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尿路感染（urinary tract infection）可分為上尿路感染（主要是腎盂腎炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎）。尿感可以為無癥狀細(xì)菌尿或癥狀十分顯著的急性腎盂腎炎。 病因 尿感最常見的致病菌是腸道G-桿菌，其中以 大腸埃細(xì)菌最常見，其次為變形桿菌、克雷白 桿菌、產(chǎn)氣桿菌、沙雷桿菌、產(chǎn)堿桿菌、糞鏈 球菌、銅綠假單胞菌和葡萄球菌。銅綠假單胞 菌常發(fā)生于尿路器械檢查后。變形桿菌、克雷 白桿菌常見于尿路結(jié)石患者。凝固酶陰性葡萄 球菌（檸檬色和白色葡萄球菌）多見于性生活 活躍期婦女。致病菌常為一種，極少為兩種以 上細(xì)菌混合感染。厭氧菌感染罕見。 發(fā)病機(jī)制 一、感染途徑 通常是上行感染；極少為血行感染，如果發(fā)生絕大多數(shù)發(fā)生于原先已有嚴(yán)重尿路梗阻者或機(jī)體抵抗力極差者。 二、機(jī)體抗病能力 三、易感因素 ①尿路有復(fù)雜情況而致尿流不暢，常見于尿路有器質(zhì)性梗阻或功能性梗阻、尿路有異物存在、或有腎實(shí)質(zhì)病變等②泌尿系統(tǒng)畸形和結(jié)構(gòu)異常③尿路器械的使用④尿道內(nèi)或尿道口周圍有炎癥病灶⑤機(jī)體免疫力差⑥局部使用殺精化合物避孕⑦遺傳因素 四、細(xì)菌的致病力 流行病學(xué) 尿感以女性居多，未婚女性2%，已婚女性 5%，孕婦7%。男性極少發(fā)生，50歲以后因 前列腺肥大，較多發(fā)生，老年男女發(fā)病率 10%，但多為無癥狀性細(xì)菌尿。有癥狀的尿 感，仍以生育年齡的已婚婦女常見。 病理解剖 臨床表現(xiàn) 一、急性膀胱炎 占尿感的60%。主要表現(xiàn)為 尿頻、尿急、尿痛、恥骨弓上不適等，一般 無明顯的全身感染癥狀。常有白細(xì)胞尿，約 30%有血尿，偶可有肉眼血尿。其致病菌多 為大腸桿菌，約占75%以上，已婚婦女可為 凝固酶陰性葡萄球菌，約占15%。 二、急性腎盂腎炎 急性起病，可有或無尿頻 尿急、尿痛，常有腰痛、肋脊角壓痛或/和叩 痛和全身感染癥狀如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡 心、嘔吐、血白細(xì)胞升高等。血培養(yǎng)可能陽 性。一般無高血壓及氮質(zhì)血癥。致病菌多為 大腸桿菌。其它較常見的是變形桿菌、克雷 白桿菌等引起，僅約5%為糞鏈球菌等球菌引 起。腎濃縮功能可下降，但治療后恢復(fù)正 常。但不少腎盂腎炎的臨床表現(xiàn)可以與膀胱 炎相同，僅憑臨床表現(xiàn)很難鑒別。 三、無癥狀性細(xì)菌尿 是一種隱匿性尿感，即患者有細(xì)菌尿而無任何尿感癥狀，常在健康人群中進(jìn)行篩選時(shí)，或因其它慢性腎臟病作常規(guī)尿細(xì)菌學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。其發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，超過60歲的婦女，可達(dá)10%。細(xì)菌尿可來自膀胱或腎，其致病菌多為大腸桿菌。不會(huì)影響老年人的壽命。孕婦有無癥狀性細(xì)菌尿者約占5%，如不及時(shí)治療，有約20%以后會(huì)發(fā)生急性腎盂腎炎，故產(chǎn)前檢查應(yīng)包括尿細(xì)菌定量培養(yǎng)。 非復(fù)雜性尿感常見于婦女，多為反復(fù)發(fā)作的急性膀胱炎，亦可為急性腎盂腎炎，一般不會(huì)導(dǎo)致永久性的腎損害。