皮膚潰瘍常因感染、循環(huán)障礙、腫瘤壞死及外傷等因素導(dǎo)致真皮或皮下組織的局限性缺損 ，如久治不愈，使生長的肉芽組織老化，創(chuàng)面停止縮小，可形成難治性潰瘍。皮膚潰瘍、褥瘡潰瘍是指局部皮膚或黏膜壞死，崩解脫落所形成的局限性缺損。潰瘍?yōu)槠つw或粘膜深層真皮或皮下組織的限局性缺損。其形態(tài)、大小及深淺，可因病因和病情輕重而異。潰瘍面常有漿液、膿液、血液或壞死組織。

1 病因

皮膚潰瘍

一、傷口處理不當(dāng) 如引流不暢，換藥錯誤，沒有及時而徹底清除傷口內(nèi)的壞死組織或異物等。

二、局部血運不良 小腿下1/3內(nèi)側(cè)，軟組織少，血運差，愈合能力弱，皮膚潰，往往經(jīng)久不愈，表成小腿慢性潰瘍。此外，下肢靜脈曲脹、血栓閉塞性脈管炎，廣泛痛疤痕等，亦易形成慢性潰瘍。

三、局部特異性感染 如結(jié)構(gòu)、麻風(fēng)、放線菌病、梅毒等。

四、惡性腫瘤 如皮膚癌等。

五、神經(jīng)營養(yǎng)障礙 脊髓損傷后，截癱病人所形成的褥瘡，即屬此類。

2 臨床表現(xiàn)

皮膚潰瘍

一、靜脈曲張性潰瘍 呈園形或不規(guī)則形，邊緣堅硬呈斜坡狀；腔淺，基底高低不平，有膿性分泌物。

二、結(jié)構(gòu)性潰瘍 呈不規(guī)則的鋸齒狀，邊緣潛行，底部肉芽蒼白，有淡黃色稀薄膿性分泌物，少臭味。

三、壓白性潰瘍 褥瘡最常見，好發(fā)于尾骶、髂骨及踝部。潰瘍園形，邊緣硬韌降起，呈漏斗狀缺損，創(chuàng)面肉芽組織松馳，分泌物稀薄，有惡臭。

四、惡性潰瘍 不規(guī)則形，邊緣隆起，外翻呈菜花狀，基底不平，易出血，分泌物腥臭。

根據(jù)臨床實踐觀察，慢性皮膚潰瘍有如下特點：

①潰瘍多位于結(jié)締組織致密、血運相對較差的部位，如脛前、踝跟及足部。本組有86例位于此部位，占總數(shù)的71。07%。

皮膚潰瘍

②原因多為局部軟組織損傷嚴(yán)重、局部瘢痕化嚴(yán)重或早期處理不當(dāng)導(dǎo)致，甚至伴有貼骨瘢痕，血循環(huán)差，如污染較重清創(chuàng)又不徹底等。

③病人多為老年人，而且潰瘍本身常不影響其生活，因此病人及家屬未引起足夠重視，缺乏正規(guī)、系統(tǒng)治療。本組病人平均年齡71歲，多數(shù)因為合并有濕疹、導(dǎo)致皮膚劇烈瘙癢才來就診。

④合并骨、關(guān)節(jié)、鋼板、肌腱等外露，用換藥等非手術(shù)治療無法解決。

⑤鄰近關(guān)節(jié)的皮膚潰瘍，長期的慢性炎癥，可致關(guān)節(jié)僵硬強直，甚至炎癥波及關(guān)節(jié)，形成化膿性關(guān)節(jié)炎，增加治療難度。

⑥病程較長、全身情況差或有其他并發(fā)癥。本組合并有下肢靜脈曲張62例、糖尿病35例，心臟病高血壓病65例，貧血或低蛋白血癥者81例。由于這些疾病的存在，嚴(yán)重影響潰瘍的愈合或治療效果。

皮膚潰瘍與傳染性濕疹樣皮炎的關(guān)系

濕疹是一種與過敏有關(guān)的炎性皮膚病，病因及發(fā)病機制目前尚不清楚。慢性皮膚潰瘍由于病程長、遷延不愈、局部抵抗力差，因此常合并有多種細菌或真菌感染，如果治療不當(dāng)，潰瘍病灶中排出的分泌物，會使其周圍皮膚受刺激或致敏而引發(fā)傳染性濕疹樣皮炎。潰瘍周圍皮膚的損害以感染病灶為中心向周圍擴展和蔓延，表現(xiàn)為腫脹、紅斑、水皰、膿皰、糜爛、滲出及結(jié)痂等，自覺瘙癢或輕度痛感。這些濕疹樣皮炎常成為病人到皮膚科就診的主要原因。本組病例中，潰瘍分泌物細菌培養(yǎng)陽性者110例，真菌培養(yǎng)或真菌鏡檢陽性者20例。皮炎癥狀的嚴(yán)重程度與潰瘍病情輕重成正比。從本組病例治療結(jié)果來看，潰瘍一旦治愈，皮炎癥狀自然消失，反之皮炎就很難治愈?？梢娖つw潰瘍與傳染性濕疹樣皮炎有著非常密切的關(guān)系，因此，治療上應(yīng)標(biāo)本兼治，才會取得良好的效果。

