（229）。

解釋：辯陽明癥柴胡癥未罷的癥治。本條雖稱陽明病，實則為陽明兼少陽不解之癥，亦可稱為少陽與陽明并病。陽明病，發(fā)潮熱，多是陽明腑實癥的征象，應伴有大便燥結(jié)，腹?jié)M硬痛等癥，且陽明病，小便數(shù)者，大便當硬。今觀本癥雖發(fā)潮熱，但無腹?jié)M硬痛，且大便溏，而小便自可，反映了病雖及陽明，但燥熱不甚，陽明腑實癥尚未形成。同時又現(xiàn)少陽病之胸脅滿不去，這充分體現(xiàn)了少陽病癥未罷，又病及陽明。少陽之邪未解，陽明里實未成，雖見潮熱，亦不可下，當遵守“先表后里”的治療原則，仍從少陽論治，施與小柴胡湯和解少陽為主。

按：本條從治法而論，是少陽陽明并病而治在少陽，爭取和解之機，云“與小柴胡湯”為權(quán)宜之計，若癥情隨之變化，陽明燥實轉(zhuǎn)甚，亦可和解通下并施，投大柴胡湯一試。

本條提示小柴胡湯有退潮熱之功。后世用小柴胡湯治療潮熱，即源于此。如《蘇沈良方》記載：“此藥《傷寒論》雖主數(shù)十證，大要其間有五證最得當，服之必愈。一者身熱，心中逆或嘔吐者可服；……二者寒熱往來者可服；三者發(fā)潮熱可服；四者心煩脅下滿，或渴或不渴，皆可服；五者傷寒已瘥后，更發(fā)熱者可服。此五癥，但有一癥，更勿疑即可服用，服之必瘥。

又據(jù)臨床考之，陽明潮熱，有輕有重，本條所論，便溏溲和，雖有發(fā)潮熱，但也為輕。

陽明病，見胸脅硬滿，大便不通，嘔吐，舌上苔白，可用小柴胡湯。上焦氣機通暢，津液得下而布達全身，胃氣因而和調(diào)，周身涔然汗出而病解（230）。

解釋：辯陽明病柴胡證未去的證治及小柴胡湯癥的作解機理。首冠陽明病，實則為陽明、少陽兩經(jīng)病癥均在，故可謂之少陽陽明合病。本條論述了兩個中心內(nèi)容。

“陽明病……可與小柴胡湯”，論陽明少陽兩經(jīng)病癥俱在的治法。陽明病，不大便，若伴有潮熱、譫語、腹?jié)M硬痛、舌苔黃燥，則屬陽明燥實無疑。今雖見不大便，但無腹?jié)M燥實之癥象，又伴有脅下硬滿，舌苔不燥不黃，故知陽明之腑仍未結(jié)實，燥熱尚輕。由此觀之，不大便并非陽明腑實癥，而是由于少陽機樞不利，津液不能下達所致。更見脅下硬滿與嘔逆并連，足以說明病仍以少陽為主。蓋少陽受邪，樞機不利，故脅下硬滿；嘔為少陽主癥之一，膽郁氣逆，胃失和降，則作嘔逆。“舌上白苔，”為熱入未深，正是邪偏半表半里之兆，故治從少陽，與小柴胡湯，和解機樞為宜。

“上焦得通……身涔然汗出而解”，敘述服小柴胡湯后作解的良好機轉(zhuǎn)。是仲景以注語言加以說明。小柴胡湯具有和解少陽、運轉(zhuǎn)樞機、疏利肝膽、通達三焦的作用。《難經(jīng)三十一難》云：“三焦者，水谷之道路也，氣之所終結(jié)也?！笨梢娚訇枡C樞不利，則影響三焦水道不暢。上焦不通，津液不下，胃腸亦失去濡潤，故大便不通。今服小柴胡湯，和解機樞，疏達三焦氣機，故上焦氣機通暢，則脅下硬滿可除；津液布達而下，胃氣因而和調(diào)，則大便自下；胃氣和降，則嘔逆自除。三焦調(diào)和，則一身之氣機皆和，而表里之氣暢通無阻。身涔然汗出而病解。

