尿路感染

一、概述（常見病因）

尿路感染是指各種病原體（如細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、病毒、寄生蟲等）侵犯尿路黏膜或組織引起的尿路炎癥。多見于育齡期女性、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。狹義的尿路感染由細(xì)菌感染引起，為常見病。革蘭陰性桿菌為尿路感染最常見致病菌，其中以大腸埃希菌最為常見，約占全部尿路感染的80%~90%，其次為變形桿菌、克雷伯桿菌。5%~10%的尿路感染由革蘭陽性細(xì)菌引起。尿路感染的易感因素主要有尿路梗阻、膀胱輸尿管反流及其他尿路畸形和結(jié)構(gòu)異常、尿路器械的使用、糖尿病、妊娠、使用免疫抑制劑等。根據(jù)感染發(fā)生部位分為上尿路感染（主要是腎盂腎炎）和下尿路感染（包括膀胱炎和尿道炎）。

二、臨床表現(xiàn)

1．急性膀胱炎常見于年輕健康女性，以尿路刺激癥狀為主，患者有尿頻、尿急、排尿時燒灼樣痛、排尿困難，可有排尿時和排尿后恥骨上疼痛，約30%患者可出現(xiàn)肉眼血尿。一般無全身感染癥狀。

2．急性腎盂腎炎通常起病急，常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)，體溫多在38℃以上，伴一側(cè)或兩側(cè)腰部鈍痛或酸痛，尿頻、尿急、尿痛、排尿困難等，也可伴有惡心、嘔吐、頭痛、全身酸痛等全身癥狀。部分患者尿路刺激癥狀不典型或缺如，嚴(yán)重者可伴隨感染中毒性休克。體檢可發(fā)現(xiàn)腎區(qū)叩擊痛。尿顯微鏡檢查有白（膿）細(xì)胞、紅細(xì)胞、上皮細(xì)胞，還可見到白細(xì)胞管型。

3．慢性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜，全身及泌尿系統(tǒng)局部表現(xiàn)均可不典型。一半以上患者可有急性腎盂腎炎病史，可出現(xiàn)不同程度的低熱、間歇性尿頻、排尿不適及腎小管功能受損表現(xiàn)，如夜尿增多、低比重尿等。病情持續(xù)可發(fā)展為慢性腎衰竭。

三、診斷（鑒別診斷）

1．確認(rèn)尿路感染的存在尿路刺激征、伴或不伴全身中毒癥狀、腰部不適等，結(jié)合尿沉渣鏡檢白細(xì)胞數(shù)>5個/HP，尿細(xì)菌學(xué)檢查提示真性菌尿可以確診。真性菌尿是指：①新鮮中段尿沉渣革蘭染色后，細(xì)菌>1個/HP;②新鮮中段尿細(xì)菌培養(yǎng)計(jì)數(shù)≥105/ml;③膀胱穿刺尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性。

2．尿路感染定位診斷

（1）根據(jù)臨床表現(xiàn)定位：上尿路感染常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)，伴明顯腰痛，輸尿管點(diǎn)和（或）肋脊點(diǎn)壓痛、腎區(qū)叩擊痛。急性膀胱炎則常常以膀胱刺激征為突出表現(xiàn)，很少有發(fā)熱、腰痛等。

（2）根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查定位：出現(xiàn)下列情況提示上尿路感染：尿白細(xì)胞管型；尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）升高；尿β2微球蛋白升高；尿滲透壓降低。

（3）確定病原體：清潔中段尿培養(yǎng)結(jié)合藥敏試驗(yàn)，不僅可明確診斷，對治療也有指導(dǎo)意義。

（4）慢性腎盂腎炎的診斷：長期反復(fù)發(fā)作的上尿路感染不一定就是慢性腎盂腎炎。診斷需有誘因（易感因素）包括尿路畸形，尿路梗阻如結(jié)石、腫瘤等，機(jī)體免疫功能降低如糖尿病患者或應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者，尿道口及其周圍炎癥患者等。在此基礎(chǔ)上反復(fù)尿路感染病史超過半年，有以下數(shù)條中一條者即可診為慢性腎盂腎炎：①靜脈腎盂造影有腎盂腎盞狹窄變形者（此項(xiàng)檢查陽性率不高）。②腎外形表面凹凸不平、兩個腎臟大小不等。③持續(xù)性腎小管功能受損，如尿濃縮功能減退、夜尿增多、晨尿比重和滲透壓降低、腎小管酸化功能減退等。

3．鑒別診斷

（1）尿道綜合征：常見于婦女，有尿路刺激征，但多次檢查尿常規(guī)無白細(xì)胞尿，尿細(xì)菌培養(yǎng)無真性菌尿?？赡芘c神經(jīng)焦慮等因素有關(guān)。

（2）泌尿系結(jié)核：膀胱刺激癥狀更為明顯，一般抗生素治療無效，尿沉渣可找到抗酸抗菌，尿培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽性，而普通細(xì)菌培養(yǎng)為陰性。靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)蟲蝕樣缺損等表現(xiàn)。

（3）慢性腎小球腎炎：有明確蛋白尿、血尿和水腫病史，雙腎同時受累；而慢性腎盂腎炎常有尿路刺激征，細(xì)菌學(xué)檢查陽性，影像學(xué)檢查雙腎不對稱性縮小。

（4）全身感染性疾病：急性腎盂腎盂全身癥狀明顯時易被誤診為其他感染性疾病。通過這些疾病特異的臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查異常可以鑒別。

四、治療原則與預(yù)防

1．一般治療急性期注意休息，多飲水，勤排尿。反復(fù)發(fā)作者積極尋找病因，及時去除誘發(fā)因素。

2．抗感染治療

（1）藥物選擇：急性腎盂腎炎和反復(fù)發(fā)作的膀胱炎用藥前應(yīng)先做尿培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。無病原學(xué)結(jié)果之前，首選對革蘭陰性桿菌有效的抗生素，包括磺胺類、β- 內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類等。

（2）抗菌藥物療程

1）急性膀胱炎：80%以上為大腸埃希菌感染，絕大多數(shù)菌株對多種抗菌藥物敏感。任選上述一種藥物連用3日。

2）急性腎盂腎炎：首次發(fā)生者致病菌80%為大腸埃希菌，應(yīng)在留取尿細(xì)菌檢查標(biāo)本后立即開始治療，多采用靜脈給藥，72小時顯效者無需換藥，否則按藥敏結(jié)果更改抗生素。治療持續(xù)兩周或更長。用藥后癥狀消失，尿常規(guī)檢查無異常，尿菌陰轉(zhuǎn)，療程結(jié)束后一周及一個月后復(fù)查尿菌陰性可視為治愈。

3）慢性腎盂腎炎：單純抗菌治療不可能有明顯的效果，治療關(guān)鍵是去除易感因素。急性發(fā)作時治療原則同急性腎盂腎炎。

（3）預(yù)防：堅(jiān)持多飲水，勤排尿，避免細(xì)菌在尿路繁殖，是最有效的預(yù)防方法。

五、轉(zhuǎn)診

1．經(jīng)規(guī)范治療仍反復(fù)發(fā)作的下尿路感染，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步篩查易感因素及尿細(xì)菌學(xué)檢查。

2．急性腎盂腎炎全身中毒癥狀明顯者或懷疑有尿路復(fù)雜因素者。

3．臨床不除外慢性腎盂腎炎的患者，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步評估。

聲明：內(nèi)容來源鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師大綱全科醫(yī)療部分《常見病與多發(fā)病》

編輯：竹葉

審核：蟲哥