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摘要： 1. 根據(jù)西醫(yī)臨床分級處方用藥 高血壓病患者降血壓升高外，可有頭痛、頭暈、頭脹、頸部板著感、眼花、耳鳴、健忘、注意力不集中、失眠、煩悶、乏力、四肢麻木、心悸等癥狀出現(xiàn)。這些癥狀并不一定都是由高血壓病直接引起，有的是神經(jīng)功能失調(diào)所致，并無臨床特異性。對于這類患者，若血壓較長時(shí)間處于臨界狀態(tài)而未發(fā)展，首先改善生活方式、可先不考慮西藥降壓，根據(jù)表現(xiàn)酌情選用養(yǎng)血安神、平肝潛陽、疏肝解郁、理氣活血藥治療，大多數(shù)患者的血壓可降至正常。血壓為一級、二級、才考慮按高血壓辨證論治，二級、三級結(jié)合西藥治療。 應(yīng)避免使用升高血壓的中藥：如陳皮、青皮、枳殼、枳實(shí)、冬花、細(xì)辛、秦皮、蟾酥、巴豆等及升高血糖的中藥：如天花粉、黨參、麥冬、川貝、陳皮、秦皮等。 2.根據(jù)中醫(yī)辨證分型處方用藥 當(dāng)患者血壓較高或處于一級、二級可分型論治； 肝火熾盛型：頭痛較重，頭昏眩暈，目赤口苦，心煩急燥，尿黃便秘，舌紅苔黃，脈弦數(shù)，方用龍膽瀉肝湯加減。常用降壓中藥有龍膽草、車前子、夏枯草、黃芩、黃連、黃柏、大黃、決明子、野菊花、苦參等，上述中藥還常有減慢心率的作用。對老年人高血壓而心率偏慢應(yīng)小心謹(jǐn)慎，必要時(shí)可配合提高心率的中藥，如肉桂、吳茱萸、浙貝母、洋金花、升麻、柴胡等藥。 肝陽上亢型：頭暈?zāi)垦?、頭重腳輕、心煩急燥易怒、舌紅少苔、脈弦。方用天麻鉤藤飲加減。常用天麻、鉤藤、羅布麻、牛黃、地龍、羚羊角、夏枯草、法夏等。 痰濕壅盛型：頭暈頭治、昏蒙不清，胸部窒悶、嘔吐痰涎，大便粘滯不爽，舌苔厚膩，脈弦滑。方用半夏、白術(shù)、天麻湯加減，常用瓜蔞、郁金、枯梗、漢防已、陳皮、木香、香附、澤瀉、茵陳等。 陰虛陽亢型：頭暈頭痛、顏面潮紅，心煩易怒，夜寐不安，肢體麻木，腰時(shí)酸軟，舌紅苔少泮，脈弦細(xì)，方用杞菊地黃湯加減，常用地黃、玄參、女貞子、旱連草、石斛、何首烏、杜仲、桑寄生、牛夕、龜板等或選天麻鉤藤飲。 陰陽兩虛型：頭暈頭痛，面色無華，心悸氣短，動(dòng)則尤甚神疲乏力，舌淡脈細(xì)，方用二仙湯加減，常用人參、黃芪、白術(shù)、五味子、黃精、鹿街草、肉桂、冬蟲夏草、當(dāng)歸、地黃、白芍、川參、三七、棗仁、女貞子等。 血脈瘀阻型：頭痛經(jīng)久不愈，固定不移，偏身麻木，心痛胸痹，兩唇發(fā)紺，舌質(zhì)紫暗，脈弦澀。方用血府遂瘀湯加減，藥用赤芍、桃仁、生地、紅花、柴胡、郁金、牛膝、益母草、合歡皮、甘草等。 上述各型可以單獨(dú)出現(xiàn)，更多見的是混合出現(xiàn)。本病早期大多屬于肝陽上亢證，久而久之肝腎受損，多見陰虛陽亢，后期則陽氣受損，所謂陰損及陽，陰陽兩虛，另一方面，久病多瘀，除有肝腎陰虛，腎陰陽兩虛證外，當(dāng)兼有血瘀、氣虛。臨床應(yīng)用時(shí)須根據(jù)實(shí)際情況靈活加減。 3.結(jié)合典型癥狀，隨癥加減用藥 肝火偏盛，加龍膽草清肝匯泄熱；大便秘結(jié)者，可加大黃，決明子，通腑泄熱；陽盛生風(fēng)，加地龍、天麻熄風(fēng)；眩暈，肢麻甚者，加白僵蠶、膽南星、熄風(fēng)通絡(luò)，肥胖多痰加半夏、全瓜蔞、蒼術(shù)、血瘀頭痛加元胡，丹參、活血化瘀；失眠加酸棗仁，琥珀安神，見手足心熱，盜汗咽干舌紅少苔等虛火上炎者加知母、黃柏、龜甲、鎖陽等，若畏寒肢冷，小便清長，夜尿頻數(shù)者，加鹿膠，淫羊藿，鎖陽等溫陽補(bǔ)腎。