史鎖芳教授哮病證治經(jīng)驗(yàn)

史鎖芳教授系江蘇省中醫(yī)院呼吸科主任醫(yī)師。博士研究生導(dǎo)師，師從國醫(yī)大師周仲瑛教授，深得其傳。史師從事中醫(yī)肺系疾病的研究已20余載，對(duì)肺系諸病均有獨(dú)特的辨治思路，尤善治療哮病。對(duì)哮病的病因、病機(jī)及治法均有獨(dú)到的認(rèn)識(shí)。形成了系統(tǒng)的辨證論治體系。筆者有幸侍診左右，茲將其對(duì)哮病的辨治精粹介紹如下。

1.對(duì)哮病發(fā)病的認(rèn)識(shí)

1.1風(fēng)邪襲擾為哮病的始動(dòng)因素史師認(rèn)為，環(huán)境因素與風(fēng)邪致病密切相關(guān)。首先，哮病可見諸多風(fēng)象。臨床發(fā)現(xiàn)塵螨、動(dòng)物毛屑、花粉等變應(yīng)原誘發(fā)的哮病，多發(fā)病突然、突發(fā)突止，發(fā)作時(shí)以呼吸困難、胸悶氣急、喉中哮鳴為主要表現(xiàn)，符合“風(fēng)性善行而數(shù)變、風(fēng)性主動(dòng)、風(fēng)盛則攣急”的特點(diǎn)。風(fēng)邪外襲見鼻癢、眼癢、身癢、皮疹等風(fēng)盛則癢之候。其次，哮病發(fā)病與風(fēng)有關(guān)。對(duì)于氣候變化誘發(fā)哮病，歸為“肺風(fēng)”之疇，屬外感六淫致病。六淫之中，風(fēng)為百病之長，又為百病之始。史師認(rèn)為風(fēng)邪為六淫之先，寒性體質(zhì)遇風(fēng)與寒合而致寒哮.熱性體質(zhì)遇風(fēng)可化熱而致熱哮。外感風(fēng)邪，觸發(fā)引動(dòng)伏痰，痰氣搏結(jié)氣道則見胸悶氣急之候。飲食不當(dāng)，進(jìn)食魚、蝦、蟹等海膻發(fā)物亦可誘發(fā)哮病，屬于“脾風(fēng)”致病。脾失健運(yùn)，痰生于脾，飲食不當(dāng)，誘發(fā)“脾風(fēng)”，痰阻氣逆，則哮病作矣。哮病若因憂思郁慮、憤懣惱怒等情志變化者.責(zé)之“肝風(fēng)”為患，屬于內(nèi)風(fēng)之列。肝主疏泄，情志變化、憂思郁怒均會(huì)影響氣機(jī)的條暢，誘發(fā)哮病。史師認(rèn)為風(fēng)邪襲擾是形成宿根的重要原因：風(fēng)邪初襲，肺失宣降，

津液凝聚可化痰濕；外風(fēng)不散，久伏于內(nèi)，可化濕生痰，耗氣傷正?？傊?，風(fēng)邪既是誘發(fā)哮病的重要原因.又是哮病發(fā)作時(shí)的主要癥狀，還參與宿根形成。導(dǎo)致哮病遷延難愈，反復(fù)發(fā)作，因此史師提出風(fēng)為哮病發(fā)病的始動(dòng)因素之說。

1.2肺鼻同病為哮病的一大特點(diǎn)  臨床觀察發(fā)現(xiàn)哮喘合并變應(yīng)性鼻炎者占哮喘患病率半數(shù)以上，變應(yīng)性鼻炎常為哮喘先兆。史師認(rèn)為肺鼻同病是中醫(yī)學(xué)五臟一體觀的具體體現(xiàn)，是肺系病變的不同表現(xiàn)。其基礎(chǔ)在于肺為肺系之主、鼻為肺之竅，肺、鼻生理相連，病理相因；其根本為肺臟功能的失調(diào)。《嚴(yán)氏濟(jì)生方》亦認(rèn)為鼻病皆由“肺臟不調(diào)，邪氣蘊(yùn)積于鼻，清道壅塞而然也”。又論“鼻者，肺之所主。職司清化，調(diào)適得宜，則肺臟宣暢，清道自利；攝養(yǎng)乖方，則清氣蘊(yùn)鼻”。肺主宣降，鼻司清化，肺臟不調(diào)，導(dǎo)致邪滯鼻竅，見諸多鼻?。罕鞘寤瘎荼赜绊懛沃餍档墓δ?，氣機(jī)失暢則誘發(fā)哮病。