3 病理分型

在臨床上為了便于病歷管理，將病理損害分為三型：

Ⅰ型：潰瘍的深度范圍僅為皮膚，稱為單純頑固性皮膚潰瘍，簡稱片型；

Ⅱ型：潰瘍范圍和深度設(shè)計批復(fù)、肌肉、肌腱、韌帶、神經(jīng)、血管、骨骼等，稱為現(xiàn)樓頑固性皮膚潰瘍，簡稱碗型。

Ⅲ型：潰瘍涉及范圍及深度同Ⅱ型，只是損傷范圍的長度遠遠超過寬度，稱為盲管樣深度皮膚潰瘍，簡稱竇道型。

4 治療方法

皮膚潰瘍

1.對因處理：過敏性的要切斷過敏源，糖尿病病足的要注意血糖的控制，物理化學(xué)的損傷要注意遠離致病源，職業(yè)病的藥盡量消除致病條件等

2.支持治療：包括良好的局部制動，抬高患部，良好的護理等，注意水電解質(zhì)的平衡，給與高蛋白能量和維生素的飲食，提高病人的免疫力

3.藥物的治療：抗過敏藥物，抗寄生蟲藥物，抗生素以及促進潰瘍愈合的藥物等

4.手術(shù)處理：對于腫瘤引起的或是由皮膚的惡變，癌變等應(yīng)及時處理。

局部治療：

①潰瘍清創(chuàng)換藥；清除壞死組織、瘢痕、陳舊肉芽組織、異物等，直至相對健康、血運豐富的組織。對于伴有骨、關(guān)節(jié)等外露的慢性潰瘍而需要行皮瓣修復(fù)者，創(chuàng)面處理的好壞是皮瓣移植成功的關(guān)鍵之一。分別用雙氧水、新潔而滅、生理鹽水、碘伏浸泡及沖洗5min。 皮維碘紗布覆蓋，局部水腫嚴(yán)重者，用3%高滲鹽水濕敷，或根椐細菌、真菌培養(yǎng)及檢查結(jié)果，加用抗生素和抗真菌藥。

②皮膚濕疹的處理：充分遵循皮膚科外用藥物的使用原則：急性發(fā)作期，滲出較多，應(yīng)用3%硼酸溶液濕敷，滲出較少后用糖皮質(zhì)激素霜劑；慢性期用鹵米松乳膏或百多邦軟膏。

③局部理療：氦氖激光、超短波、紅外線等局部照射。

④手術(shù)治療：對于潰瘍面積較大、長期換藥未愈或伴有骨、關(guān)節(jié)、肌腱或鋼板等外露者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。本組手術(shù)治療72例（單純植皮47例，皮瓣修復(fù)25例），非手術(shù)治療49例。

全身治療：目的在于抗炎、止癢，提高機體抵抗力。

①抗菌或抗真菌藥的應(yīng)用，根椐細菌、真菌培養(yǎng)及檢查結(jié)果，靜脈應(yīng)用抗生素和抗真菌藥；

②應(yīng)用抗組織胺藥、鈣劑、維生素C等；

③提高機體抵抗力的藥物：如烏體林斯等；

④糾正貧血或低蛋白血癥。

其他伴隨疾病的治療：對于合并有下肢靜脈曲張、糖尿病、心臟病高血壓病等，請相關(guān)?？漆t(yī)生會診，進行正規(guī)、系統(tǒng)治療。

皮膚潰瘍

紫草油

紫草100g放入燒熱至60℃～70℃的麻油中浸泡，放置24小時，將油濾出即可使用。使用時先用75%酒精消毒患面(有壞死組織用30%雙氧水擦洗，再用鹽水沖洗拭干),隨后涂上紫草油，每日2次，直到愈合。

如意金黃散

將此藥用醋調(diào)成稀糊狀敷患部，每日2次。也可將如意金黃散與凡士林按2比8比例制成膏劑，外敷。如潰瘍或分泌物多，先清洗傷口后，再用此藥。

馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏

雖是痔瘡藥，但用于皮膚潰瘍十分有效。方法：先用75%酒精消毒局部，用干棉簽擦干，涂上此膏適量，外蓋無菌紗布，每日或隔日換藥1次。

復(fù)方爐甘石外用散

局部消毒后，將此藥撒于患處，每日1～2次。

5 鑒別診斷

皮膚潰瘍

一、皮膚潰瘍常規(guī)檢查

1、病史

了解潰瘍患者的病史應(yīng)針對潰瘍發(fā)生的病因一般來講應(yīng)包括患者年齡性別職業(yè)及有無不潔性交史等因潰瘍往往為繼發(fā)損害因此在現(xiàn)病史中了解皮損最初損害的特點尤其重要常能提供診斷線索還應(yīng)了解皮損部位發(fā)展快慢變化情況病期及用藥情況既往疾病情況等