氣虛自汗，加黃芪，固表上汗；血瘀化熱者加丹皮、地骨皮清熱化瘀等等。 4.根據(jù)中成藥的性能合理用藥 1、全天麻膠囊，每次3粒，每日3次，適用于肝腎陰虛，肝陽上亢型。 2、夏桑菊，每次1小包，每日3次，適用于肝陽上亢型。 3、杞菊地黃丸，每次6克，每日3次，適用于陰虛陽文型。 4、附桂八味丸，每次6克，每日3次，適用于陰陽兩虛型。 5、復(fù)方羅布麻片，每次2粒，每日3次，適用于肝陽上亢，瘀濁半阻，血脈瘀阻型。 6、松齡血脈康，每次4粒，每日3次，適用于血脈瘀阻型。 5 難點(diǎn)與對策 5.1 如何提高中藥降壓療效 治療高血壓病，在傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證治療的基礎(chǔ)上選加具有降壓作用的中藥，可以提高治療效果，目前單味降壓藥的研究較多，經(jīng)藥理證明是有降壓作用的中藥中，具有血管擴(kuò)張作用的有防已、黃芩、鉤藤、益母草、赤芍、羅布麻葉等；具有利尿作用的有防已、杜仲、桑寄生、澤瀉、茯苓、茵陳、龍膽草、羅布麻等，具有中樞性降壓作用的有遠(yuǎn)志、酸棗仁；具有鈣離阻滯作用的有防已、川芎、當(dāng)歸、赤芍、紅花、丹參、前胡、肉桂、五味子、蒿本、白芷、羌活、獨(dú)活、桑白皮、苔陳、海金沙、龍眼肉等；具有中樞神經(jīng)節(jié)阻斷作用的有全蝎、地龍、鉤藤、桑寄生等；具有β受體阻滯作用的有葛根、佛手、淫洋藿等；具有影響血管緊張素Π受體功能的中藥有黃芪、山楂、何首烏、白芍、紅花、板蘭根、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、牛膝、澤瀉、海金沙、膽南星、法半夏、瓜蔞、青木香、降香、細(xì)辛等。合理選用這些藥物，其降壓效果可以提高。 5.2 如何發(fā)揮中醫(yī)藥在保護(hù)靶器官的保護(hù) 中醫(yī)藥雖然在即時(shí)降壓方面不夠理想，但在改善癥狀和對心，腦、腎等靶器官的保護(hù)作用方面具有一定優(yōu)勢。 經(jīng)過對古方的藥理研究證明：生脈散，血麻逐瘀湯能夠減少心肌缺氧，改善心肌缺血；地黃飲子，補(bǔ)陽還生湯通過改善腦組織水和鈉代謝而對抗腦缺血再灌注損傷；六味地黃湯具有改善腎功能，增強(qiáng)腎小管功能的作用。因此在辨證用藥的基礎(chǔ)上配合使用以上方藥，可以起到保護(hù)心、腦、腎等靶器官的作用。 另外，據(jù)研究不少中藥已被證實(shí)具有減低高血壓病靶器官損害的作用，現(xiàn)歸納如下： ①降低血脂，防止動(dòng)脈硬化，高血壓可以損傷內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致動(dòng)脈硬化，現(xiàn)已證明何首烏、女貞子、金櫻子、澤瀉、決明子、山楂等中藥有降血脂作用，有防止高血壓病人動(dòng)脈硬化的作用。 ②抑制纖維組織增生，減輕動(dòng)脈硬化、丹參、赤芍、川參、紅花、三七、蒲黃等具有活血、抗凝、改善血流變、抑制纖維組織增生，防止動(dòng)脈硬化的作用。 ③清除自由基，大多數(shù)含揮發(fā)藥的中藥，如當(dāng)歸、砂仁、香附等有抗氧化作用，從而減少自由基，起到保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞的作用，這類藥有人參、何首烏、黃芪、桂枝、白術(shù)、茯苓、麥冬、山楂、生地等，具有清除自由基的復(fù)方中藥有八味地黃丸，白虎加人參湯，清宮壽桃丸，小柴胡湯等。 ④具有ACEI樣作用的中藥有黃芪、何首烏、白芍、牛膝、山楂、澤瀉、海金沙、法半夏、降香等。⑤具有鈣離子桔抗作用的中藥有防已、川芎、當(dāng)歸、赤芍、紅花、丹參、丹皮、前胡、肉桂、五味子、蒿本、白芷、桑白皮、海金沙、米仁等。除可降壓外還有利于防止血管硬化。 6.高血壓病治療中應(yīng)注意的幾個(gè)問題 1、降壓的過程不宜過快，尤其是血壓水平較高的重度患者，降壓過猛可能出現(xiàn)心、腦、腎供血不足的表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)心肌梗死，腦梗死，腎功能不全。 2、取得滿意的降壓療效后可逐漸減少藥量使治療用量維持在一個(gè)較低而能抗制血壓的水平。 3、所有降壓療較較好的病人都應(yīng)考慮長期用藥問題。一般在血壓控制以后6-12個(gè)月開始漸減量，在此過程中應(yīng)密切觀察血壓的變化、以服用較少的藥量而又能維持正常且穩(wěn)定的血壓水平為原則。 4、不輕易變更治療，如需要換某種藥物時(shí)，最好不要突然停藥，尤其是突然停用β受體組織滯劑，可能產(chǎn)生血壓的反跳現(xiàn)象。 5、注重生活、飲食、精神調(diào)理。 7.中西醫(yī)結(jié)合思路 中西醫(yī)結(jié)合時(shí)應(yīng)根據(jù)藥物的特點(diǎn)，結(jié)合病情的實(shí)際情況，選好切入點(diǎn)，西藥降壓迅速，很實(shí)用；中藥宏觀調(diào)控，維持整體健康，頗受歡迎?；谥形魉幧鲜鎏攸c(diǎn)，可用下列方法結(jié)合。 1、西藥降壓、中藥清除癥狀，高血壓病人有多種癥狀表現(xiàn)，如眩暈，頭痛，耳鳴，耳聾，視物昏花，失眠、夜尿頻數(shù)等，這些癥狀影響到病的正常工作和生活，此時(shí)可采用西藥對癥降壓，中醫(yī)辨證施治，中西聯(lián)合用藥，在血壓降低的同時(shí)，癥狀也隨之消失，使病人迅速康復(fù)。 2、西藥降壓、中藥保護(hù)靶器官，隨著高血壓病程的進(jìn)展，眼、腦、心、腎等靶器官將會(huì)受到不同程度的損害，杞菊地黃湯（丸）補(bǔ)腎明目方藥有助于眼底血管硬化的預(yù)防，高血壓病同時(shí)患有腦動(dòng)脈狹窄者，宜選用具有鈣拮抗作用的中藥和ATⅡ受體桔抗劑劑樣作用的中藥，以及一些具降脂活血疏通腦脈的中藥，比如何首烏、赤芍、丹參、銀杏等，這樣既可降低血壓又增加腦血流量；地黃飲子等補(bǔ)腎益腦方藥有利于高血壓腦動(dòng)脈硬化的治療；補(bǔ)陽還五湯等補(bǔ)氣活血通脈方藥有利于高血壓中風(fēng)的康復(fù)；有β受體阻滯作用的中藥，鈣拮抗作用的中藥，既可降壓又可使肥厚的心肌逐漸得以逆轉(zhuǎn)；生脈散等方藥對糾正高血壓造成的心肌損害，血府逐瘀湯對疏通高血壓冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是有益的；心力衰竭可選用具有ATⅡ受體拮抗劑樣作用的中藥以及具有利尿作用。