肛門失禁
    肛門部分或完全失去控制糞便、粘液和氣體的功能，稱肛門失禁．中醫(yī)稱為“遺
矢”或“大便滑脫”等，屬“大便失禁”范疇。本節(jié)僅討論中醫(yī)肛腸外科領(lǐng)域內(nèi)的肛門
失禁。
    (病因病機(jī)}
    中醫(yī)認(rèn)為，肛門失禁是由于年老體弱，氣血虧虛，中氣不足，氣虛下陷，固攝失司
或外傷失治所致．正如《諸病源候論。大便失禁候》中所述：“大便失禁者，由大腸與肛
門虛冷滑故也。肛門大腸之候也，俱主糟粕，既虛弱冷滑，氣不能溫制，故使失禁。”
    發(fā)生在中醫(yī)肛腸外科范圍內(nèi)的肛門失禁常與下列因素有關(guān)：
    1  肛管直腸環(huán)損傷  多因肛門直腸手術(shù)引起，如肛瘺、肛門直腸周圍膿腫，直腸脫
垂等手術(shù)時(shí)切斷造成；此外，肛門部外傷，如燒傷、火器等異物傷、裂傷、藥物腐蝕等
原因引起肛管直腸環(huán)損傷。
    2  肛門括約肌機(jī)能障礙  直腸脫垂、內(nèi)痔脫出日久，肛門括約肌長(zhǎng)期擴(kuò)張松弛，或
年老久病體虛肛門括約肌萎縮無(wú)力，致括約肌機(jī)能障礙。
    3  外周感受器損傷  肛管和肛門周圍皮膚和粘膜有豐富的神經(jīng)末梢和感受器，可感
覺(jué)氣體和粘液的刺激，使括約肌收縮，阻止其流出。如因痔環(huán)切術(shù)或直腸拉出手術(shù)造成
肛管皮膚和直腸下段粘膜缺損，或肛門瘙癢癥經(jīng)皮內(nèi)注射治療，嚴(yán)重破壞感受器，均可
引起肛門失禁．    ．
    4  神經(jīng)損傷  中樞神經(jīng)疾病，脊髓神經(jīng)或陰部神經(jīng)的損傷，如胸腰椎壓縮性骨折截
癱，腦血管意外，手術(shù)損傷骶神經(jīng)及陰部神經(jīng)，使支配肛門神經(jīng)失去作用，肛門括約肌
不能隨意收縮舒張．
    5  肛管直腸角破壞  肛門直腸和陰部手術(shù)，切斷恥直肌或肛尾韌帶，破壞了肛管和
直腸的正常生理角度，糞便排出的緩沖區(qū)消失，壺腹切除，糞便容器消失，均可肛門
失禁。
    6  先天性疾病  高位鎖肛，發(fā)育不全的嬰兒，因先天性肛門括約肌不全引起。
    以上因素是造成大便的貯藏機(jī)能、完整的直腸反射弧、靈敏的括約肌功能發(fā)生障礙，
破壞了排便控制機(jī)能，引起程度不同的肛門失禁．
    [辨病]
    1  臨床表現(xiàn)
    1。1  肛門完全失禁  癥狀重者，不能隨意控制大便，排便無(wú)次數(shù)，糞便可隨腸蠕動(dòng)
由肛門排出，咳嗽、下蹲、走路乃至休息、睡眠可有糞便或粘液流出，常使褲子和被服
污染。
    1．2  肛門不完全失禁  糞便干燥時(shí)無(wú)失禁現(xiàn)象，不能控制稀糞。
    1．3  肛門感覺(jué)性失禁  不流出大量糞便，稀便時(shí)，在排便前動(dòng)作稍慢或不自覺(jué)有少
量糞便排出，污染內(nèi)褲，腹瀉時(shí)更著，常有粘液刺激肛門皮膚．

    2  診斷要點(diǎn)  本病的診斷要點(diǎn)是要詳細(xì)詢問(wèn)病史，并應(yīng)常規(guī)行肛門指診。指診時(shí)發(fā)
現(xiàn)肛門括約肌松弛。神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的肛門失禁，肛直環(huán)完整，但肛門收縮力減弱或
消失。其余損傷引起的肛門失禁，肛部可見(jiàn)瘢痕，括約肌未損傷者，但可被無(wú)彈性瘢痕
包繞，造成功能不良；亦有因瘢痕攣縮固定，括約肌不能收縮，影響肛門閉合的。肛直
環(huán)損傷者，可捫到斷裂或粘連瘢痕?，F(xiàn)分類敘述如下：
    2。1  肛門完全失禁  肛門常張開(kāi)呈圓形，或肛門畸形，可見(jiàn)缺損，糞便或粘液由肛
門流出，指檢肛門括約肌松弛，無(wú)收縮力或收縮力很弱．
    2．2  肛門不完全失禁者  肛門閉合不緊，括約肌收縮力減弱．
    2。3  肛門感覺(jué)失禁者  肛管直腸環(huán)和括約肌無(wú)異常，肛管無(wú)皮膚，由粘膜覆蓋，或
見(jiàn)粘膜外翻。
    3  鑒別診斷  根據(jù)病史、癥狀、肛門指診、內(nèi)窺鏡檢，不難鑒別失禁的類型和原因。
    [辨證]
    1  中氣下陷證  痢疾日久，大便不時(shí)流出，甚至脫肛不收，形體消瘦，精神萎靡，
食少體倦，舌質(zhì)淡胖，脈沉細(xì)無(wú)力。
    2  脾腎虧虛證  年老體弱，病后虛弱，或房勞傷腎，思慮傷脾，致肛門失約，糞便