1.3胸痹候?yàn)橄〉幕咀C候胸痹之名見于《金匱要略》，哮病發(fā)作多見“喘息咳唾”、“心中痞”、“胸滿，脅下逆搶心”、“胸中氣塞”諸癥，此時(shí)運(yùn)用傳統(tǒng)的清化、溫化、祛風(fēng)等法療效不盡如人意，《醫(yī)方集解》亦載此惑“世醫(yī)不知胸痹何病，習(xí)用豆蔻、木香、訶子、三棱、神曲、麥芽等藥，坐視胸中之陽，亦相懸矣”。此時(shí)根據(jù)胸痹的病機(jī)，運(yùn)用《金匱要略》通陽宣痹之法常豁然取效。由于此類哮病的證候與《金匱要略》所載胸痹相似，其病機(jī)治法暗合。故史師將哮病見胸部憋悶、氣塞不暢、喉中鳴響，舌苔濁膩，脈象濡滑或細(xì)弦滑，治療需用通陽宣痹之法。此哮病證候命名為胸痹候。

史師所論胸痹候源于仲景，卻又為哮病專病而論，對(duì)于其病因病機(jī)、病理轉(zhuǎn)化有獨(dú)到的見解。其認(rèn)為胸中之陽不得宣暢即為胸痹，胸為清曠之所，內(nèi)踞心肺。心為君主，如離照當(dāng)空，曠然無外，陽痹之處必有痰濁阻其間，若陰云籠罩。肺為氣海，一有其隙，便致氣病。氣分陰陽，然胸痹者必為陰邪干之，因陰性氣闔，陽性氣開不為痹。且哮病宿有痰濕(濁)內(nèi)蘊(yùn)，遇外感、飲食、情志之變，則與痰濕(濁)互結(jié)，滯于上焦，阻升降出入往來之氣，塞上下左右陰陽之位，致肺宣發(fā)宿降失司.肺氣胰郁，升降失常，氣道奔迫，發(fā)為肺痹。其適宜的病理變化主要在于風(fēng)痰互結(jié)，清陽失曠，肺痹失展，升降失常。其病理因素以痰濕、痰濁為先，病久則化熱、生瘀。陽邪本不致痹，然與濕濁黏滯之陰邪互結(jié)最易阻滯氣機(jī)，故病機(jī)轉(zhuǎn)化多傾向于痰濕／濕濁一濕熱／痰熱一痰瘀，亦可出現(xiàn)濕盛陽微的格局。

2.對(duì)哮病病機(jī)的見解

2.1“風(fēng)痰阻肺、胸陽痹阻、肺失宣降”是基本病機(jī)史師運(yùn)用現(xiàn)代統(tǒng)計(jì)學(xué)方法提出“風(fēng)痰阻肺證”為哮喘發(fā)作期的重要證型，“風(fēng)痰阻肺、胸陽痹阻、肺失宣降”是本病病機(jī)。風(fēng)邪初襲，肺氣壅塞，失于宣降，則津液凝聚而化痰濕；素體脾腎虧虛，痰濕生于脾，水飲生于腎。痰作為繼發(fā)性病理因素，停聚于肺，遇風(fēng)則與之搏結(jié)，壅阻氣道，礙肺之宣肅、氣之升降，則致氣喘喘痰鳴?！端貑枴り庩杽e論》所謂“陰爭于內(nèi)，陽擾于外，魄汗未藏，四逆而起，起則熏肺，使人喘鳴”。逆氣與痰邪搏結(jié).占踞于上焦空曠之地，胸陽被遏，氣道壅塞，則致清氣難人，濁氣難出之格局，臨床發(fā)為胸痹候。其中風(fēng)痰阻肺是因，胸陽痹阻、肺失宣降是果。