使用洋地黃樣作用的中藥時(shí)要注意防止和糾正低鉀、低鎂血癥；六味地黃丸改善腎功能，黃芪、冬蟲夏草、淫洋藿、大黃等對高血壓腎功能不全、氮質(zhì)血壓的清除是有效的；并發(fā)糖尿病的高血壓患者，適宜選用ACEI、ATⅡ受體拮抗劑類似作用的中藥，以防止和延緩糖尿病腎病的發(fā)生，在使用西藥降壓的同時(shí)發(fā)揮中藥防治靶器官損害的作用，中西藥有機(jī)結(jié)合，相得益彰。 3、西藥降壓，中藥減少其不良反應(yīng)，西藥降壓有很好的療效，但其不良反應(yīng)亦不容忽視，如部分病人使用鈣離子拮抗劑后容易水腫，中藥茯苓、豬苓、澤瀉具有健脾利水作用，可以消減病人的水腫；ACEI類降壓藥有引起咳嗽的不良反應(yīng)，蘇葉、防風(fēng)、前胡、桔梗等疏風(fēng)除痙止咳藥有利于咳嗽的消除，噻嗪類、噻酮類利尿降壓藥長期使用可誘發(fā)高尿酸血癥，痛風(fēng)及痛風(fēng)腎病，秦皮、土茯苓、車前草等中藥既有輕度降壓作用，又能促進(jìn)尿酸的排泄。噻嗪類、噻酮類利尿藥以及β受體阻滯劑等長期使用亦可引起血糖升高或使原有糖尿病加重，中成藥六味地黃丸等既有輕度降壓作用又有輕度降糖作用，β受體阻滯劑長期使用，能引起疲倦，高脂血癥，陽萎等不良反應(yīng)，人參、黃芪等補(bǔ)藥可消除疲勞，何首烏、女貞子等補(bǔ)腎藥有降脂作用，淫羊藿一方面有β受體阻滯劑作用，另一方面還有壯陽起痿作用，bsp;β受體阻滯劑，鈣離子拮抗劑等降壓藥可抑制心肌收縮，減慢心率，抑制心肌傳導(dǎo)，生脈散、葶藶大棗瀉肺湯等對心肌收縮力有一定的增強(qiáng)作用，心寶及麻黃附子細(xì)辛湯等可提高心率，改善傳導(dǎo)，有利于藥物不良反應(yīng)的消除；對于降壓藥引起胃腸不適，惡心，嘔吐等，香砂六君子湯方藥有益氣健脾作用，可以消除或減輕其胃腸道不良反應(yīng)。 大柴胡湯治療高血壓病臨床實(shí)踐 發(fā)表者：李宗強(qiáng) 1464人已訪問 大柴胡湯治療高血壓病臨床實(shí)踐 山東省濟(jì)寧市中醫(yī)院 李宗強(qiáng) 山東省濟(jì)寧市 272000 摘 要：大柴胡湯加減治療高血壓病，是在“方證對應(yīng)”思想的指導(dǎo)下使用的，實(shí)踐證明治療效果明顯。筆者根據(jù)近年來對本方的認(rèn)識與運(yùn)用，借鑒同行成功經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)總經(jīng)，從中醫(yī)學(xué)對本病的認(rèn)識、大柴胡湯的理論基礎(chǔ)和臨床實(shí)踐等方面進(jìn)行了論述，并在最后的討論中提出了自己有關(guān)高血壓病治療的設(shè)想與臨床注意事項(xiàng)，希望對本病的治療有一定的幫助。 關(guān)鍵詞：高血壓、大柴胡湯、方證對應(yīng)、臨床實(shí)踐。 大柴胡湯首出《金匱要略》一書。為主治少陽、陽明合病之方劑，癥見寒熱往來，胸脅苦滿，心下痞滿痛，嘔不止便秘結(jié)，苔黃脈弦便可用之[1]。本方在臨床上治療高血壓病，靈活加減，屢獲良效。 1 中醫(yī)學(xué)對高血壓病的認(rèn)識 中醫(yī)認(rèn)識高血壓病,觀點(diǎn)不一。鄧鐵濤教授認(rèn)為血壓之所以升高是機(jī)體自我調(diào)節(jié)的一個(gè)信息，是內(nèi)臟陰陽失調(diào)的結(jié)果而不是原因[2]。