按：以上兩條，皆論少陽與陽明同病。前者為發(fā)潮熱，大便溏，小便自可；后者是不大便而嘔，舌上白苔。二者兼見胸脅痞滿一癥，又無胃家實燥結(jié)成實之癥，因而獨取少陽最為關鍵。但須注意，這兩條鑒別的重點在于：一為“大便溏，小便自可”；一為“不大便，舌上白苔”。從而也就擴大了小柴胡湯臨床治療的范圍。

傷寒五六天，頭汗出，微見惡寒，手足發(fā)冷，心下部（胃脘部）滿悶，口中不欲飲食，大便結(jié)硬，脈見細者，這是陽微結(jié)癥，必然既有表癥，又復有里癥。其脈沉者，亦是在里也。汗出是陽微結(jié)的現(xiàn)象，假若是純陰結(jié)癥，則不得有表癥，而完全在于里，此是半在表半在里的癥侯，脈象雖然沉緊，不得認為是少陰病，所以是這樣，因為陰癥不得有汗，而今頭部汗出，所以知道此非少陰病，可給與小柴胡湯。假若仍不愈者，需通大便方得解除（148）。

解釋：本條通過陽微結(jié)與陰純結(jié)的脈癥分析，進而鑒別二者的疑似癥候，并指出治法。本條分作三段來解釋。

第一段：從“傷寒五六日”到“必有表，復有里也”。論述陽微結(jié)的脈癥。傷寒五六天，為病起自傷寒，數(shù)日之后，又為邪氣傳里之時，其表未解，故見微惡寒，但未主發(fā)熱，是其省文。又見心下滿，口不欲食，大便硬等癥，此為陽明里熱初結(jié)。同時又有手足冷，頭汗出等癥出現(xiàn)，是為表里之氣機不利，陽熱郁結(jié)而不得宣達所致。陽郁不達四末，故手足冷；熱不得外越，故謹見頭汗出而周身無汗。脈細，應為弦細。弦細為少陽主脈，它反映了少陽氣郁而樞機不利之象?？傆^本癥在外既有太陽表邪不解，在內(nèi)又有陽明熱結(jié)于里之不大便，且有少陽半表半里之樞機不利之脈，故此癥為“必有表，復有里也”。但表邪未悉入里，而陽熱內(nèi)結(jié)之勢尚未淺，故稱此為“陽微結(jié)”，亦即陽熱之邪微結(jié)于里的意思。

第二段：從“脈沉亦在里也”至“故知非少陰也”。采用推理的方法，論述了陽微結(jié)與純陰結(jié)的鑒別要點。陽微結(jié)與純陰結(jié)病機雖異，但癥候則有某些疑似之處，故須加以區(qū)別。如陽微結(jié)之手足冷，脈沉緊而細，微惡寒，與純陰結(jié)癥之不大便，即似是而非，故當分辨。若脈沉，沉主候里，里為陰，如病屬純陰癥，則有陽衰陰盛之候，但惡寒，而不發(fā)熱等一派惡寒之象，太云“不得復有外癥”，而純屬在里。然陽微結(jié)則是“半在城，半在外也”，即有發(fā)熱微惡寒之表癥，復有心下滿，口不欲食，大便硬之里癥，亦即“必有表，復有里也”之意。此時即使脈見沉緊，也不得稱少陰病。所以這樣，是因為陰癥責于陽衰陰盛，不能化津作汗，故一般無汗。若少陰病見汗出，則多是亡陽之象。今陽微結(jié)見頭汗出，則是陽熱內(nèi)郁，而不得外泄，上蒸于頭所致。可見此脈雖見沉緊，但非少陰病，實為陽微結(jié)之癥。

第三段：從“可與小柴胡湯”至“得屎而解”。論述了陽微結(jié)的治法。陽微結(jié)癥的病機關鍵，主要表現(xiàn)為少陽樞機不利，陽氣郁結(jié)在里，故用小柴胡湯和解少陽，疏暢樞機，使上焦得通，津液得下，表里因和，諸癥得解。若服湯后，“不了了者”即尚有心煩等里熱見癥的，是里所未和，此因胃腸內(nèi)尚有熱結(jié)，大便不不下所致，幫可通共大便，微和胃氣而愈，故曰“得屎而解”。

