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訪談人：“廣州經(jīng)方班”組委員 訪談時間：2010年12月 主持人：非常感謝劉教授能夠接受我們的訪談。您是經(jīng)方大家，您在臨床中擅長治療哪些方面的疾病呢？ 劉教授：我從醫(yī)比較久，基本上是每一科的病都看。對于疑難病多少有一些心得。疑難病就是那些病因不明、病機難辨、病情復(fù)雜、表現(xiàn)怪異、輾轉(zhuǎn)治療無效或是公認的難治性疾病。我在這方面的治療多一些。最近這二三十年我主要從事這方面的臨床研究。這些疾病用方廣泛，經(jīng)方、時方都用，而且用藥范圍也很廣。因為我的老師江爾遜是經(jīng)方派，是傷寒大家，他經(jīng)方用得比較多。一個病人進來，他很快就能開出方子來，這個叫“方證對應(yīng)”，一下子就可以對上，經(jīng)方非常熟練。但是時方也不排斥，我覺得時方同經(jīng)方一樣，組方嚴謹，療效顯著。有些時方本身就是來源于經(jīng)方的，所以我在臨床是沒有完全恪守經(jīng)方的，最關(guān)鍵是哪個有用就用哪個。 主持人：您有沒有特別側(cè)重于某一類方劑來治療某一?？萍膊?？ 劉教授：也有的，比如說風(fēng)濕這類疾病吧，我比較傾向于用桂芍知母湯。如果是時方，比如說寒痹這類病證，偏于氣滯的情形，我就會用五積散。我是不分什么經(jīng)方、時方的，只要看到癥狀馬上就可以考慮用。 主持人：目前在醫(yī)院里經(jīng)常在用到中醫(yī)的同時，也會用到大量的西藥，您是怎樣看待這個問題的？ 劉教授：現(xiàn)在大型的中醫(yī)院看病主要有這么兩種情況：一種是常見?。贿€有一種是西醫(yī)根本無法治療的，像踢皮球一樣踢給中醫(yī)治的，這種情況一般都是瀕臨死亡的危重病人。這里的西醫(yī)醫(yī)生也有兩種情況：一是覺得中醫(yī)確實能活人，他相信中醫(yī)能夠幫助解決問題；還有一種就是推脫責任，直接推給中醫(yī)，把醫(yī)療風(fēng)險直接推掉就是了。 而在基層的中醫(yī)院，中醫(yī)還是扮演著非常重要的角色的。但是當今中醫(yī)治病的療效是不令人滿意的，其原因有三： 一是師資問題，現(xiàn)在有些大學(xué)講師根本就沒有看過病，或者說很少看病，所以根本談不上臨床經(jīng)驗的積累。而中醫(yī)看病是特別強調(diào)臨床經(jīng)驗積累的，沒有積累僅憑書本是醫(yī)不好病的。既然老師都沒有經(jīng)歷過臨床，那教出來的學(xué)生自然是欠缺臨床基礎(chǔ)了。 二是學(xué)生培養(yǎng)問題，過去的學(xué)生實習(xí)都是指派給指導(dǎo)老師的，而且指導(dǎo)老師一定要把學(xué)生教到一個什么程度，學(xué)生也能夠領(lǐng)會老師經(jīng)常用的幾個方子，甚至是掌握了老師的大部分臨床經(jīng)驗，這樣畢業(yè)以后面對患者也不會顯得底氣不足?，F(xiàn)在的學(xué)生呢，恰恰缺少了這個環(huán)節(jié)，那學(xué)生都干什么去了？這里主要有兩種情況：一種就是學(xué)生實習(xí)期間想著找工作，想一年過后自己到了什么單位，心思全在這個上面；第二種就是忙著考研，不好好實習(xí)，或者是把臨床實習(xí)當成是一種敷衍。再說現(xiàn)在的老師，有些老師本身就沒有責任感，都想著自己掙獎金去了。還有就是現(xiàn)在的醫(yī)生，叫他只用中醫(yī)來解決問題，他做不到，他也沒底氣這樣做。比如一個發(fā)燒病人來了，他只能輸液，他不敢用中醫(yī)解決；一個疼痛病人來了，他只是開止痛藥；一個類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者來了，他只是上大量的激素。然后拿中藥做輔助治療，一邊開中藥，一邊開西藥。