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檢查：患者神清，能平臥，頭部能配合到穿刺體位，頸外靜脈無怒張，雙肺呼吸音清晰，心律齊，血壓160/90mmHg，血常規(guī)及凝血檢查無明顯異常。 穿刺過程：平臥位，頭偏向右側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾，局麻，取后路及中路用7#針均未探及頸內(nèi)靜脈，采用帶套管穿刺針中路直接試穿，帶負壓向下穿刺也未回抽到靜脈血，推入套管針退出針芯，套管針緩慢回退過程中，回抽到靜脈血；經(jīng)套管針置入引導(dǎo)鋼絲無阻力，順利到達血管內(nèi)10cm深（皮下摸不到鋼絲感覺），順利置入中心靜脈導(dǎo)管于13cm處，退出導(dǎo)絲后回抽靜脈血不暢、但旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管時有靜脈血，考慮置入了左頸外靜脈？ 在中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)再次置入導(dǎo)絲，順導(dǎo)絲繼續(xù)推入中心靜脈導(dǎo)管于17cm處，退出鋼絲后，回抽靜脈血通暢，確認置入左鎖骨下靜脈成功?？p針及敷貼固定。 討論：1，頸內(nèi)靜脈穿刺一般選用右側(cè)，左側(cè)有乳糜導(dǎo)管入口，刺傷會導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥。本例右側(cè)病變（也有患者右側(cè)置管脫落，不得已選擇左側(cè)穿刺），選擇左側(cè)屬于不得已而為之。 2，本例較胖、頸短，盲探穿刺應(yīng)該是主要的手段（雖然B超定位過，但消毒將標記消失），“7#針均未探及頸內(nèi)靜脈”時，可由助手將患者頭部固定，可能會增加成功率。 3，深靜脈穿刺時向下加壓、血管變癟，很容易穿透整過靜脈，但在回退過程中，靜脈充盈，穿刺針可能進入血管內(nèi)而抽到靜脈血，此時置入導(dǎo)絲順利一般應(yīng)該提示成功一半，如果遇到阻力，預(yù)示穿刺失敗而要重新穿刺。 4，頸外靜脈也可以作為穿刺置管選擇，但是頸外靜脈進入鎖骨下靜脈前，有靜脈瓣，往往回抽不暢，必須將導(dǎo)管置入到足夠深度（患者狀態(tài)不同，可以做初步測量）到達鎖骨下靜脈內(nèi)。頸外靜脈變異較大，往往穿刺、置管不順利，成功率沒有頸內(nèi)靜脈高，故不作為首選，一旦碰到了不要放棄。 以此拋磚，望同行賜教。 |
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