按：本條辯陽微結(jié)與純陰結(jié)，可謂細膩入微而又能抓住其要害。陽微結(jié)自有疑似純陰結(jié)之處，癥候錯綜復雜，而仲景能抓住“陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也”，這個辯證關鍵，使人一目了然?？v觀少陰篇諸癥，特別是寒化癥，非至少陰陽氣外亡之時，皆不見汗出，此即“陰不得有汗”之意也。

本條陽微結(jié)采用了小柴胡湯治療，實為推廣了小柴胡湯的應用范圍。而使“上焦得痛，津液得下，胃氣因和，身涔然汗出而解”，這正是小柴胡湯通利三焦所機，疏達陽郁以和解表里的治療作用所在。

太陽病，過十多天，病已傳少陽，反二三次攻下，下后四五天，柴胡癥應在的，可先與小柴胡湯。如嘔逆不止，胃脘部則窘迫不適，郁悶發(fā)煩的，是病未解除，可再用大柴胡湯，攻下則愈（103）。

解釋：論少陽病兼里實癥的癥治。太陽病過經(jīng)，是太陽病傳入少陽，而太陽癥罷。病在少陽，當以和解為主法，禁用汗吐下等法。本不當下，而反二三下之，屬于誤治。所幸病者正氣旺盛，雖下而少陽病癥未變，是以誤下后數(shù)日，柴胡癥仍在，故先與小柴胡湯，和解少陽。服柴胡湯后，病情可能有兩種轉(zhuǎn)歸，一為藥后病除，正勝邪退，使柴胡癥愈。亦可能見戰(zhàn)汗作解類似107條所論。二是藥后病癥未減，反增劇而出現(xiàn)變癥。癥情由原來的喜嘔變?yōu)椤皣I不止”，此乃邪熱不解，內(nèi)并陽明，熱壅于胃，胃氣上逆而致。由原來的胸脅苦滿發(fā)展為“心下急”，此是陽明胃熱結(jié)聚之兆；由原來的心煩變?yōu)椤坝粲粑?，“郁郁”與“默默”病機相同，因少陽氣機郁遏而致。故郁郁微煩為邪郁于內(nèi)，外現(xiàn)而微，正說明邪熱郁伏遏阻于內(nèi)之象。上述諸癥表明，誤下之后，少陽未解，而病邪兼入陽明，形成樞機不利，兼陽明化燥成實之癥。因邪入陽明，而少陽未解，故其治法則不可只從陽明攻下，然而里實已現(xiàn)，又不可不下，此又非小柴胡湯所能勝任。故取大柴胡湯和解與能下并行，雙解少陽、陽明兩經(jīng)之邪。

按：本條提示少陽的治則有常有變。少陽為半表半里，設有汗吐下三禁，是對少陽本癥而言，為治療之常；今病屬少陽兼陽明里實癥，用大柴胡湯，即和少陽，又清陽明，針對少陽兼癥的而設，是治療之變。諸如柴胡桂枝湯；柴胡桂枝干姜湯等，皆屬此類。據(jù)本癥的病機，結(jié)合臨床表現(xiàn)，除上述諸癥之外，還當有不大便、口苦、苔黃、脈弦等伴隨之癥。

本文聯(lián)系149條及254條看，少陽病誤下后，往往有多種轉(zhuǎn)歸。一，誤下之后，柴胡癥仍在；二，變成大結(jié)胸癥；三，變成心下痞癥；即半夏瀉心湯癥；四，變成大柴胡湯癥；五，誤下?lián)p耗氣血，變成悸而驚等癥。然上述諸癥，亦可不因誤下而致，臨癥時，必須觀其脈癥，而后定之。

