第11期經(jīng)方班隨想之（6）——徐汝奇：張仲景是如何運(yùn)用平脈辨證的（中）（三）證 可以說，這個(gè)“證”是中醫(yī)臨床學(xué)最核心的內(nèi)容，我們說仲景之論奠定了辨證論治的理論體系，而中醫(yī)最大的理論特點(diǎn)就是整體觀念與辨證論治?？梢姡白C”的重要性?？梢哉f，它是中醫(yī)臨床的根本。 而“病、脈、證、治”中的“證”，徐師認(rèn)為就是“與脈象對(duì)應(yīng)的某個(gè)病癥的系列癥狀”，并且指出：“證的概念提出，是法的對(duì)應(yīng)”。而法，就是經(jīng)方的使用的一個(gè)方向。 脈證同參，平脈辨證；因證立法，法出方隨。這是中醫(yī)臨床不變的靈魂，也是仲景經(jīng)方醫(yī)學(xué)體系的框架。我們現(xiàn)在談“方證對(duì)應(yīng)”，以為就是有什么證用什么方，常常忽視了法則的駕馭，那我們?cè)诿鎸?duì)復(fù)雜疑難大病奇病之時(shí)，就會(huì)失去方向。因?yàn)椋白C”和“方”之間還有一個(gè)重要的環(huán)節(jié)——法！ 自嘉言余氏出，仲景之法被提到一個(gè)新的高度，以“傷寒論十卷……賴有397法”，而尚論張仲景《傷寒論》重編三百九十七法。以至于我認(rèn)為，不只每條一法，甚至一條多法、一方多法。這在 http://www./jfbbs/read.php?tid=20640&page=e#a 之中有所述及。甚至，仲景每一句話，都在示人以法。如149條，柴胡證誤下，“柴胡證仍在者復(fù)與柴胡湯”，示人守方之法；邪熱內(nèi)陷，兩種變證，又示人以權(quán)變之法。而柴胡變法中，水結(jié)胸膈者，示人以暢瀉之法；痞結(jié)中焦者，示人以旋轉(zhuǎn)之法，這又是法中之法了。這是柴胡經(jīng)權(quán)二法，經(jīng)者固定不移，權(quán)者靈活變通，各有所重。 而總結(jié)出來，六經(jīng)之中，各有定法，故嘉言之徒舒弛遠(yuǎn)，又立“六經(jīng)定法”論，這是將各法升華而成。鄭欽安受其影響，又貫解六經(jīng)定法，形成以真陽論為根基、以氣化論為核心的欽安傷寒之學(xué)，開創(chuàng)火神一派。盧氏在此基礎(chǔ)上，將六經(jīng)定法又升華為桂枝、四逆二法，萬病不離此二法，奠定了欽安盧氏醫(yī)學(xué)的臨床理論核心。 可見，法之要，不可勝數(shù)；仲景之法，開萬世之規(guī)矩準(zhǔn)繩，不可輕視。 （四）治 “治”這個(gè)環(huán)節(jié)，有很多是法的內(nèi)容，上文已有述及。徐師認(rèn)為，后世之八法，局限了經(jīng)方的應(yīng)用思維?？梢?，還原仲景論中之法，至為重要。 而方藥主治，根據(jù)病機(jī)是否確定，可以分為“XX湯主之”和“宜”、“與”、“屬”XX湯兩大類。證候病機(jī)明確，以某方主之，自是當(dāng)然；然病機(jī)復(fù)雜，其治當(dāng)慎。在這里我想說，這就體現(xiàn)了法的重要性。即使病機(jī)復(fù)雜，然通過平脈辨證，可以確定一個(gè)治療的方向，這就是法的確立。在這個(gè)法則的統(tǒng)領(lǐng)下，即使處方不完全切中，也相去不遠(yuǎn)，自可根據(jù)服藥的情況再稍作改動(dòng)。否則就是在拿病人作實(shí)驗(yàn)而不斷地試方試藥。 所以，徐師以大承氣湯為例，解釋了承氣之法。如208條，陽明病多種見癥，外已解而手足濈然汗出，仲景斷言“此大便已硬也”，病機(jī)確立，以大承氣湯主之，這是陽明當(dāng)下之法；若外未解，不可與承氣湯，這是陽明禁下之法；若“腹大滿不通”，這時(shí)還不能確定內(nèi)實(shí)的情況，怎么辦？治法就是“微和胃氣”，禁法就是“勿令至大泄下”，所以“可與小承氣湯”，看看情況。什么情況呢？接下來209條說了，用小承氣湯后“轉(zhuǎn)矢氣者”，那仲景斷言“此有燥屎也”，隨之確立治法：“乃可攻之”；不轉(zhuǎn)矢氣、大便初硬后溏，這是里虛，“不可攻之”。這又是承氣經(jīng)權(quán)二法了。 可見，仲景臨證，亦步亦趨，其良苦用心，我們當(dāng)仔細(xì)體會(huì)。 三．《傷寒雜病論》之精髓——方法 方，即經(jīng)方；法，即平脈辨證之法。 仲景四診合參，而獨(dú)重脈診。而平脈辨證，又以陰陽為綱；陰陽者，又以三陰三陽為目。 （一）脈從陰陽?！秱摗啡珪_篇之《辨脈法》，第1條就是脈之陰陽：“凡脈大、浮、數(shù)、動(dòng)、滑，此名陽也；脈沉、澀、弱、弦、微，此名陰也”。故徐師指出：“陰陽脈法提綱是仲景脈法的靈魂。”全書脈法內(nèi)容極多，皆不離此大綱要領(lǐng)。 （二）證辨陰陽。第7條：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也。”這是證之陰陽的總領(lǐng)。 知道了脈、證之陰陽，就能判斷疾病之順逆、轉(zhuǎn)歸，而脈證又須合參，如《辨脈法》第1條最后指出：“陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死”，這就要將脈之陰陽與證之陰陽相合了。而陰陽只是大綱，具體到臨床問題上，還要分清三陰三陽，這就要從六經(jīng)提綱上探求。 （三）六經(jīng)病提綱。 六經(jīng)提綱中，只有太陽、少陽論及脈象，其內(nèi)中深意已在前文述及。但若將《傷寒例》中的條文與六經(jīng)提綱相結(jié)合，對(duì)六經(jīng)之主脈就當(dāng)有一個(gè)清晰的輪廓了。其謂： 太陽受病，脈“尺寸俱浮”，證“頭項(xiàng)痛，腰脊強(qiáng)”。 陽明受病，脈“尺寸俱長(zhǎng)”，證“身熱目疼，鼻干，不得臥”。 少陽受病，脈“尺寸俱弦”，證“胸脅痛而耳聾”。 太陰受病，脈“尺寸俱沉細(xì)”，證“腹?jié)M而嗌干”。 少陰受病，脈“尺寸俱沉”，證“口燥、舌干而渴”。 厥陰受病，脈“尺寸俱微緩”，證“煩滿而囊縮”。 如此，與六經(jīng)提綱相結(jié)合，那六經(jīng)脈證之眼目就可了然了。當(dāng)然，很多情況下還要視情況而定，雖說“但見一證便是，不必悉具”，但這也是建立在把握病機(jī)的基礎(chǔ)之上的。而三陰三陽各篇之中，脈象內(nèi)容又有不同，自然不可能都與提綱相似。 而在我看來，六經(jīng)脈象之提綱，更重要的在于提示病機(jī)的大要，即當(dāng)前的氣化趨勢(shì)。如太陽之“浮”，自是正氣外出與表邪。相爭(zhēng)的結(jié)果；陽明之“長(zhǎng)”，當(dāng)是燥氣彌散的反應(yīng)；少陽之“弦”，又是相火不疏、樞機(jī)不利而木氣郁滯的表現(xiàn)。故欽安大發(fā)感慨：“學(xué)者欲入精微，即在傷寒六經(jīng)提綱病情方法上探求”（《醫(yī)理真?zhèn)鳌ね飧姓f》），提綱病情，仲景原文已備；而平脈辨證之方法，徐師在此點(diǎn)出，還需我們?nèi)ヌ角蟆?br> （四）脈法提綱 仲景脈法之提綱，就是《平脈法》第1條。其雖僅兩百余字，但所包極深極廣，我雖反復(fù)吟誦、仔細(xì)參詳，仍未得其大要。而徐師強(qiáng)調(diào)的，是寸口脈法中左右寸、關(guān)、尺三部之獨(dú)脈表現(xiàn)。其理論基礎(chǔ)就是本條中所說的：“脈有三部，陰陽相乘”，陰陽之氣相乘而為脈氣，并以榮衛(wèi)之氣流行的形式現(xiàn)于寸關(guān)尺，即“脈有三部，尺寸及關(guān)，榮衛(wèi)流行，不失衡詮”；“設(shè)有不應(yīng)，知變所緣。三部不同，病各異端。大過可怪，不及亦然”，陰陽之氣逆亂，發(fā)為疾病，三部之象即現(xiàn)出異端，而其大要總在大過和不及二者，即《金匱要略》所說的“夫脈當(dāng)取太過不及”。而太過與不及，即一陰一陽也。 （五）經(jīng)方 徐師引班固《漢書·藝文志》對(duì)經(jīng)方的定義如下：“本草木之寒溫，量疾病之深淺，假藥味之滋，因氣感之應(yīng)，辨五苦六辛，至水火之齊，以通閉解結(jié)，反之于平。”這句定義非常漂亮，讓人越看越有味道。 據(jù)此，徐師總結(jié)經(jīng)方特點(diǎn)如下： 歸屬：水火之劑 組成：寒熱并行，補(bǔ)瀉相參 功能：通才解結(jié)，反之于平 應(yīng)用特色：對(duì)病真方有神驗(yàn) 運(yùn)用原則：觀其脈證，知犯何逆，隨證治之 而黃煌教授的至理名言“經(jīng)方自有規(guī)范在”深入人心，在這次經(jīng)方班上，不單姜宗瑞老師引用過，徐汝奇老師也多次提到這句話。這個(gè)規(guī)范是什么？應(yīng)該就是平脈辨證之法吧！ |
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