2、體格檢查

體格檢查應(yīng)注意患者全身狀況及潰瘍的發(fā)生部位分布大小數(shù)目顏色邊緣清楚與否形狀基底及表面分泌物等情況

3、實驗室檢查

組織病理是常用的診斷方法對腫瘤血管炎及一般炎性潰瘍可進行鑒別細菌培養(yǎng)真菌檢查有助于感染性疾病的診斷詳見鑒別診斷內(nèi)容

二、細菌性疾病

1．皮膚癤腫癰蜂窩織炎：癤腫系由葡萄球菌引起的深毛囊炎和毛囊周圍炎癰為數(shù)個癤互相融合成炎性腫塊蜂窩織炎由金黃色葡萄球菌溶血性鏈球菌引起廣泛的皮膚皮下組織化膿性感染以上三種感染的炎性腫塊可化膿破潰后形成潰瘍細菌培養(yǎng)有致病菌生長均有紅用熱痛等炎癥特征一般不難與潰瘍區(qū)別。

2．汗腺炎：為發(fā)生于大汗腺部位的感染女勝多見主要發(fā)生于腋窩外生殖器腹股溝和肛門周圍炎性硬結(jié)破后排膿形成潰瘍愈后結(jié)疤。

3．膨瘡：常以鏈球菌感染為主不清潔外傷蟲咬為誘因主要發(fā)生于小腿處初起為炎性水瘡或膿瘡向外圍及深處發(fā)展?jié)B出物多可形成賑殼樣厚哪癡下為潰瘍境界清楚圓形或橢圓形的潰瘍周邊陡峭基底較硬附有灰綠色膿性分泌物一般2－4周結(jié)疤而愈數(shù)月丐定數(shù)個數(shù)十個不等久治不愈者可形成深在性壞死性潰瘍。

4．尋常狼瘡：為皮膚結(jié)核最常見的類型兒童和青年多見常見于面部初為小結(jié)節(jié)質(zhì)軟蘋果醬色可自行破潰形成潰瘍愈后形成萎縮性癲痕其周可出現(xiàn)新的皮損不癢不痛病程慢性病理示典型的結(jié)核結(jié)節(jié)。

5．疼痛性皮膚結(jié)核：多發(fā)生于兒童青年女性多見為皮膚下方的淋巴結(jié)骨及關(guān)節(jié)的結(jié)核病灶經(jīng)淋巴蔓延至皮膚而發(fā)病多先有淋巴結(jié)結(jié)核以頸部上胸多見其次為腋腹股溝初為皮膚結(jié)節(jié)質(zhì)硬增多粘連融，合成塊出現(xiàn)干酪樣壞死軟化破潰形成疫管及潰瘍病理示結(jié)核樣結(jié)節(jié)。

6．麻風(fēng)潰瘍：麻風(fēng)患者神經(jīng)功能障礙所引起的營養(yǎng)性潰瘍一般好發(fā)于足底足跟四肢關(guān)節(jié)，附近潰瘍呈穿鑿狀無痛基底暗紅肉芽陳舊不易出血表面有腐敗壞死組織常伴有周圍淺神經(jīng)，粗大皮膚干燥無汗脫發(fā)感覺障礙等病程慢性極難愈合可借助查菌麻風(fēng)菌素試驗活檢等幫助診斷。

三、真菌性疾病

1．孢子絲菌?。罕静∮杀ё咏z菌引起常有外傷史；好發(fā)于四肢在侵人處產(chǎn)生皮下結(jié)節(jié)不紅不痛結(jié)節(jié)，擴大以后軟化破潰形成潰瘍愈后結(jié)疤之后損害沿淋巴管向上蔓延呈條狀分布數(shù)目，可多可少淋巴管可粗大真菌鏡檢或培養(yǎng)可助于診斷病理示慢性肉芽腫改變在巨噬細胞內(nèi)可見圓形抱子有時見星狀體。

2．皮膚隱球菌?。簽樾滦碗[球菌引起開始可為軟疣樣或粉刺樣丘疹結(jié)節(jié)膿腫不久中央潰破邊緣，界限清楚無紅暈幾個損害可以融合成較大的潰瘍新膜常有潰瘍，損害好發(fā)于面勁胸及四肢真菌培養(yǎng)有助于診斷。

3、組織胞漿菌?。河山M織胞漿菌引起經(jīng)過呼吸道，皮膚黏膜胃腸膜傳染主要侵犯肺骨髓肝脾淋巴結(jié)等皮膚黏膜損害開始為堅實之硬性斑塊進而化膿破潰形成有痛性淺在性潰瘍病理示巨，噬細胞和組織細胞內(nèi)可找到圓形等生孢子培養(yǎng)可鑒定菌種。

4、放線菌病足菌腫如卡氏菌病：圴為慢性化膿性疾病結(jié)節(jié)破潰后流出有顆粒的膿液可形成潰瘍瘺管真菌檢查可區(qū)別并確定診斷。

5、黃癬膿癬：為頭部真菌感染可有淺潰瘍發(fā)生真菌鏡檢培養(yǎng)可確立診斷。