傷寒病過十三天不愈，見胸脅悶滿而嘔吐，傍晚發(fā)潮熱，以后又見微微下利，這本是大柴胡湯癥，用和解通下法當愈，現(xiàn)在反而下利，這是醫(yī)生誤用丸藥攻下的結(jié)果。潮熱，屬內(nèi)實證，應先用小柴胡湯解外邪，后用柴胡加芒硝湯主治（104）。

解釋：論少陽兼里實誤下后的癥治。本條分三段解釋。

第一段：從“傷寒十三日不解”至“已而微利”。說明傷寒十三日不解，病邪有向里傳變的趨勢。表癥已罷，病仍不解，欲傳何經(jīng)？從“胸脅滿而嘔”可見邪入少陽，機樞不利，膽逆犯胃；“日晡所發(fā)潮熱”，是邪入陽明，里實燥結(jié)之癥。此為少陽兼陽明里實之癥，當用大柴胡湯治療。少陽兼里實，多見大便 秘結(jié)，今反見下利，與病情發(fā)展趨勢不符，應審查原因何在？第二段：從“此本柴胡證”至“此非其治也”。論述上癥微利的緣故。此本柴胡癥，與柴胡劑而治之，應見病解而不下利。今反見下利，是前醫(yī)誤用丸藥瀉下之過。這類丸藥，多屬巴豆制劑，其性辛熱燥烈，以丸藥攻下，腸道雖通，但燥熱不去，更不能樞轉(zhuǎn)少陽，徒傷正氣。所以盡管下利，而潮熱欲舊不去，胸脅滿諸癥亦不能除，故曰“非其治也”。

第三段：從“潮熱者，實也”至“全文結(jié)束，論誤治后的癥治。誤治之后，續(xù)得下利，病癥不解，潮熱不罷，恐人疑作下利為虛，故特提出，“潮熱者實也”一語，以此作為里實的辯證要點。所以，本癥仍為少陽兼陽明里實之癥，因已經(jīng)地瀉下，正氣受傷，雖兼燥熱內(nèi)實，亦不可用大柴胡湯，而應先與小柴胡湯以和解樞機，達邪外出，不愈者，再以柴胡加芒硝湯兼瀉里實。

按：大柴胡湯與柴胡加芒硝湯皆治少陽兼里實癥，但所主不同。大柴胡湯所治，為壅實甚而正未虛者，幫不用參、草，恐益中滿，加大黃、芍藥，攻下里實，消其脹滿。柴胡加芒硝湯所主，誤下后，正已傷，燥熱甚，故以參草扶正；加芒硝清熱潤燥攻里，又無礙胃氣之弊，乃一舉二得也。

婦人中風，至七八天，續(xù)見惡寒發(fā)熱，而發(fā)作有時，月經(jīng)適時而斷，此是熱入血室，因邪與血結(jié)，所以寒熱發(fā)作，有時好似瘧疾，用小柴胡湯主治（144）。

解釋：熱入血室寒熱如瘧的癥治。女人中風，為病之初起，即有發(fā)熱、汗出、惡風等癥，然至數(shù)日之后，表邪內(nèi)傳，其太陽之嚴寒已除，而見續(xù)得寒熱，發(fā)作有時。又值經(jīng)水適斷，即發(fā)病之初，經(jīng)水適來，即病之后熱邪隊內(nèi)陷于血室，與血相結(jié)，而經(jīng)水適斷，此病為熱入血室之癥。熱與血搏，其血必結(jié)，而使肝膽經(jīng)氣不利，故續(xù)見寒熱發(fā)作有時，形如瘧疾?！捌溲亟Y(jié)，幫使如瘧狀，發(fā)作有時”一段，正是對本癥病因、病機的自注。治宜小柴胡湯，疏解血室之熱，以利少陽氣機，使邪解則寒熱自除，血結(jié)得散。