粘液不覺(jué)流出，畏寒怯冷，四肢不溫，食少腹脹，酸脹耳鳴，小便清長(zhǎng)，舌質(zhì)淡胖，脈
沉細(xì)。
    (治療)
    1  內(nèi)治法
    1．1  辨證論治
    1．1．1  中氣下陷證  治宜補(bǔ)中益氣，升提固攝。方用補(bǔ)中益氣湯加減。
    1。1．2  脾腎虧虛證  治宜健脾益腎，溫陽(yáng)固脫。方用附桂理中湯加減。
    2  外治法  中藥五倍子湯等煎湯熏洗。
    3  按摩與針灸治療  按摩兩側(cè)臀大肌、提肛穴和長(zhǎng)強(qiáng)穴等。
    針灸或氦一氖光針治療，多取長(zhǎng)強(qiáng)、百會(huì)、足三里、八穋、腰俞等穴。
    4手術(shù)療法
    4．1  肛門括約肌修補(bǔ)術(shù)  適用于括約肌損傷或手術(shù)切斷肛管直腸環(huán)的病人。方法是
切開(kāi)斷裂處的皮膚及皮下組織，尋找斷裂括約肌斷端，將其分離后切除部分肌間瘢痕組
織，使成一新鮮斷面，兩端對(duì)位后行加強(qiáng)縫合．
    4。2  肛門括約肌折疊術(shù)  適用于括約肌松弛無(wú)力未斷裂的失禁。方法是肛門前方
1．5cm，沿肛門前緣作一半圓形切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織，將皮辦推向后面覆蓋于肛門，
暴露外括約肌，以絲線將外括約肌間斷縫合2—3針，使括約肌折疊，閉合三角間隙，以
肛門能通過(guò)一指為宜，最后縫合皮下組織和皮膚．
    4．3  肛門括約肌成形術(shù)  應(yīng)用于括約肌完全破壞或先天性無(wú)括約肌，或不能用括約
肌修補(bǔ)術(shù)治療的病人。目前臨床常用的這類手術(shù)有腹薄肌移植肛門成形術(shù)與臀大肌移植
肛門成形術(shù)等。
    4．4  肛門緊縮術(shù)  適用于肛門括約肌松弛失禁者．方法是在肛門后方距肛緣1．5cm
沿肛緣作半環(huán)切口，切口長(zhǎng)短按肛門松弛程度而定。切開(kāi)皮膚、皮下，在肛門松弛后露
出肛尾韌帶和外括約肌淺層，然后將皮辦分離至齒狀線，露出肛門后三角區(qū)，將皮辦推

入肛門內(nèi)，用圓針腸線貫穿兩股外括約肌之下，縫合一針，即將肛門后三角閉合，再將
皮膚的半環(huán)形切口，作縱形縫合，然后再將推入肛門內(nèi)的皮辦拉出，作“V”字形皮辦
切除，對(duì)口縫合。
    4．5  皮辦移植肛管成形術(shù)  適應(yīng)于感覺(jué)性肛門失禁．S形皮辦肛管成形術(shù)，應(yīng)用于
肛管皮膚部分缺損病人。肛門“Y—V”帶蒂皮辦移植肛門成形術(shù)，適用于肛管皮膚完全
缺損肛門失禁的病人。
  [預(yù)防與護(hù)理]
  1  要熟悉肛門直腸的局部解剖，防止術(shù)中一次性切斷肛管直腸環(huán)，高位肛瘺需切斷
肛直環(huán)時(shí)，宜掛線療法慢慢掛開(kāi)。
    2  手術(shù)操作細(xì)致，不要過(guò)多損傷組織，注意預(yù)防感染，避免產(chǎn)生過(guò)大瘢痕。
    3  肛門括約肌松弛者，堅(jiān)持做提肛運(yùn)動(dòng)，早晚各1次，每次30回，可增強(qiáng)括約肌
功能。
  [現(xiàn)代研究]
  對(duì)肛門直腸狹窄與肛門失禁的研究成果報(bào)道很少，現(xiàn)將肛門失禁矯治手術(shù)后肛門功
能判定標(biāo)準(zhǔn)分述如下，以供臨床參考．
    第一級(jí)為優(yōu)，肛門排便功能恢復(fù)正常，肛管靜態(tài)收縮壓為2。6--．~8kPa。
    第二級(jí)為良，干便能控制，稀便不能控制，肛管靜態(tài)收縮壓為1．3~4kPa。
    第三級(jí)為較好，糞便經(jīng)常污染內(nèi)褲，肛管靜態(tài)收縮壓為1。3—2，6kPa。
    第四級(jí)為無(wú)效，手術(shù)前后無(wú)改變，糞便自流。肛管靜態(tài)收縮壓為0—1．3kPa。
    (述評(píng))
    肛門直腸狹窄與肛門失禁，在中醫(yī)肛腸外科領(lǐng)域內(nèi)，多見(jiàn)于手術(shù)不當(dāng)所致并發(fā)癥，或
發(fā)生于肛門直腸部嚴(yán)重外傷或物理、化學(xué)傷后．治療難度較大，后果較嚴(yán)重。臨床要求
“防重于治”，手術(shù)時(shí)千萬(wàn)要注意保護(hù)肛門直腸及其周圍組織，避免并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)
后也要嚴(yán)密觀察患者的肛門功能，防患于未然。