復(fù)雜性尿感則在男女中均能發(fā)生，常為腎盂腎炎，嚴(yán)重者可發(fā)生敗血癥，甚至死亡，其致病菌對(duì)抗菌藥常不敏感，有可能發(fā)展為嚴(yán)重腎損害。 實(shí)驗(yàn)室和其它檢查 一、尿常規(guī) 尿蛋白陰性或微量，尿沉渣內(nèi)WBC多數(shù)顯 著增加，如發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞管型，有助于腎盂腎炎的診斷。 少數(shù)有較明顯的鏡下血尿，極少數(shù)可有肉眼血尿。 二、尿白細(xì)胞 有癥狀的尿感常有膿尿（白細(xì)胞尿）， 即清潔尿標(biāo)本尿沉渣的白細(xì)胞≥5個(gè)/HP，更為準(zhǔn)確的 是用血細(xì)胞計(jì)數(shù)板計(jì)算，≥8×106/L。如標(biāo)本不清潔， 尤其是混進(jìn)白帶可嚴(yán)重影響結(jié)果。膿尿?qū)δ蚋械脑\斷有 一定的幫助，但絕不能單純依靠膿尿確診尿感，因除白 帶污染外，泌尿生殖系統(tǒng)非感染性炎癥（如間質(zhì)性腎 炎）、結(jié)核分枝桿菌、真菌和衣原體感染等均可出現(xiàn)膿 尿。 三、尿細(xì)菌學(xué)檢查 尿感診斷的確立，主要依 靠細(xì)菌學(xué)檢查 ㈠ 尿標(biāo)本的收集 清潔中段尿不能避免污染 故如做細(xì)菌培養(yǎng)，而不加以作含菌量計(jì)數(shù)，即尿細(xì)菌定性培養(yǎng)，其結(jié)果是和不可靠的。但膀胱穿刺尿作細(xì)菌定性培養(yǎng)，卻很可靠，不會(huì)有假陽性，是診斷尿感的金標(biāo)準(zhǔn)。清潔中段尿作細(xì)菌定量培養(yǎng)也可靠，但必須按操作規(guī)程收集尿標(biāo)本。 ㈡尿細(xì)菌定量培養(yǎng) 其臨床意義為尿含菌量≥ 105/ml，為有意義的細(xì)菌尿，常為尿感；104- 105/ml者為可疑陽性，需復(fù)查；如為＜104/ml 則可能是污染。 ㈢尿沉渣鏡檢細(xì)菌 清潔中段尿的沒有染色的 沉渣用高倍鏡找細(xì)菌，如平均≥20個(gè)細(xì)菌/HP （包括動(dòng)的或不動(dòng)的）即為有意義的細(xì)菌尿 ㈣化學(xué)性檢查 目前常用的是亞硝酸鹽試驗(yàn)， 假陰性常由于球菌感染。 ㈤細(xì)菌學(xué)檢查的假陽性和假陰性 上述培養(yǎng)、 鏡檢和化學(xué)性檢查等幾種細(xì)菌學(xué)檢查法都可 有。假陽性可見于①中段尿的收集不規(guī)范， 尿標(biāo)本可被白帶污染②尿標(biāo)本在室溫下放置 超過一小時(shí)才作檢驗(yàn)③檢驗(yàn)技術(shù)有誤。假陰 性主要見于①患者在近7天內(nèi)用過抗菌藥物 ②尿液在膀胱內(nèi)停留不足6小時(shí)，細(xì)菌沒有足 夠的時(shí)間繁殖③收集中段尿時(shí)，消毒藥不慎 混入尿標(biāo)本內(nèi)。 四、其它實(shí)驗(yàn)室檢查 急性腎盂腎炎時(shí)白細(xì)胞 升高，中性粒細(xì)胞核左移。血沉可增快。 五、影像學(xué)檢查 尿感急性期不宜作X線靜脈 腎盂造影（IVP），可作B超檢查以排除梗阻 和結(jié)石。女性IVP的適應(yīng)征為①?gòu)?fù)發(fā)的尿感② 疑為復(fù)雜性尿感③擬診為腎盂腎炎④尿感持 續(xù)存在，對(duì)治療反應(yīng)差。男性首次尿感亦應(yīng) 作IVP。IVP的目的是尋找有否能用外科手術(shù) 糾正的易感因素。從小兒就有尿感反復(fù)發(fā)作 史者，除IVP外，還應(yīng)作排尿期膀胱-輸尿管 反流檢查。 