我院2005年以來(lái)，對(duì)門診在改良外剝內(nèi)扎治療混合痔手術(shù)中采用一針局麻法，臨床應(yīng)用后治療取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

　　1  資料與方法

　　1.1  一般資料  參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》［1］痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，且具備手術(shù)指征的患者，共130例，其中男58例，女72例，年齡16～75歲，平均38歲，病程1～23年。改良外剝內(nèi)扎治療混合痔手術(shù)中全部采用一針局麻法。

　　1.2  方法  麻醉藥物臨用前組配：2%鹽酸利多卡因注射液（5ml/支）1支加生理鹽水注射液（10ml/支）1支加鹽酸腎上腺素注射液（1ml∶1mg）1滴。
   
　　麻醉前應(yīng)全面了解病史，進(jìn)行全身檢查，排除麻醉及手術(shù)禁忌證，遇急性炎癥期患者待消炎后再行手術(shù)。
    　　
　　患者取側(cè)臥位，注意嚴(yán)格無(wú)菌操作，肛管肛周皮膚常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾，穿刺點(diǎn)選在肛門后正中肛緣處，先在該部位打一小皮丘，皮下浸潤(rùn)少許，先注肛管下半側(cè)皮下，左手用力將肛緣下半側(cè)皮膚往下推，然后在肛管皮下層邊注藥邊進(jìn)針，應(yīng)使藥液在針尖前面走，針尖在藥后行，可見(jiàn)針尖前肛管皮下相繼隆起，注藥到達(dá)肛緣前正中，原路退回至針尖剛好到原穿刺點(diǎn)皮下，再向肛管上半側(cè)皮下注射，左手用力將肛緣上半側(cè)皮膚往上推，然后在肛管上半側(cè)皮下層邊注藥邊進(jìn)針，應(yīng)使藥液在針尖前面走，針尖在藥后行，注藥到達(dá)肛緣前正中，原路退回拔針。注射時(shí)避免針頭刺入直腸內(nèi)。進(jìn)針過(guò)程中需手術(shù)處痔塊皮下注藥量酌情增加，同時(shí)注射針可在該處向內(nèi)向外稍進(jìn)退并注藥。一般每側(cè)注藥5ml，需手術(shù)處痔塊皮下加注藥量1～2ml，每側(cè)注射在2～3s內(nèi)注完。然后在肛門口部墊以紗布，用右中示指在肛管處輕按揉2～3min，即可以開始改良外剝內(nèi)扎治療混合痔手術(shù)。

　　1.3  麻醉效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)  麻醉完全：手術(shù)過(guò)程無(wú)疼痛，肛門松弛度好，手術(shù)順利；麻醉良好：術(shù)中有輕微疼痛，可忍受，手術(shù)局部加注局麻藥后無(wú)疼痛，肌松弛度一般，手術(shù)能較順利進(jìn)行；麻醉無(wú)效：手術(shù)過(guò)程中患者感覺(jué)疼痛明顯，追加局麻藥仍疼痛，肛門松弛差，手術(shù)不能順利進(jìn)行。   

　　2  結(jié)果
       
　　130例患者中，麻醉完全112例，麻醉良好18例，無(wú)麻醉無(wú)效者?？傆行蔬_(dá)100%。本組無(wú)頭暈、心悸、惡心、欲吐、冒汗等藥物副作用表現(xiàn)。術(shù)中術(shù)后無(wú)大出血病例，無(wú)尿潴留。