按：本癥治法，后世在小柴胡湯的基礎上有所發(fā)展，如用小柴胡湯加丹皮、生地、赤芍、紅花、桃仁等涼血活血之品，更能提高療效。

成無已曰：中風七八天，邪氣傳里之時，本無寒熱而續(xù)得寒熱，經(jīng)水適斷者，此為表邪乘血室虛，入于血室，與血相搏而血結(jié)不行，經(jīng)水所以斷也，血氣與邪分爭，致寒熱如瘧，而發(fā)作有時，與小柴胡湯以解傳里之邪。錢天來曰：小柴胡湯中應另加血藥，如牛膝、桃仁、丹皮之類。其脈遲涼者，或少加桂、姜及酒制大黃少許，取效尤速，所謂隨其實而瀉之。若不應用補者，人參亦當去取，尤未可執(zhí)主以為活也。]

厥陰癥，嘔而發(fā)熱的，并伴有口苦、咽干、心煩、脈弦等癥。這是肝邪已還入膽腑，所以，可以用小柴胡湯來加以治療（379）。

解釋：[論厥陰轉(zhuǎn)出少陽的癥治。厥陰與少陽相表里，少陽病進，可入厥陰，厥陰病衰，也可轉(zhuǎn)出少陽，故有實則少陽，虛則厥陰之見也。本條即論厥陰之邪外出少陽，癥見嘔而發(fā)熱，病已由陰轉(zhuǎn)陽，是臟邪還腑之象。敘癥雖簡，但“嘔而發(fā)熱已具少陽主癥，據(jù)149條，”“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯癥具”之論，作為例癥。又據(jù)“有柴胡癥，但見一癥便是，不必悉具”之理，當用小柴胡湯和解少陽。臨癥之際，除見嘔而發(fā)熱之外，還可有口苦、咽干、心煩，脈弦等癥伴隨。

徐靈胎曰：但發(fā)熱而非往來寒熱，則與太陽、陽明同，惟嘔則少陽所獨，故亦用此湯。章虛谷曰：嘔而發(fā)熱者，邪出少陽也。少陽主升，故不下利而嘔。發(fā)熱者，邪勢向外。故以小柴胡湯，轉(zhuǎn)少陽之樞，其邪可經(jīng)表解矣。

下利而見譫語的，腹部脹滿，潮熱、口燥咽干，舌苔黃燥，這是腸中有燥屎的緣故。宜用小柴胡湯治療（374）。

解釋：燥實內(nèi)阻，熱結(jié)旁流的癥治。下利有寒熱之分，譫語有虛實之別。本文“下利譫語”并見，故知此下利復有燥屎存在，為腸腑燥實，熱結(jié)旁流之屬。譫語乃因陽明熱結(jié)，濁熱擾心而致。故“有燥屎也”點明了本癥的病機關鍵所在。由于燥屎是譫語之根，故特提出譫語一癥，作為里實辯證的的根據(jù)。燥屎內(nèi)結(jié)一般是大便秘結(jié)，此為常。今僅見下利，是其變。此乃燥實熱結(jié)，阻滯腸腑，邪熱逼迫，津液從旁而下，則出現(xiàn)下利，所下之物，為汪稀糞水厥，臭穢難聞，表現(xiàn)了結(jié)者自結(jié)，下者自下之象，稱為熱結(jié)旁流。

本條敘癥較簡，據(jù)病機推論，當伴有腹部脹滿而痛、潮熱、口燥咽干，舌苔黃燥，脈沉實有力等候。治當通因通用，下其熱結(jié)，宜小承氣湯。

本條下利與321條“少陰病，自得清水，色純青，心下必痛，口干咽燥者，急下之，宜大承氣湯”的病理機轉(zhuǎn)近似，只是癥情較輕，故只用小承氣湯瀉下里實，而不用大承氣湯。里實一去，則譫語下利自止。

按：本條見在厥陰，其意義在于：一，承372條所述，補充了厥陰熱利的治法。二，本癥與厥陰熱利有鑒別比較之義，厥陰熱利，下重而便膿血，是其特征；本癥下利，譫語熱結(jié)旁流為其特點。三，本癥雖為陽明燥屎內(nèi)結(jié)，但見在厥陰，則含有厥陰病陽復太過，陽熱傷津，津傷化燥，以燥成實之機，因此突出了本癥的形成與厥陰病的演化亦有關系。

