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小青龍湯出自張仲景的《 傷寒雜病論》 ， 是治療咳嗽上氣 、 溢飲的代表方劑 ， 現(xiàn)代臨床用治 多種呼吸系統(tǒng)疾病 ， 如急 、 慢性支氣管炎 、 支氣管哮喘 、 肺氣腫、 肺心病等 ， 只要辨證準確 ， 療效卓著。臨床將其與瓜 蔞薤 白半 夏湯合用治療肺心病急 發(fā)期 咳喘較 重者 ， 療 效 較好 ， 現(xiàn)將臨床一得淺述于下。 1 、小青龍湯證和瓜蔞薤白半夏湯證的病因病機 從《 傷寒雜病論》 原文來看， 小青龍湯主要用于咳嗽上氣 、 支飲 、 溢飲等 內(nèi)傷雜病 和外感風寒 的咳喘證。這些病證臨床癥候表現(xiàn)雖不盡相同， 但病因病機卻基本相似?！?傷寒論》 4o 條云： “ 傷寒表不解 ， 心下有水氣” ， 《 金匱要略 · 肺痿肺癰咳嗽上氣病篇》 云： “心下有水” ， 說明水飲內(nèi)停為其內(nèi)因， 而外感寒邪則為其外因。平素 內(nèi)有痰飲之人， 外感風寒之邪， 外寒 內(nèi)飲相合上迫于肺， 使肺氣不利 ， 導致咳嗽上氣的發(fā)生?？人陨蠚?日久不已， 傷及肺氣，由肺病及脾及腎， 甚而及心， 而致水飲內(nèi)?；蝻嬐８?。 瓜蔞薤 白半夏湯 主要用于胸痹 、 心痛證 ， 其病 因病機《 金 匱要略·胸痹心痛短氣病篇》 雖未直接指出， 但從全篇相關(guān)論述來看 ， 不外“ 陽微 陰弦” ， 即陰邪上乘 陽位 ， 胸陽痹阻。至于陰邪為何 ， 從方劑的藥物組成可以看出， 當是痰飲。胸陽不振 ， 飲邪上乘 ， 阻遏胸陽， 氣機不暢 ， 故 出現(xiàn)較嚴重的胸痹證候。從 臨床癥 狀 來 看 ， 小 青 龍 湯 以“ 咳逆倚息不得臥” 為主癥 ， 瓜蔞薤白半夏 湯以喘息 咳唾、 短氣 、 甚則“胸痹不得 臥， 心痛徹背” 為主癥，二者病情各有側(cè)重， 病機不盡相同，但都有喘 息咳唾不得臥 的相同癥狀 ， 緣于二 者病都在胸膈 ， 病 位相同， 痰飲留滯 ， 影響了氣血的運行。 2、肺心病急發(fā)期的病因病機 肺心病多由慢支 、 哮喘等病發(fā)展而來 ， 是由于支氣管、 肺 、 胸廓或肺動脈血管慢性病變所 引起 的心臟病。按其 臨床 表現(xiàn)屬于 中醫(yī)學“ 肺脹” 、 “ 喘證” 、 “ 痰飲 ” 、 “ 咳嗽”等病的范疇。中醫(yī)認為 ， 此病的根源在肺 ， 主因久咳損肺 ， 傷及于心 ，使心氣不足， 血脈瘀滯 ； 累及 于脾 ，脾失健運 ， 痰飲內(nèi)生 ； 累及于腎， 腎失攝納 ， 動則氣喘。因此肺心病是本虛標 實 之證。在 急發(fā) 期 時， 則“ 咳、 痰 、 喘 、 腫” 成為四大 主癥 ， 表現(xiàn)出一 派實 象 ， 究其 原 因， 是 “ 痰飲” 起著主要作用。有人認為 ， 痰瘀伏肺是其基本病機 ， 由于“痰飲”伏于胸膈， 平素即喘咳不休， 咯痰不止 ， 復感風寒 之邪 ， 咳喘明顯加重 ， 痰量驟增 ， 肢末及唇發(fā)紺 ， 不能平臥 ， 并見肢腫尿少等癥 。本病絕大部分在寒 冷季節(jié)或氣溫驟降時 發(fā)病， 寒邪易傷陽氣 ， 使肺 、 脾 、 腎、心之 陽更虛。