這怎么能提高呢！你必須要單純地使用中藥，如果沒治好再想其他方案，可能其他方案仍舊沒效，這才會發(fā)現(xiàn)自己學(xué)得很膚淺，就逼迫自己去學(xué)習(xí)，去研究，久而久之，就會有提高。這種醫(yī)生在臨床很多，本身作為中醫(yī)，又對中醫(yī)缺乏信心。 第三個問題就是藥品的問題。藥品問題太嚴重了，現(xiàn)在假藥很多啊，因此你開方根本就不敢保證能夠達到什么樣的療效。有很多外省的來找我看病，走的時候往往揀二三十付藥。那么這時我開的藥量肯定就要減少，在我這里吃藥沒問題，不過像附子這類藥肯定要用得更少一些，因為我怕病人離開了不好處理，外地的藥又信不過。還有時候病人反應(yīng)說某一付藥吃了以后會反胃、口麻。我想這肯定是施藥的過程當中沒有揀勻。比如說10付藥，一付30g附子，10付300g，這300g他倒的時候有的多，有的少，多的那付吃了就會麻口，這是施藥的環(huán)節(jié)。還有煎藥的環(huán)節(jié)也會出問題，煎藥前要泡半個小時，然后再熬，還有的藥要先煎，有的后下，現(xiàn)在就是把藥草草地泡一下，熬多長時間也不知道，也不管什么先煎、后下…… 所以目前中醫(yī)的療效出現(xiàn)了令人不滿意的狀況，主要是這幾種。當然問題還有很多，但是這三種是主要的。因此從某種意義上講這是倒退的。過去我學(xué)醫(yī)的時候，那些名醫(yī)真是名不虛傳，他們是能夠背誦《傷寒論》的，還有《藥性賦》啊，《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》啊……這些人家是能夠背誦的，還有的甚至能夠背誦《醫(yī)宗金鑒》。你現(xiàn)在有幾個人能背?。楷F(xiàn)在中醫(yī)的基本功是大大下降了的，太浮躁，沒有幾個能靜下心來讀書、做研究，所以從整體來看，中醫(yī)的學(xué)術(shù)水平是不盡如人意的。 主持人：您接受師承教育對您今天學(xué)術(shù)體系的形成有沒有影響？ 劉教授：這肯定是有的，師承最大的好處就是老師手把手地教，你可以學(xué)到老師很多細致入微的東西，它的弊病就是知識面相對較窄，知識結(jié)構(gòu)顯得不是很合理。但只要你著力于去解決這個問題，那就不存在問題了。我?guī)煶羞^很多老師，有啟蒙的，有中途效法的……但最主要的還是江爾遜老師，他對我的影響是非常大的。當時我對《傷寒論》的研究，那是逐篇逐條的，然后在這個基礎(chǔ)上就開始應(yīng)用，后來就開始寫文章，發(fā)表文章，討論，乃至進行學(xué)術(shù)爭鳴……比方說桂枝湯是發(fā)汗劑還是止汗劑？關(guān)于這個問題我們發(fā)表了文章后引來了很強烈的反響，這就使我們學(xué)術(shù)研究的方向基本定型，以后再在這個基礎(chǔ)上自己發(fā)揮。比方說治療風(fēng)痱，后來我把范圍擴大到治療神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，這就涉及中醫(yī)跨學(xué)科的研究。所以我認為師承教育是非常重要的。 現(xiàn)在中醫(yī)院校教育出來的學(xué)生，面臨最大的問題就是上了“戰(zhàn)場”卻不會打仗，因為他見的病太少了，《傷寒》又不背，腦子里基本上是一片空白。如果這些醫(yī)生事業(yè)心再強一點，跟著老師多學(xué)學(xué)，也許會進步很快的。比方說我現(xiàn)在帶的幾個學(xué)生，他們基礎(chǔ)扎實，人聰明，而且事業(yè)心強，所以帶起來就快得多。所以師承對于院校的畢業(yè)生是很重要的。勤讀經(jīng)典，做臨床，跟名師，這是一個中醫(yī)成才的必經(jīng)之路，缺一不可。 主持人：您的臨床思辨有沒有流派的因素，或者說您屬于哪一個流派？ 劉教授：這個我倒沒深入思考過。我也沒刻意追求過用經(jīng)方。