《金鑒》曰：下利里虛，譫語里實，若脈滑大，癥兼里實，知其中必有宿食也。其下利之物，又為稠粘臭穢。于此推之，可知燥屎不在大便之硬與不硬，而在里之急與不急，便臭與不臭也。汪苓友曰：下利者，腸胃之疾也。若譫語則胃家實，與厥陰無關，乃腸中有燥屎不得下也。治宜小承氣湯者，此半利半結(jié)，須緩以攻之也。或問既下利矣，則熱氣得以下泄，何由而致譫語有燥屎也？答曰：此系陽明腑實，大熱之癥，胃中糟粕為邪所壅，留著于內(nèi)，其未成硬者，或時得下，其已成硬者，終不得出，則燥屎為下利之根，燥屎不得出，則邪上乘于心，所以譫語。要之，此癥須以手按之臍腹，當必堅痛，方為有燥屎之癥。

傷寒病初愈之后，又見發(fā)熱的，可用小柴胡湯主治；湯主治；若脈浮的，可用解表發(fā)汗的方法治之；脈沉實的，可用攻下的方法主治。（394）

解釋：傷寒好后復發(fā)的發(fā)熱辯證治法舉例。傷寒差后，更見發(fā)熱者，當分析具體原因，或因大邪已去，而余邪未盡，或因病后體虛，飲食、勞作不慎，復感外邪而成。由于更發(fā)熱的原因不同，治當憑脈辯證以作決斷，切不能一概而論。本文舉例而論之；若無表里癥，而見少陽樞機不利的，則當疏利氣機，扶正卻邪，宜小柴胡湯和解機樞。若脈浮者，是表邪未盡，則“以汗解之”；若脈沉實者，說明里有積滯，則“以下解之”。

按：以上所論說明，一為汗法，一為下法；一為和法，只是舉例而言，并不能包括差后發(fā)熱的全部癥治，故學本條不能拘泥于文字所敘，應深入體會其辯證方法和論治精神，以有效的指導臨床實踐。

至于“以汗解之”與“以下解之”，究竟應用何方為宜，注家意見不一，舉例以作參考。如朱肱云：“脈浮發(fā)熱，當用柴胡桂枝湯”。喻嘉言云：“然汗下之法，即為上條，汗用枳實梔子豉湯微汗，下用枳實豉加大黃微下也”。《金鑒》曰：“如脈浮有表，當以汗解者，用枳實梔子豉湯汗之；脈沉在里者，當以下解者，用枳實梔子豉加大黃下之；若無表里癥，當和解之者，用小柴胡湯和之”。各家主張雖皆有一定理由，但也不可絕對看待，當隨癥而辯治。又據(jù)臨床體會，大病之后，正氣多虛，此時更見發(fā)熱者，雖有病邪當去，但不可妄施攻伐，特別要注意照顧正氣。小柴胡湯為和解之劑，既能去邪，又能扶正，虛實兼顧，且又擅長解熱，故為 首選之良劑。

小柴胡湯禁例

得病六七天，脈遲浮弱，惡風寒，手足溫暖，經(jīng)醫(yī)生二三次瀉下后，而見不能飲食，脅下脹滿疼痛，面目及周身發(fā)黃，頸項發(fā)強，小便困難的，用柴胡湯治療，而后大便必有重墜感；若本來口渴，飲水而嘔吐，或食下呃逆的，柴胡湯方適于此（98）。

解釋：辯小柴胡湯的禁例。本條論述了表病里虛誤下致變，中虛濕郁，禁用小柴胡湯。全文分三個中心內(nèi)容解釋。

一，“得病六七日，……手足溫”，首先提出未下前的脈癥。得病六七天，說明了患病的日期，此時正是疾病轉(zhuǎn)變之時。脈見浮弱，癥見惡風寒，呈現(xiàn)太陽中風之桂枝證。然而桂枝證，脈不當遲，今脈兼遲象，且手足自溫，此與單純的太陽中風癥尚有差異，若據(jù)“脈遲為寒”及“太陽傷寒，手足自溫”的道理來看，此癥當兼有中虛之象。若辯證論治，法當扶正解表為宜。