2.2“本虛標(biāo)實(shí)”為宿根本質(zhì)  宿根的提出對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)有了極大的提高。關(guān)于宿根的病理性質(zhì)，“哮喘專主于痰”、“總不外乎痰火”等論頗精?？v覽先賢之論，或有“痰飲、濁痰、寒痰”之異，但總不離“痰”；后世亦有倡“瘀血、腎虛”之論者。史師倡哮喘宿根并非“痰、瘀、虛”某一種病理因素的結(jié)果，實(shí)為哮病患者本虛標(biāo)實(shí)的狀態(tài)。本虛包括肺虛、脾虛、腎虧，標(biāo)實(shí)責(zé)之于風(fēng)、寒、痰、瘀、濕。其實(shí)際意義在于“宿根”為概括哮病病因病機(jī)的綜合概念，是對(duì)宿根理論的升華——其為哮病發(fā)作期的主要病機(jī)，為緩解期的防治準(zhǔn)則。

3.對(duì)哮喘治法治則的認(rèn)識(shí)

3.1重視祛風(fēng)，治分內(nèi)外風(fēng)邪致病有內(nèi)外之殊，祛風(fēng)之法，史師提出需抓住內(nèi)外風(fēng)的特點(diǎn)恰當(dāng)選擇其治法。外風(fēng)始受于肺，具有夾寒和燥化兩大特點(diǎn)。其法適用于感受四時(shí)外淫，尤其對(duì)于春季接觸花粉、塵螨、進(jìn)食海鮮誘發(fā)者。常用藥物有：麻黃、蘇葉、荊芥、防風(fēng)、蒼耳草、徐長卿、海風(fēng)藤等。根據(jù)風(fēng)邪兼夾，兼風(fēng)寒者可配伍麻黃湯；若鼻征著，噴嚏、流涕不止者可加蒼耳子散、麻黃附子細(xì)辛湯；若肺虛風(fēng)蘊(yùn)者常遵參蘇飲、玉屏風(fēng)散之意；風(fēng)夾熱毒多兼皮膚風(fēng)疹濕疹.風(fēng)疹濕疹現(xiàn)于上半身予麻黃連翹赤小豆湯.風(fēng)疹濕疹腹股下肢多見者宜配伍四妙丸；風(fēng)入營分可與犀角地黃湯化裁。內(nèi)風(fēng)始生于肝，有肝風(fēng)致痙和肝郁化火之殊。治需平息內(nèi)風(fēng)佐以治肝之藥，藥用僵蠶、全蝎、蜈蚣、地龍、蟬蛻等息風(fēng)搜剔之品。對(duì)于見痙攣性嗆咳、胸喘、喉鳴可配合芍藥甘草湯制肝緩急，以增平喘之力。史師認(rèn)為此方輕則無效，芍藥首次需15g，甘草可從15g起，如不效復(fù)診甘草可增至30g。對(duì)于熱哮者生甘草為佳，偏寒者宜炙甘草，寒熱之象不顯可生炙甘草等量合用。肝郁者可配伍疏肝法，柴胡疏肝散可加減為伍；化火者可仿丹梔逍遙散之意，擇牡丹皮、梔子入藥。

3.2師從古法，通陽宣痹針對(duì)哮病胸痹候的證治.需用通陽宣痹之治法。其法源自仲景，史師受葉天士、王孟英等啟發(fā)，于通陽宣痹、開肺泄?jié)嶂畡┲屑尤肓鳉饣瘽裰?，以瓜蔞薤白半夏湯為基本方，復(fù)入石菖蒲、杏仁、桔梗、枳殼、陳皮等品。對(duì)于痰濕較甚，見咽喉氣管部發(fā)緊憋悶兼嘔惡者，治宜清宣肺痹，以吳鞠通上焦宣痹湯最為適宜；痰濁化熱見口苦心煩、胸脘滿悶者，復(fù)人小陷胸湯、梔子豉湯清開苦泄；痰多口干，見舌苔膩，常予千金葦莖湯化裁；若痰涎壅盛、口黏胸悶、大便干結(jié)，喜用三子養(yǎng)清湯、蘇子降氣湯；若濕盛陽郁，胸悶口淡不渴，舌苔白滑，可予三仁湯淡滲通陽；若見濕阻陽微，胸悶怕冷，咳痰清稀者，則應(yīng)復(fù)入枳實(shí)薤白桂枝湯、薏苡附子散，史師認(rèn)為濕濁為陰邪，難化之時(shí)可少佐陽藥，如桂枝、附子之品，此時(shí)用量宜輕。