因肺素有痰瘀 內(nèi)伏 ，加之外 邪束 肺 ， 使 肺 功 能更加 低下 ， 肺氣壅滯 ， 因而 咳喘加重。肺失通調(diào)水道之功 ， 發(fā)生水液停聚而成痰 、 成 飲。肺氣 壅滯 ， 助心行血功能無力 ， 導致心脈瘀 阻， 血不利化為水 ， 水邪 留滯 ， 漸至顏面及肢體浮腫和 尿少。肺氣為 外邪郁 閉和痰瘀壅塞 ， 以致心血瘀 阻， 只有宣散外邪 ， 滌除痰瘀 ， 使肺氣得宣 ，得降 ， 則 水道 自通 ， 瘀血 之證也能緩解 。 3、 治療機理 由于痰瘀伏肺 是肺 心病 的主要矛盾 ， 外邪引動伏痰是肺心病急發(fā)期的主要機制 ， 因此必須及時宣散外邪 ， 滌痰化飲 ， 而小青龍湯正具這方 面的功能。小青 龍湯 由麻黃 ， 桂枝 ， 芍藥 ， 細辛 ， 干姜 ， 五味子， 半夏 ， 甘草八 味藥組成 。方 中麻黃開宣肺氣 ， 辛溫發(fā)表 ， 桂枝辛溫 ， 溫助陽氣 ， 振奮氣血 ， 與麻黃相伍 ， 驅(qū)邪外出； 細辛辛香走竄 ， 既治寒飲射肺 ， 又入 。腎經(jīng) 以驅(qū)寒化飲 ；干姜溫肺化飲 ， 溫運 脾 陽， 杜絕生痰之源 ， 以治其本 。干姜 ， 細辛 ， 半夏內(nèi)能溫肺化飲降逆 ， 外能辛散風寒。白芍配桂枝 能 調(diào)和 營衛(wèi) 。五味子溫肺化飲止咳 ， 且散 中有收 ，防肺氣 之耗散 ， 炙甘草調(diào) 和諸 藥。藥雖八味 ， 配伍嚴謹 ， 溫肺化飲 ， 解表散寒之功頗著。但本方通 陽化痰散結(jié)之力稍有不足， 而瓜蔞薤 白半夏湯可彌補其不足 ， 瓜蔞開胸利氣 、 滌痰散結(jié) ； 薤 白通 陽豁痰 、 下氣散結(jié) ； 半 夏燥 濕化 痰 、 逐 飲 降逆。與小青龍湯合用更 增加 了滌痰通陽散結(jié) 的力量 ， 使 痰飲得化 ， 氣血得通。因此對于肺心病 急發(fā)期 以咳痰喘為主要臨床表現(xiàn)的患者 ， 用之最為適宜。 4 、臨床體會 ( 1) 無 論有 無惡 寒 發(fā)熱 等 表證 ， 只要 出現(xiàn) 咳 嗽 喘憋不 得 臥 等證 ， 使用小青龍湯合瓜蔞薤 白半夏湯即有卓 效。不過要 根據(jù)表證 的 輕重有無 ， 增減麻桂 的用量 ， 因麻桂 皆辛熱耗散之品， 用之不當或過量 ， 勢必耗 傷正氣 ， 加重病 情。因而表證輕或無表證者 ， 麻黃用量要輕 ， 以炙 為佳 ， 或 去桂 枝 ， 表 證重者 ， 可適 當加重麻桂用量 。 ( 2) 無論有無發(fā)熱煩躁 ， 皆可加人石膏一味 ， 效果較好。但要注意石膏的用量 。若無發(fā)熱煩躁者 ，用量宜輕 ， 一般 以 15 —20 克為宜；如發(fā)熱 煩躁 較 重 可用 到 60 克 左右。其理 在于 ， 石 膏味辛性 大寒 ，與麻 黃相伍 ， 既能宣瀉郁 熱除煩 ，又能肅 肺 發(fā)越 水氣 ， 所 以用 量 輕時， 其寒性可被溫藥所 制 ， 取其辛散之性 ； 用量重時 ， 可 同收宣瀉郁熱 ， 發(fā)越水氣之功。 ( 3) 臨床加減 ： 痰鳴喘甚者， 加射干、 桑 白皮 、 葶藶子 以瀉肺定 喘；咳嗽 重者 ， 加蟬蛻 、 僵蠶 、 前 胡 、 桔梗 、 紫苑 、 冬花等以疏風宣肺止 咳；發(fā)熱甚者， 加生石膏、 黃芩、 金蕎麥 、魚腥草等清肺瀉熱 ； 痰多者可合三子養(yǎng)親湯化痰降氣 ； 腫甚畏寒者 ， 可 加炮附子 、 茯苓等以溫 陽利水。 王 ， 男 ， 70 歲 ， 2005 年 5 月 9日初診 ?；颊呗?支病史 20 年 ， 每年秋至春季病情加重 ， 多次住院治療。診斷為“ 慢 性支氣管炎 、 肺氣腫 、 肺心病” ， 一周前因外感 出現(xiàn)發(fā)熱 ， 喘憋加 重 ， 自服退熱 藥后發(fā)熱已退 ， 現(xiàn)仍 咳嗽喘憋 ， 胸盈仰息 ， 痰白質(zhì) 粘 量多 ， 夜 不 能 臥， 心慌 ， 嗜睡， 納食可， 大便干， 下肢水腫。血壓 ： 115／ 70mmHg， 心率 ： 96 次／ 分 ，律齊。觀患 者 面色 紫 暗 ， 顏 面 浮腫 ， 兩眼球結(jié)膜水腫 ， 口唇紫紺 ， 呼吸喘促 ， 聽診 兩肺 呼吸音粗 ， 散在濕羅音 。兩下肢 重度水 腫。舌 黯紅 ， 苔白膩中間有剝脫 ， 脈弦滑數(shù)。 西醫(yī)診 斷 為 “ 肺 心 病繼 發(fā)感染” ， 中醫(yī)診斷為喘證 ， 辨證 為內(nèi)飲外邪 ， 痰濁壅肺 ， 心 腎陽虛 ， 血瘀水泛。因咳痰喘癥狀較重 ， 故 以宣肺散寒 ， 滌痰化飲 ， 通 陽散結(jié)為法 ， 方用小青龍湯合瓜蔞薤 白半夏湯加減 ： 炙麻黃 6g， 桂枝 10g， 細辛 3g，五味子 10g， 干姜 6g， 瓜蔞 15g， 薤白 lO g， 法半夏 lOg， 蘇子 12g， 萊菔子 15g ， 葶藶子 15g ， 桑皮 15g， 冬花12g ， 生石膏 20g ， 太子參 15g， 甘草6g。7 劑 ， 水煎服 。 2005 年 5 月 16 日復診 ， 喘憋稍減 ， 大便 已暢， 仍 不 能平 臥， 乏力 ， 心慌 ， 嗜睡 ， 咯 白粘痰 ， 球結(jié) 膜水腫 、 口唇 紫紺 、 顏 面及下肢水腫皆無 明顯改善 ， 舌 黯紅 ， 苔 白中間有剝脫 ， 脈 弦滑 數(shù)。治 療 繼遵 前 法 。上方去 細辛 、 冬 花 ， 加 炙黃芪20g、 菖 蒲 10g 益 氣 化 痰 開 竅。7劑 ， 水煎服 。 2005 年 5 月 23 日復診 ， 喘憋明顯減輕 ， 夜 間 已能平 臥 3 ～4 小時 ， 心慌氣短嗜睡好轉(zhuǎn) ， 口唇紫紺 、球結(jié)膜水腫 、 下肢水腫 皆減輕 ， 仍動則喘甚 、 心慌 ， 大便不暢 ， 每 日 1次。舌黯紅 ， 苔 白膩 中間剝脫 ， 脈滑數(shù)。上方去生石膏 、 干姜 、 菖蒲 ，加當歸 15g 活血通脈 ， 枳實 lOg 行氣導滯 ， 白芍 15g 斂肺緩急。7 劑 ，水煎服 。 2005 年 5 月 30 日復診 ， 喘憋輕 ， 夜 間 已能平臥 ， 活動后心慌憋氣 明顯減輕 ， 大便 已暢， 球結(jié)膜水腫消退 ， 雙 下肢 輕 度水 腫。舌 黯紅 ， 苔 白膩 中間剝 脫 ， 脈 弦 滑數(shù) 。上方去枳實 ， 加茯苓 15g、 菖蒲 10g 健脾益氣 ， 化痰行水。 |
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