二，“醫(yī)二三下之……后必下重”論述誤下后的變癥，禁用小柴胡湯。對于中虛里氣不和之象，醫(yī)者不審寒熱虛實，不辯表解與否，竟然二三下之。屢用攻下，誅伐無過，以致中陽更虛，而現(xiàn)一派變癥。脾胃損傷，受納無權(quán)，故不能食；脾虛失運，濕邪郁滯，故脅下滿痛；濕邪內(nèi)郁，熏蒸肝膽，膽液不循常道，外溢于皮膚，故見身黃、目黃。濕邪上犯，團阻太陽經(jīng)脈，因而頭項強，即《素問至真要大論》所謂：“諸痙項強，皆屬于濕”之義。脾失轉(zhuǎn)輸，濕滯于下，則小便不利。上述諸癥皆因誤下而致中虛濕郁而成，頗似少陽柴胡之癥。若以脅下滿痛，而作少陽論治，投以小柴胡湯，必致脾虛氣陷，里所不和，而產(chǎn)生瀉利下重之變。

按：根據(jù)“不能食、脅下滿、身黃、目黃、頭項強痛、小便不利”這些癥狀進行分析，雖然是“中虛濕郁”，但也有“輕輸不利”，故而可以用葛根湯進行加減治療，即三白桂去白芍、加葛根、麻黃以解表，再加白術、人參、茯苓以解溫里。這樣，實際上已經(jīng)是用四君子湯加上葛根與麻黃，即炙甘草、生姜、大棗、桂枝、葛根、麻黃、人參、白術、茯苓，既可以溫補脾胃以治中虛，也可以和營解表以治頭項強痛，表里相和，則小便利，身黃、目黃表癥除，中氣強則能食而脅滿自除，此為肝病以治實脾也。如此，也可以說，此癥之變癥則可用四君子湯加葛根、麻黃、人參而治也。

三，“本渴飲水而嘔者……食谷者噦”。此段說明誤用柴胡之變。本渴飲水而嘔者，當屬飲家。雖口渴飲水，但非熱非燥，因燥熱之渴，源于津虧，雖大渴而能消水，必無嘔逆伴隨。

本癥之渴，責于脾陽不足，轉(zhuǎn)輸失職，水氣內(nèi)停，氣不化津所致。故飲水之后，復無化津之力，所入之水，停聚于內(nèi)?？仕蕉?，飲逆于胃，則發(fā)生嘔逆，治當健脾行水為佳，不可將嘔逆作疑似少陽處理，若妄投小柴胡湯，苦寒之品，必致中氣衰敗，而見食谷則噦，以致病情變化，故文中強調(diào)“柴胡不中與也”。故而四君子湯加陳皮、半夏方為合適。

按：《金鑒》曰：得病六七日，少陽入太陰之時也，脈遲，太陰脈也。浮弱太陽脈也。惡風寒太陽癥也。手足溫，太陰癥也。醫(yī)不以柴胡桂枝解而和之，反二三下之，表里兩失矣。今不能食，脅下滿痛，雖是少陽癥，而實非少陽癥也。面目及身黃，太陰癥已具也；頸項強則陽明之邪未已也。小便難者，數(shù)下奪津液之候也。此皆由醫(yī)之誤下，以致表里雜揉，陰陽同病。若更以少陽脅下滿痛之一癥不必悉具，而又誤與小柴胡湯，則后必下重，是使邪更進入太陰也。雖有渴癥，乃系數(shù)攻下傷津之渴，其飲水即嘔，亦非少陽本癥之嘔，緣誤下所致，故柴胡湯不中與也。

總之，從以上的條文來看，我們可以從其中找到小柴胡湯的一些大體癥狀，但可以說，這些癥狀只是其中的一小部分，因為一個病機相同者，可以因個體不同，出現(xiàn)千差萬別的情形，因而，我們由這些癥狀中可以體會出使用小柴胡湯的一些基本規(guī)律。這些癥狀大體如下：

2007年3月18日星期日于西安玉祥門