診斷 尿感的診斷常不能依靠臨床癥狀和體征，而要 依靠實(shí)驗(yàn)室檢查，特別是細(xì)菌學(xué)檢查。凡是有真性 細(xì)菌尿者，均可診斷為尿感。真性細(xì)菌尿是指①在 排除假陽性的前提下，清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng) ≥105/ml；如臨床上無癥狀，則要求兩次細(xì)菌培養(yǎng) 均為有意義的細(xì)菌尿、且為同一菌種②膀胱穿刺尿 細(xì)菌定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)。但女性有尿急、尿頻、 尿痛，且尿中白細(xì)胞增多，便可疑為尿感，如尿細(xì) 菌定量培養(yǎng)≥102/ml，且為尿感常見致病菌則可擬 診為尿感。 定位診斷 臨床表現(xiàn)為膀胱炎的患者，約1/3時(shí)腎盂腎炎，故不能依靠癥狀和體征定位。目前還沒有一種令人滿意的實(shí)驗(yàn)定位方法。臨床上如患者發(fā)熱＞38℃，有明顯肋脊角疼痛和叩痛，血WBC增加者，可診斷為腎盂腎炎。但有不少腎盂腎炎沒有上述臨床表現(xiàn)，故婦女如僅有膀胱炎癥狀者，可先給3天抗菌療法，如能治愈，則常為膀胱炎，如復(fù)發(fā)，則多為腎盂腎炎。此外，復(fù)雜尿感和致病菌為銅綠假單胞菌 變形桿菌者，多為腎盂腎炎。 鑒別診斷 一、慢性腎盂腎炎 需與反復(fù)發(fā)作性尿感鑒別。慢性腎盂腎炎的診斷，必須依靠影像學(xué)檢查有局灶粗糙的腎皮質(zhì)瘢痕，伴有相應(yīng)的腎盞變形。本病常有一般慢性間質(zhì)腎炎的表現(xiàn)，并由間歇的尿感發(fā)作史。非復(fù)雜性尿感極少發(fā)生慢性腎盂腎炎，在尿路有功能性或器質(zhì)性梗阻時(shí)，才會(huì)發(fā)生。尿路功能性梗阻常見于膀胱-輸尿管反流，器質(zhì)性者多見于腎結(jié)石。 二、腎結(jié)核 本病尿頻、尿急、尿痛更突出，一般抗菌藥治療無效，晨尿培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽性，尿沉渣可找到抗酸桿菌，而普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，血清結(jié)核菌抗體測(cè)定陽性。靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎結(jié)核X線征，可有腎外結(jié)核。但要注意腎結(jié)核長(zhǎng)與尿感并存。尿感經(jīng)抗菌藥物治療后，仍殘留有尿感癥狀或尿沉渣異常者，應(yīng)高度注意腎結(jié)核的可能。 三、尿道綜合征 患者雖有尿路刺激征，但多次檢查均無真性細(xì)菌尿，可分為①感染性尿道綜合癥：最常見，有白細(xì)胞尿，是一種性病，由沙眼衣原體、淋球菌或單純皰疹病毒引起。如沙眼衣原體檢查陽性，夫婦同時(shí)給予米諾環(huán)素0.1g，2/日，2W，會(huì) 取得療效， ②非感染性尿道綜合征：較少見，無白細(xì)胞尿，尿病原體檢查亦呈陰性病因不明，可能是焦慮性精神狀態(tài)所致。 治療 在未有藥物敏感試驗(yàn)（簡(jiǎn)稱藥敏）結(jié)果時(shí) 應(yīng)選用對(duì)革蘭陰性桿菌有效的抗菌藥物，常 用喹諾酮類或復(fù)方磺胺甲噁唑。急性膀胱炎 僅要求抗菌藥物尿濃度高便可；腎盂腎炎是 腎實(shí)質(zhì)疾病，除尿外，血濃度亦需高，而且 最好能用殺菌藥，用喹諾酮類、磺胺甲噁唑 氨基糖甙類、頭孢菌素類、阿莫西林等均能 達(dá)到上述目的。 