我本身屬于一個雜家，什么書都看，包括一些醫(yī)學(xué)之外的書籍，我不管是文史哲還是什么書籍，我都看。這些書籍起到一個鋪墊作用，這是一種知識底蘊的問題。我想中醫(yī)和西醫(yī)區(qū)別主要就在是否強調(diào)文化底蘊，西醫(yī)只要求你熟練技術(shù)就可以了，而中醫(yī)沒有文化底蘊是行不通的。有些醫(yī)生他有技術(shù)，能夠做很多手術(shù)，但是他沒文化底蘊，一個沒有文化底蘊的人，表面豪情滿懷，實則空洞無物，那是沒有根基的。中醫(yī)的療效是反映在臨床的思辨能力上，也是反映在對病人的人文關(guān)懷上，沒有這些，療效是上不來的。 主持人：您平時是不是讀很多書呢？ 劉教授：這個也是有的。我跟別人思考問題的角度不太一樣。比方說看電視，我常常被編者那巧妙的構(gòu)思所打動；我看雜技表演，看到那些演員高超的技藝，我就感到很羞愧。因為人家能夠在他的領(lǐng)域達到如此神奇的地步，而我們怎么不能??？我腦子又沒有壞，但是為什么達不到那個境界??？我經(jīng)?？茨抢锼伎歼@里，我這個人比較奇特，我有時看電視會看得淚流滿面，我并不是因為里面的故事而流淚，而是因為我趕不上人家在專業(yè)上的造詣??！因此我從來不滿足，我現(xiàn)在每天保證有4萬字以上的閱讀，如果一天不讀書我的頭腦里面就是空白的。我都讀什么呢？首先是報紙，我訂了各種報紙，哪怕在深夜我都要把它瀏覽完，然后是訂的雜志，我一定是瀏覽完，決不會甩在那個地方了事。然后才是一些具體書籍……我每天肯定要看這么多的，所以我積累了很多知識，哪怕是其他學(xué)科的，軍事也好，政治也好，管理也好我都略知一二，這就是一種鋪墊，一種知識底蘊，這才能“腹有詩書氣自華”。這些都在無形之中輔助了你的診療，你能夠從不同的角度去解讀疾病，才能聯(lián)想到很多東西。 主持人：有人說中醫(yī)是“慢郎中”，您覺得我們中醫(yī)在治療急癥方面有什么樣的優(yōu)勢？ 劉教授：治療急癥原本就是中醫(yī)的一個強項。直到現(xiàn)在我始終認為西醫(yī)治療急癥的強項就在于它的給藥方式——打針，輸液，而并不在于其藥品本身優(yōu)于中醫(yī)。我寫的那本書就舉了10個急癥例子。其中有的高燒，有的暴痛，痛得在地上滾，我都是用中醫(yī)治，效果很好?，F(xiàn)在中醫(yī)急癥的萎縮主要是醫(yī)生的原因，醫(yī)生往往用中醫(yī)治不了，所以給病人一種誤解，就是慢性病找中醫(yī)，急性病找西醫(yī)。這是因為中醫(yī)醫(yī)生本身就底氣不足，他不敢負這個責任。比方一個高燒病人來了，實際上是很簡單的，比方說風(fēng)寒感冒引起的高燒，今天北京的仝小林教授也講到：“太陽傷寒，無汗，頭痛，身痛，骨節(jié)疼痛”，那就是麻黃湯，沒什么好考慮的，一出汗體溫就下來了，大量麻黃湯，關(guān)鍵看你敢不敢用；如果風(fēng)熱引起的高熱，你就用大劑量的銀翹散；如果是毒邪比較盛的，你可以用防風(fēng)通圣散，或者用柴葛解肌湯，當時就可以把體溫控制住的，沒有什么不得了。但是醫(yī)生就缺乏這種膽量，導(dǎo)致病人一發(fā)高燒就去輸液，去打針。醫(yī)生的缺乏自信丟掉了中醫(yī)急癥的陣地。 所謂“急癥”不外乎就這樣嘛！熱、吐、痙、痛，對不對啊？我講課講到那個小女孩痛得在床上亂滾，如果其他醫(yī)生看，肯定是打針、輸液，我就開溫經(jīng)湯加味，立即回去熬著吃。我還開了藥用鹽炒，然后敷在肚子上，一敷馬上就止痛了。后來她到廣州打工，第二次發(fā)病了又跑回來，又是一吃就好。我們醫(yī)生首先水平要高，然后是對大家負責任，認真解決病人的痛苦，這才能捍衛(wèi)我們的陣地。 我在基層醫(yī)院什么都搞過，包括外科。