3.3肺鼻同病，整體辨治  臨床觀察肺鼻同病患者多病程較長，受寒易發(fā)。久病氣虛，肺氣不足衛(wèi)外不固，或素體氣虛，風(fēng)邪侵襲于外，引動(dòng)痰飲，則致鼻竅不利、肺失宣降，則哮病作矣。治療上見鼻病尚未及肺時(shí)，可仿《金匱要略》之意，見鼻之病，知先傳肺，當(dāng)先實(shí)肺。此類患者采用益氣祛風(fēng)治法即能獲效，可選參蘇飲、蒼耳子散加減。肺鼻同病，治療上需抓住風(fēng)邪之因、氣虛之本、痰飲之根，采用“益氣祛風(fēng)、宣痹化飲”的基本治法，以參蘇飲、蒼耳子散、射干麻黃湯、瓜蔞薤白半夏湯加減組成基本方，辨主次兼證化裁。風(fēng)象明顯兼有皮疹則復(fù)人消風(fēng)散、麻黃連翹赤小豆湯；若表寒重，流清涕、怕冷脈沉則予麻黃附子細(xì)辛湯化裁。

3.4標(biāo)本兼顧，治辨主次哮病之治，后世多奉《景岳全書》“未發(fā)時(shí)以扶正氣為主，既發(fā)時(shí)以攻邪氣為主”為總則，以為不可移易。然周仲瑛提出“發(fā)時(shí)未必皆實(shí)，故不盡攻邪，當(dāng)治標(biāo)固本；平時(shí)未必皆虛，亦非全恃扶正，當(dāng)治本固標(biāo)”的辨治思想，突出標(biāo)本兼顧的重要性.似更符合哮病證治的需求，實(shí)為哮喘治則的發(fā)展進(jìn)步。標(biāo)本兼顧并非一概論治，史師對(duì)標(biāo)本的把握：對(duì)于新病且病情輕淺者以治標(biāo)為先。鮮用治本.治標(biāo)不效又需從本著手。其中最為常用的有祛風(fēng)宣痹法、益氣祛風(fēng)法，此二法治標(biāo)為主兼顧治本。對(duì)于久病見虛者.從張景岳“哮喘久發(fā)，氣無不致虛，顧于消散之中酌加溫補(bǔ)，或溫補(bǔ)之中量加消散”之論，當(dāng)予消補(bǔ)結(jié)合，消時(shí)兼補(bǔ)，寓補(bǔ)于消。在益氣、祛風(fēng)、宣痹的基礎(chǔ)上，根據(jù)臟腑虛實(shí)配合補(bǔ)肺固衛(wèi)、健脾益氣、益腎納氣。對(duì)于緩解期。虛證為主，可法王孟英“治內(nèi)傷須于虛中求實(shí)”之旨，把握臟腑虛實(shí)，分層次用藥，補(bǔ)虛為主，兼顧祛邪。對(duì)于哮病反復(fù)發(fā)作，見寒熱交混、虛實(shí)錯(cuò)雜、多臟同病之癥者，治療上最為棘手，因久哮之人，病變涉及肺(大腸)、脾(胃)、肝、心、腎多臟腑。史師提出此時(shí)用藥當(dāng)以調(diào)理脾胃為重中之重.待脾胃健運(yùn)后再從多臟兼調(diào)人手.常以六君子湯為先導(dǎo)。

4.結(jié)語

經(jīng)過歷代醫(yī)家的不懈努力，臨床上中醫(yī)治療哮病療效較好。以上為筆者總結(jié)史鎖芳教授對(duì)哮病辨治認(rèn)識(shí)，意在與同道共同探討中醫(yī)藥辨治哮病的思路，充實(shí)哮病的辨證論治體系，服務(wù)廣大患者。扁桃體腫大伴便秘者加黃芩15g，配合檳榔行氣通便。