深靜脈穿刺是內(nèi)科醫(yī)生必備的基本功之一，以頸內(nèi)、鎖骨下、股靜脈穿刺為多。如何有效提高深靜脈穿刺成功率，減少各種并發(fā)癥？

浙江邵逸夫心內(nèi)科副主任醫(yī)師孫雅遜和主治醫(yī)師蘇偉，總結(jié)了他們  15  年的深靜脈穿刺經(jīng)驗。

本篇主要分享頸內(nèi)靜脈穿刺的一些問題及處理辦法。

頸內(nèi)靜脈可以分為上、中、下三段。

其中，上段存在頸總動脈分叉，血管、神經(jīng)較為豐富；下段由于靠近胸膜頂，穿刺時容易穿透胸膜；均不建議在上段和下段進行穿刺。

頸內(nèi)靜脈中段動靜脈走形相對平坦，并且伴行，在保證平行于靜脈穿刺時，一般不會誤穿到動脈引起并發(fā)癥；因而是較為合適的穿刺選擇點。

1）簡單的方法

看顏色：一般動脈血顏色偏紅，而靜脈血顏色偏暗。

測壓力：脫掉針筒，看血流速度；或使用測壓針尖。

穿刺時的動靜脈區(qū)分，臨床看似容易，然而，當流出血液顏色不易區(qū)分，或血液流速不快也不慢時，上述方法并不理想。

這時，可以采用相對精確的方法。

2）相對精確的方法

血氣分析：進行抽出血血氣分析，并且與動脈血氣進行比較。

優(yōu)點是比較精確，缺點是血氣分析結(jié)果需要等待，甚至，部分醫(yī)院科室由于沒有床旁血氣儀而無法開展。

超聲探查：通過超聲探查明確穿刺針針尖位置，是否位于靜脈或者動脈。優(yōu)點是快捷，但沒有床旁超聲的科室亦無法開展。

測中心靜脈壓：通過測量中心靜脈壓（CVP）的數(shù)值和波形（圖 A），可以準確的判斷動靜脈。

對沒有條件者，可以通過直視外接環(huán)路的水柱高度和搏動，結(jié)合呼吸判斷（圖 B）；當外界環(huán)路水柱位置偏低，同時隨呼吸搏動，基本可以判定穿刺的是靜脈。

摘自課程《百穿百中：深靜脈穿刺三十六計》

人體靜脈是順應性良好的薄壁容量血管，但在充盈不佳時會出現(xiàn)塌陷，造成困難穿刺（如下圖 A - C）。

同時，在充盈不佳時，靜脈管腔大小隨呼吸變異較大，部分情況可出現(xiàn)吸氣時頸內(nèi)靜脈完全塌陷，從而極大的影響穿刺和導絲置入。

靜脈充盈不佳時，穿刺技巧有哪些呢？

• 最好進行超聲定位和引導；

• 超聲引導下可以考慮下段頸內(nèi)靜脈，因為管徑比中上段要粗，但要注意避免穿刺靜脈時損傷動脈或胸膜頂?shù)目赡埽?/p>

• 調(diào)整角度，盡量平行于血管，緩慢進針，緩慢推針，進退時要保持負壓；

• 抽到回血但不是很流暢，可以微調(diào)針尖，也可以保持負壓回抽狀態(tài)觀察一兩個呼吸周期；當發(fā)現(xiàn)吸氣狀態(tài)無法抽到回血但呼氣狀態(tài)可以抽到回血，此時穿刺針可能已在管腔。

• 置入導絲遇到阻力時不可強行推進導絲，必要時需進行超聲引導下調(diào)整。

頸內(nèi)靜脈穿刺最常見的血管并發(fā)癥是局部血腫、假性動脈瘤和動靜脈瘺等。

出現(xiàn)血管并發(fā)癥，怎么處理呢？

早期穿刺時發(fā)現(xiàn)誤穿血管，或者穿刺不成功更換部位后，應立即對原穿刺部位確切壓迫止血。

什么是確切壓迫，如何做呢？

首先，壓迫時間要充分。

如細針穿到動脈，凝血功能好的患者，壓迫 1～2 分鐘，凝血功能差者壓迫 3～5 分鐘；如大針穿到動脈，至少 3～5 分鐘，遇凝血功能差的患者，壓迫時間甚至更長。

如穿到動脈，沒有判斷清楚直接擴皮，甚至 CVC 導管留置，這種情況下，拔掉 CVC 導管后壓迫 15～30 分鐘，有些情況甚至在 30 分鐘以上。壓完后使用壓迫器繼續(xù)壓迫。

其次，壓迫要確切。

如穿刺后發(fā)現(xiàn)血腫形成，需要用 B 超探查，是否存在瘺口，若有瘺口，要在 B  超探頭定位下壓迫并封閉瘺口后，再加壓包扎或壓迫器壓迫。

最后，如果遇到棘手的問題，需要及時請相關科室會診共同處。

如口徑較大的血透管等留置到動脈里，或已經(jīng)形成動靜脈瘺，這時需要請血管外科會診，是否要外科手術治療。

頸內(nèi)靜脈穿刺血管并發(fā)癥的處理，同樣適用于股靜脈穿刺。不同入路的深靜脈穿刺在臨床操作中也一樣會存在很多難點，會引發(fā)嚴重的并發(fā)癥。

為什么很多人做不好穿刺呢？主要是因為：

• 病人配合差

• 判斷錯位置

• 動、靜脈區(qū)分困難

• 誤穿到動脈

• 導絲置入困難

• 不會選導管

現(xiàn)在這些問題都解決了。

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