我記得一個病例，是過年的時候，那時鄉(xiāng)村都要用斧頭砍柴，有個年輕人一斧頭下去就把食指砍斷了，我們就給他接，我們怎么能接神經(jīng)這些啊，就是接接肌肉、皮膚，打個簡單的夾板，他局部腫脹，我們就給他吃活血化瘀藥，后來腫就消了，最后手指也接上了，后來這個病人還當兵了，他還能夠打槍呢！你現(xiàn)在的醫(yī)生有沒有這個膽量？可能根本連嘗試一下的膽量都沒有。所以不是說中醫(yī)治療急病不行，而是醫(yī)生本身沒有勇氣，沒有底氣，沒有中醫(yī)思維，缺少捍衛(wèi)中醫(yī)的精神。 主持人：聽了您的這些醫(yī)案，讓我們對中醫(yī)更有信心了，也是對我們后輩的一種鼓舞。您對經(jīng)方、時方有什么見解呢？ 劉教授：經(jīng)方組方嚴謹，療效神奇，這是毋庸置疑的。但是我們不能把時方排除在外，經(jīng)方畢竟不能代替時方。因為時方的作用也是不容懷疑的。像大家常用的補中益氣湯，還有我用升陽益胃湯治療慢性腹瀉效果也很好，這個效果絕對超過理中湯。比如10年、20年腹瀉的病人，吃升陽益胃湯是絕對有效的。很多痛證的患者，只能打麻醉或者吃鎮(zhèn)痛藥，我就用郁金、姜黃這類藥，吃幾包疼痛就慢慢好了。還有最近我治療一個上臂痛的患者，他痛得大叫，吃什么藥都解決不了問題，后來我根據(jù)經(jīng)絡(luò)的走向，手上有六條經(jīng)絡(luò)，“手之三陰從胸走手，手之三陽是從手走頭”，他正好是太陽、少陽經(jīng)走行的部位，那就用太陽、少陽的引經(jīng)藥——升麻，柴胡，結(jié)果癥狀一下就減輕了。所以我深知絕不能固守流派，你可以崇尚某一個流派，但是絕不可能死守它。 主持人：您剛才也提到了“方證對應(yīng)”，您在臨床通常會選用哪一種辨證方法？ 劉教授：辨證方法是挺多，一般我首先考慮湯證辨證，然后才是六經(jīng)辨證。比方說一個病人自汗，惡風(fēng)，鼻鳴干嘔，這就是典型的桂枝湯證，很簡單啊，所以我常用湯證辨證。對于雜病一般多選用臟腑辨證，其次才是經(jīng)絡(luò)辨證，三焦辨證和衛(wèi)氣營血辨證相對少一些。因為湯證辨證體現(xiàn)了對條文的理解和靈活運用，有時候條文一下就從腦子里蹦出來了，在這個基礎(chǔ)上再來考慮臟腑辨證。 主持人：方證對應(yīng)是快捷準確的一種辨證方法，我們?nèi)绾尉唧w運用呢？ 劉教授：每個病人得病不是按照條文來表述的，再一個呢，有些和條文表述完全相同，但是病人的表述不同，有時你也不能夠?qū)⒉“Y同條文銜接起來。我講的那個病人，胃部冰涼、寒冷，10年了，然后消瘦，不能吃東西，肚子脹，經(jīng)常腸鳴。那么張仲景條文說得很清楚，“其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲”，但是我剛才這樣講，肯定很多的醫(yī)生聯(lián)系不到這個條文上，對不對？要聯(lián)系起來，就要有一個熟悉的過程，既要熟悉條文，又要很敏感的發(fā)現(xiàn)問題。 我常跟學(xué)生講問診的藝術(shù)，很多醫(yī)生根本就沒學(xué)會問診。病人來診，你要問哪里不好？你一聽，肯定就會形成你的思考點。然后再問他兩種情況：一種情況就是證實，證實你的辨證；一種情況就是鑒別，比方一個咳嗽的病人，那就要問你咳的是清痰還是膿痰，白天還是晚上咳得厲害？根據(jù)病人的回答你就能做出對你辨證的證實以及鑒別診斷。這就是問診的藝術(shù)，病人來了說起來是沒完沒了的，他有說不完的不舒服，你又不能說你別講了，那就不是藝術(shù)了，你只需換一個問題啊，你問他現(xiàn)在哪些地方最不舒服呢？如果他不理你，繼續(xù)講他的，你就要把他引向你的判斷，比如問他這個地方脹不脹??？這時候病人一般都會回答你，然后你再順著問下去，一點不顯痕跡的把你要問的東西都問到，還要注意一些兼顧的癥狀。總之，你在問診中的每一句話，都是有證可循的，要抓住要害，擊中要點。 |
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