李青鳥認(rèn)為原發(fā)性高血壓是由于人體臟腑組織因各種因素引起供血不良所致[3]。岳桂華等認(rèn)為高血壓是機(jī)體對內(nèi)外因素自組織的結(jié)果[4]。所以，關(guān)于高血壓病的中醫(yī)學(xué)認(rèn)識尚無定論。 本病屬于中醫(yī)學(xué)之“眩暈”“頭痛”“肝風(fēng)”等疾病的范疇?；静C(jī)大致可歸納為肝陽上亢、肝火上炎、氣郁化火、陰虛陽亢等幾種類型。中醫(yī)學(xué)通過對本病進(jìn)行辨證論治，在改善癥候、防治并發(fā)癥方面具有滿意的療效。本病的中醫(yī)治療，需要標(biāo)本兼顧、多種方法并用。 從傳統(tǒng)中醫(yī)治療高血壓病的處方分析發(fā)現(xiàn)，相應(yīng)“頭痛”“眩暈”“肝風(fēng)”的處方、藥物涉及幾大方面： 1.1 代表方 羚羊鉤藤湯、天麻鉤藤飲、六味地黃丸、苓桂術(shù)甘湯，真武湯，二仙湯等。 1.2 代表藥物 膽草、黃芩、夏枯草、草決明、知母、黃柏、桑葉、菊花、薄荷、葛根，羌活，防風(fēng)、生地、赤白芍、牛膝、益母草、天麻、鉤藤、羚羊角、全蝎、蜈蚣、珍珠粉、夜交藤、貝母、竹茹、半夏、黃芪、杜仲、寄生、山茱萸、白術(shù)、益母草、澤瀉、澤蘭等。 2 大柴胡湯的理論基礎(chǔ) 大柴胡湯首出《金匱要略》一書。為主治少陽、陽明合病之方劑，癥見寒熱往來，胸脅苦滿，心下痞滿痛，嘔不止便秘結(jié)，苔黃脈弦便可用之[1]。方由柴胡、黃芩、大黃、枳實(shí)、半夏、芍藥、大黃、生姜、大棗組成，本方是小柴胡湯去人參、甘草，加大黃、枳實(shí)、芍藥而成，亦是小柴胡湯與小承氣湯兩方加減合成，是和解為主與瀉下并用的方劑[5]?！吧訇柟滩豢上拢患骊柮鞲瓕?shí)則當(dāng)下[5]，方中重用柴胡為君藥，配臣藥黃芩和解清熱，以除少陽之邪；輕用大黃配枳實(shí)以內(nèi)瀉陽明熱結(jié)，行氣消痞，亦為臣藥。芍藥柔肝緩急止痛，與大黃相配可治腹中實(shí)痛，與枳實(shí)相伍可以理氣和血，以除心下滿痛；半夏和胃降逆，配伍大量生姜，以治嘔逆不止，共為佐藥。大棗與生姜相配，能和營衛(wèi)而行津液，并調(diào)和脾胃，功兼佐使。 總之，本方既不悖于少陽禁下的原則，又可和解少陽，內(nèi)瀉熱結(jié)，使少陽與陽明合病得以雙解，可謂一舉兩得。正如《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》所說：“斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷；枳芍得大黃之少，攻半里之效徐，雖云下之，亦下中之和劑也”。 3 大柴胡湯臨床實(shí)踐 3.1 臨床報(bào)道 3.1.1 蘇德易等以大柴胡湯加減治療原發(fā)性高血壓23例，病史均在3-5年之間，男18例，女5例；年齡43-50歲10例，51-55最8例，56-60歲5例；血壓18.6-20.0/12.6-13.3Kpa者11例，21.3-24.0/14.0-16.0Kpa者12例；高血壓一期16例，二期7例。治療以大柴胡湯加鉤藤、石決明、磁石等為主，7天為1療程，連服兩療程。結(jié)果：經(jīng)過治療，病人頭痛、頭暈、胸悶等癥狀消失，血壓降為16.0-17.2/10.6-12.0Kpa，兩周內(nèi)未服用降壓藥而血壓穩(wěn)定者為治愈16例；病人自覺癥狀消失，血壓降低至18.4-20.0/12.0-12.6KPA者為顯效7例；兩周內(nèi)未服降壓藥血壓穩(wěn)定著5例，而一周后血壓變化又配合中藥和降壓藥者2例；服藥1個(gè)療程血壓降低者15例，服藥2個(gè)療程血壓降低者8例。