　　3  討論
   
　　我國(guó)2000年4月在成都市召開了痔專題研討會(huì)［2］，并制定了《痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》［3］，其定義為：痔是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的團(tuán)塊，是由平滑肌纖維、結(jié)締組織及血管叢構(gòu)成的復(fù)合［4］。痔手術(shù)完全可以通過(guò)局部麻醉完成，傳統(tǒng)的局部浸潤(rùn)麻醉是將麻醉藥注射于肛門周圍皮下組織和兩側(cè)坐骨直腸窩內(nèi)，阻滯肛門神經(jīng)，使神經(jīng)傳導(dǎo)機(jī)能消失，產(chǎn)生注射部位局部麻醉的方法。傳統(tǒng)的“扇形”局麻方法，肛門部全部麻醉，范圍深廣，但對(duì)于痔手術(shù)，手術(shù)范圍僅涉及肛管淺部，皮膚、粘膜、皮下及粘膜下層，故如此深的麻醉根本無(wú)必要。另外由于坐骨直腸窩內(nèi)主要為大量脂肪組織，血運(yùn)少，抵抗力差，于該處注射麻藥后極易導(dǎo)致坐骨直腸窩感染。
    　　
　　一針局麻法主要將麻醉藥液注射于肛管皮下，此處組織疏松，注射藥物后極易擴(kuò)散，增加局麻范圍，可滲透至肛管括約肌淺部，使得肛門松弛。另外肛管皮膚及齒線上粘膜麻醉后，會(huì)使肛門括約肌出現(xiàn)“感覺(jué)性失禁”，致使未被麻醉的肛門括約肌出現(xiàn)一定程度的松弛，足以滿足痔手術(shù)需要。
    　　
　　肛管皮下脂肪組織少，血運(yùn)豐富，抵抗力好，不易因注射而感染，另外在使用時(shí)加入適量的腎上腺素，直接收縮局部血管，術(shù)口出血明顯減少；同時(shí)延遲了麻醉藥的吸收，可減少全身毒性反應(yīng)的發(fā)生，延長(zhǎng)麻醉作用時(shí)間達(dá)4～5h，可減輕術(shù)后疼痛及排便感。
        
　　改良外剝內(nèi)扎治療混合痔手術(shù)中疼痛原因主要是麻醉不完全，肛門末梢神經(jīng)受到手術(shù)的刺激而產(chǎn)生疼痛。一處進(jìn)針注藥浸潤(rùn)組織，避免多處進(jìn)針給患者帶來(lái)的痛苦，穿刺時(shí)使藥液在針尖前面走，針尖在藥后行，這樣可減少疼痛。每側(cè)在2～3s內(nèi)注完，時(shí)間短，痛苦小。另外注藥時(shí)要有側(cè)重點(diǎn)。利多卡因?qū)脔０奉愔行Ь致樗帲?］彌散到肌層，使肛門括約肌松弛，減輕術(shù)中牽拉刺激引起的不良反應(yīng)，麻醉作用快，注射后3min即達(dá)鎮(zhèn)痛高峰，麻醉持續(xù)時(shí)間為90～120min，對(duì)組織滲透力大，彌散廣。本麻醉法將藥物直接均勻注射于肛門末梢神經(jīng)，故麻醉效果確切，并保證麻醉完全。
    　　
　　出血是術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，特別是內(nèi)痔手術(shù)，使血液逆流至乙狀結(jié)腸甚至降結(jié)腸內(nèi)而肛門無(wú)血流出；當(dāng)患者有便意，肛門下墜時(shí)，突然排出大量陳舊性血及凝血塊，患者很快出現(xiàn)虛脫或休克。本麻醉法未被麻醉的肛門括約肌尚存一定程度的收縮肌張力，為術(shù)后自行壓迫手術(shù)創(chuàng)面，減少手術(shù)后出血并發(fā)癥發(fā)生，并且減少肛門直腸填塞止血紗布，從而減輕術(shù)后肛門受刺激引起反射性尿道括約肌痙攣而產(chǎn)生排尿困難。
    　
　　術(shù)后排尿困難多由于手術(shù)后肛門部疼痛引起的括約肌痙攣，由于肛管直腸與膀胱的神經(jīng)支配來(lái)源于同脊神經(jīng)段（S2～4），植物性神經(jīng)也是同源（交感為骶前神經(jīng)，副交感為盆內(nèi)臟神經(jīng)），所以這些神經(jīng)受到刺激時(shí)會(huì)引起反射性排尿困難［6］。本麻醉法肛部麻醉確切，同加入適量的腎上腺素，可延長(zhǎng)其麻醉作用時(shí)間，可減輕術(shù)后疼痛及排便感，故可較好避免排尿困難。
    　　
　　經(jīng)觀察，該麻醉方法效果好而安全，方法簡(jiǎn)便，用藥量少，無(wú)局麻藥中毒之憂，很少發(fā)生手術(shù)中嚴(yán)重不良反應(yīng)和手術(shù)后并發(fā)癥。適用于在痔手術(shù)中的應(yīng)用和推廣，尤其門診手術(shù)者。