治療 尿感療效的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①見效：治療后復(fù)查 細(xì)菌尿轉(zhuǎn)陰；②治愈：完成抗菌藥物療程后 細(xì)菌尿轉(zhuǎn)陰，停止抗菌藥物后一周和一個(gè)月 在追蹤復(fù)查一次，如沒有細(xì)菌尿，或雖有細(xì) 菌尿，但僅為重新感染，則可認(rèn)為原先的尿 感已治愈；③治療失?。涸谥委熀笕猿掷m(xù)有 細(xì)菌尿或復(fù)發(fā)。應(yīng)根據(jù)尿感的部位和類型分 別給予不同的治療。 一、急性膀胱炎 ㈠初診用藥 3天療法。但男性患者、孕婦 復(fù)雜性尿感、或擬診為腎盂腎炎者均不宜用 ㈡復(fù)診時(shí)處理 另用抗菌藥7天后，復(fù)診時(shí)可 能表現(xiàn)為下述兩種情況： ⒈已沒有尿路刺激征，但仍需作清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)。①結(jié)果如為陰性，則表示患者原先患的是細(xì)菌性急性腎盂腎炎，且已治愈，最好于1月后再來復(fù)查；②如結(jié)果≥105/ml，且為同樣的致病菌，則為尿感復(fù)發(fā)，患者患的是急性腎盂腎炎，此時(shí)應(yīng)給予14天抗菌藥物療程，并按藥敏選藥 ⒉如復(fù)診時(shí)仍有尿路刺激征，則需作細(xì)菌定量和尿常規(guī)。①如仍有細(xì)菌尿且有白細(xì)胞尿，則可擬診為癥狀性腎盂腎炎。如經(jīng)14天抗菌藥物療程，仍未能使細(xì)菌尿轉(zhuǎn)陰，必選藥敏原用強(qiáng)有力的抗生素，使用允許范圍內(nèi)的最大劑量，口服6W，同時(shí)應(yīng)作IVP以了解尿路有無解剖上的異常，如有（如結(jié)石），應(yīng)設(shè)法解除否則極難治愈。②如已無細(xì)菌尿，但仍有白細(xì)胞尿，則可能為感染性尿道綜合征。③如沒有細(xì)菌尿，也沒有白細(xì)胞尿，但仍有尿頻和排尿不適，則可能為非感染性尿道綜合征。 二、急性腎盂腎炎 ㈠輕型 經(jīng)3天療法治療失敗的尿感，或有輕度發(fā)熱和/或肋脊角叩痛的腎盂腎炎，宜口服有效抗菌藥物14天療程，常用的藥物如上所述，以喹諾酮類首選。一般用藥72h即顯效，如有效則不需按藥敏換藥，如未顯效則應(yīng)按藥敏更改抗菌藥物 ㈡較嚴(yán)重 發(fā)熱＞38℃，血WBC升高等全身感染中毒癥狀較明顯者，宜靜脈用藥，療程2W ㈢重癥 有寒戰(zhàn)、高熱、血WBC顯著升高、核左移等嚴(yán)重的全身感染中毒癥狀，或出現(xiàn)低血壓、呼堿、疑為革蘭陰性細(xì)菌敗血癥者多為復(fù)雜性腎盂腎炎，致病菌多為耐藥革蘭陰性桿菌，在藥敏結(jié)果之前可選用聯(lián)合治療，療程2W 三、再發(fā)性尿感的處理 是指尿感經(jīng)治療后,細(xì)菌尿轉(zhuǎn)陰，但以后再次發(fā)生細(xì)菌尿。再發(fā)可分為復(fù)發(fā)和重新感染。復(fù)發(fā)時(shí)至原先的致病菌再次引起尿感，通常是在停藥1月內(nèi)發(fā)生。重新感染則是另外一種新的一種致病菌侵入尿路引起的感染。臨床上常用下述方法推斷：重新感染者致病菌的藥敏試驗(yàn)?zāi)退幾V與上次致病菌不同，且常于停用抗菌藥物后1月后發(fā)病。對(duì)于再發(fā)的尿感（包括復(fù)發(fā)和重新感染），應(yīng)予以抗菌藥物3天療法，在療程完畢后7天復(fù)查。 ⒈如癥狀消失，細(xì)菌尿轉(zhuǎn)陰，沒有白細(xì)胞尿，則可認(rèn)為治愈，并說明此次尿路感染的再發(fā)時(shí)重新感染，而不是復(fù)發(fā)。 ⒉如用3天療法后治療失敗，即復(fù)查時(shí)仍有細(xì)菌尿，甚或有白細(xì)胞尿和尿頻、尿急、尿痛，如能排除所有抗菌藥物對(duì)致病菌不敏感，則此次是復(fù)發(fā)，且為腎盂腎炎，應(yīng)按藥敏選用有效的強(qiáng)有力的殺菌性抗菌藥，在允許的范圍內(nèi)用最大的劑量，治療6周，希望能達(dá)到治愈目的。如不成功，可考慮延長(zhǎng)療程或改為注射用藥。復(fù)發(fā)者應(yīng)作IVP等檢查尿路有否異常。 四、妊娠期尿路感染 宜選用毒性小的抗菌藥物。治療后要復(fù)查已確證治愈。以后每個(gè)月要做尿細(xì)菌培養(yǎng)，直至分娩。孕婦急性腎盂腎炎應(yīng)靜脈滴注抗生素治療，在妊娠中反復(fù)發(fā)生尿感中者，可用呋喃妥因作長(zhǎng)療程低劑量抑菌療法。 五、男性尿路感染 50歲以后，由于前列腺增生，極易發(fā)生尿路感染，可用氧氟沙星0.2g，2/日，療程14天。50歲以前男性尿路感染少見，常伴有慢性細(xì)菌性前列腺炎?？捎铆h(huán)丙沙星或復(fù)方新諾明治療12-18W。治療后仍有不少會(huì)再發(fā)。再發(fā)者給予上述同樣的治療。常再發(fā)者可用長(zhǎng)期低劑量抑菌療法。 六、留置導(dǎo)尿管的尿路感染 使用導(dǎo)尿管引起尿感是醫(yī)院內(nèi)獲得性感染的常見原因，故只有絕對(duì)需要時(shí)，才使用導(dǎo)尿管，并盡可能快地拔除，要嚴(yán)格注意無菌操作，必須使用無菌的密閉引流系統(tǒng)。但仍多數(shù)患者2W后仍會(huì)發(fā)生細(xì)菌尿，如患者有尿路感染癥狀，應(yīng)立即予以強(qiáng)有力的抗菌藥物治療，并及時(shí)更換導(dǎo)尿管，必要時(shí)改變引流方式，如患者沒有尿路感染癥狀，而僅有無癥狀性細(xì)菌尿，可暫不治療，等到導(dǎo)尿管拔除后再治療。如給與治療不但療效差，且易招致耐藥菌株感染。 七、無癥狀性細(xì)菌尿 婦女無癥狀性細(xì)菌尿不予治療，但妊娠婦女必須治療，因治療對(duì)于保護(hù)母親（后期會(huì)發(fā)生腎盂腎炎、且發(fā)生子癇的危險(xiǎn)性增加）和胎兒（出生后體重不足或早產(chǎn)）都有好處，治療與前文的妊娠期尿路感染相同。學(xué)領(lǐng)前兒童的要予以治療。老年人不予治療。腎移植、尿路梗阻及其他尿路有復(fù)雜情況者，應(yīng)予以口服有效抗菌藥物7天。如治療失敗，則不再治療，但應(yīng)注意監(jiān)護(hù)。 并發(fā)癥 一、腎乳頭壞死 常發(fā)生于腎盂腎炎伴有糖尿病或尿路梗阻時(shí)，可并發(fā)革蘭陰性桿菌敗血癥或?qū)е录毙阅I衰。主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱、劇烈腰痛或腹痛和血尿等，可有壞死組織脫落從尿中排出，發(fā)生腎絞痛。IVP可見腎乳頭區(qū)有壞死征。以加強(qiáng)抗菌藥物治療和解除尿路梗阻。 二、腎周圍膿腫 常有重癥急性腎盂腎炎直接擴(kuò)展而來，致病菌常為革蘭陰性桿菌，多有DM、尿路結(jié)石等易感因素。除原有癥狀加重外，常出現(xiàn)單側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰時(shí)疼痛加重。凡是重癥腎盂腎炎，治療后病情仍重者，應(yīng)考慮。超聲、X線腹部平片、CT等檢查有助于診斷。宜使用強(qiáng)有力的抗菌藥物，加強(qiáng)支持療法，必要時(shí)考慮切開引流。 |
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