臨床觀察總有效率為91.3%。 3.1.2 李宗強(qiáng)等以大柴胡湯加減治療高血壓病人50例，療效滿意。臨床隨機(jī)選篩選高血壓病人50例，辨證給予大柴胡湯加減方進(jìn)行治療，總有效率為100%， 3.1.3 賈同祥等通過幾十年臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)大柴胡湯在改善高血壓病人癥候、輔助降低血壓方面效果明顯。 3.2 案例 張某，男，45歲，于2009年3月21日初診。高血壓半年余，收縮壓浮動(dòng)在21.3~22.71之間，舒張壓在14.7~16.0之間，曾服清眩丸、天麻丸、龍膽瀉肝丸及多種降壓西藥無效。癥見口苦咽干，頭目眩暈，面紅目赤，舌苔黃燥，脈弦數(shù)有力。此乃少陽膽熱炕盛，邪熱循經(jīng)上擾所致。方用大柴胡湯加減治療，處方：柴胡9g，枳實(shí)12g、黃芩12g、白芍12g、半夏12g，大黃（后下）9g，生姜6g，大棗5枚，水煎服，日一劑。連服三劑，諸癥消失。 在此以大柴胡湯加減治療高血壓病，主要是抓其主要病機(jī)“少陽膽熱炕盛，邪熱循經(jīng)上擾”?！白C機(jī)相符”，臨床定能獲效[6]。 4 討論 4,1 大柴胡湯為臨床常用方劑，只要辨證準(zhǔn)確即可加減使用。 4,2 高血壓病的主要臨床表現(xiàn)以頭痛、頭暈為主，正符合“方正對應(yīng)”的經(jīng)方運(yùn)用思路，“有是證，用是方”，服用大柴胡湯故能獲效[6]。 4.3 大柴胡湯中的大黃一藥，大凡病人未見大便秘的情況，即可用酒大黃以活血通經(jīng)。 4.4 慢性病并不可怕，可怕的是其并發(fā)癥。關(guān)于高血壓病的治療全過程，必須嚴(yán)密觀察病人的機(jī)體變化，服用中藥的同時(shí)可以酌情減少降壓藥的使用，但是血壓難以達(dá)到理想水平是還是要服用降壓藥。 4.5 大柴胡湯治療高血壓病有效，但不是萬能的，最好在中醫(yī)學(xué)辨證論治的前提下使用。 參考文獻(xiàn) [1] 蘇德易、王自立，大柴胡湯治療高血壓病23例[J]，實(shí)用中醫(yī)藥雜志，1998.12(1).28. [2] 吳煥林，鄧鐵濤教授治療高血壓病臨床經(jīng)驗(yàn)輯要[J]，中國科學(xué)院上海冶金研究所-材料物理與化學(xué)(專業(yè)) 博士論文 2000：00. [3] 李青鳥，原發(fā)性高血壓病病因之我見[J]，中國科學(xué)院上海冶金研究所-材料物理與化學(xué)(專業(yè)) 博士論文 2000：00. [4] 岳桂華、蓋欣、張愛玲，自組織理論與高血壓病初探[J]，山東中醫(yī)藥雜志，1999.06：245-246. [5] 鄧中甲，方劑學(xué)[M]，中國中醫(yī)藥出版社，2003.01：78. [6] 李宗強(qiáng)，經(jīng)方三十六首臨床發(fā)揮[M]，江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2011.07：00. |
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