喬仰先先生的醫(yī)案案一、甲型血友病：姚×：男，17歲，學(xué)生，1981年7月29日初診。 主訴：血尿2周。 病史：患者有“血友病”病史十余年，出生后14天即小便出血，色鮮紅，6個(gè)月時(shí)又見(jiàn)兩脅紫癜，住外院治療，確診為“甲型血友病”。此后曾多次出血，部位分別在顱內(nèi)，左耳鼓膜及膝踝關(guān)節(jié)等處，但以血尿?yàn)槎嘁?jiàn)。每次出血，用一般止血藥無(wú)效，必須注射“抗血友病球蛋白”（AHG）或輸鮮血治療，曾先后住院16次之多。患者小腿肌肉萎縮，右膝關(guān)節(jié)僵硬，行走不利，因長(zhǎng)期服用激素而呈肥胖體形。今年7月17日因血尿而再次入院。當(dāng)時(shí)尿呈醬油色，伴左腰酸痛，頭暈，左肩關(guān)節(jié)及左膝疼痛，不能行走。二周來(lái)，經(jīng)輸鮮血及注射“AHG”治療，血尿依然，劑量加倍亦無(wú)效力。無(wú)奈停用西藥，改來(lái)中醫(yī)會(huì)診。 檢查:神志清楚,呼吸平穩(wěn),面色蒼白,大便尚調(diào),小便呈深紅色,夾有血塊,舌苔薄膩,脈弦細(xì)帶數(shù)。 診斷：尿血（甲型血友?。?。血熱妄行，氣隨血脫。 治療：清熱涼血，健脾益氣，化瘀止血。 生地25g 六一散30g（包） 炒黃柏10g 黨參12g 黃芪20g 炒白術(shù)20g 仙鶴草15g 蒲黃6g（包） 炒谷芽、麥芽(各)15g 參三七粉3g（分吞），4劑。 另用：茅根、藕（各）30g 煎湯代茶。 81年8月3日二診：藥后血尿如前仍多血塊，此瘀熱不清則血尿難止，守法加減續(xù)進(jìn)。 生地25g 廣犀角粉1.5g分吞 赤芍15g 丹皮15g 生軍1.5g 黃芩6g 地錦草30g 鮮茅蘆根各30g 太子參15g 炒白術(shù)15g 云茯苓15g 藕節(jié)15g 茜草根15g 生蒲黃6g（包） 甘草5g。 1981年8月26日三診：經(jīng)上方服用二十余帖，患者尿色轉(zhuǎn)清 ，尿檢連續(xù)三次紅細(xì)胞為陰性。藥證相符，原方增損再服，至9月3日尿檢連續(xù)七次完全正常，腰膝疼痛緩解，左肩痛亦減，即日出院。后中醫(yī)門診隨訪四個(gè)月血尿未復(fù)發(fā)。 按：甲型血友病，臨床頗為少見(jiàn)，其主要癥狀為出血，屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“血癥”范疇，先生治療血證善抓“火”與“氣”兩個(gè)環(huán)節(jié)，推崇景岳“血?jiǎng)又桑┗鹋c氣”之論，認(rèn)為氣為血帥，火由氣生，動(dòng)血之證，其治重在“治火”與“治氣”。本例患者主證表現(xiàn)為尿血，但非一臟一腑之患，此乃：“血分有熱”，加之病勢(shì)纏綿，脾虛氣不攝血之證也兼而有之，采用清熱涼血的犀角地黃湯合健脾益氣的四君子湯化裁，其意有二：一是旨在益氣和涼血以攝血止血；又健脾統(tǒng)血。二是以健脾之品制約清熱涼血之輩，恐傷脾胃。另血液于脈絡(luò)之外，留而為瘀，瘀血不去，新血難生。血證每多兼瘀，應(yīng)重視消瘀與止血之間的辨證關(guān)系，使用收濕止血藥和活血消瘀藥力圖達(dá)到“止中有行，不加重出血，不止血留瘀”。一般來(lái)說(shuō)，消瘀常喜用參三七、蒲黃、茜草根等，而止血藥分為寒溫兩類，“血寒而閼?zhàn)觥背鲅哌x用溫性止血藥如牛角腮、灶心土、炮姜、炙艾葉；“血熱火旺”動(dòng)血者選用寒性止血藥如地錦草、側(cè)柏葉、白茅根、槐花、生地榆、旱蓮草。另外常用藕節(jié)、茅根二味煎湯代茶頻飲，寓“涼血生津、化瘀止血”之意。出血者并主張輕用生軍(1.5～3g)以直折火氣。川大黃有清熱降火、涼血止血之功，可使熱從大便而出。即使大便質(zhì)偏稀者，亦可少量用之；或與大量健脾之炒白術(shù)等同用。至于大便干結(jié)者，可用至9g。在本病的整個(gè)治療過(guò)程中，緊緊抓住“血熱、氣虛”兩個(gè)環(huán)節(jié)選用寒性止血藥如地錦草、茅草、藕節(jié)，合犀角地黃湯及大黃、黃芩、三七、蒲黃等涼血清熱、活血化瘀之品，共奏“涼血、活血、止血”之功；同時(shí)自始自終地采用“健脾益氣”以補(bǔ)氣虛，此即“治血先治氣”也。而且含有“助脾統(tǒng)血”、“制約寒涼之意。老師對(duì)此癥如此配伍，絲絲入扣，辨證準(zhǔn)確，用藥精當(dāng)，使迭用多法眾醫(yī)束手的重疾得以痊愈出院。。 案二、頑固性血精案 馬××，男，40歲，1981年6月4日初診?；佳C已6年余，屢經(jīng)上海、北診治，診斷為慢性前列腺炎，治療無(wú)效。每周便用力時(shí)，尿道口有血精溢出，小便有時(shí)澀痛，尿后余瀝不盡，伴有血性粘液。房事中每排血清，會(huì)陰部作脹，同時(shí)引及兩側(cè)腹股溝處酸脹，腰背酸痛。時(shí)時(shí)發(fā)熱，心煩頭暈，神疲乏力。脈小弦，舌苔薄黃膩略干糙。證屬腎氣耗傷，下元虧損，濕熱下注。治擬滋補(bǔ)腎氣，清利濕熱，佐以涼血固精：知母、黃柏、丹皮（各）6g 生地、山藥、赤芍（各）12g 黨參、丹參（各）9g 地榆、金櫻子、牛角腮、地錦草（各）15g 甘草5g。10劑。效不顯，原方去赤芍，加生黃芪12g 旱蓮草15g 續(xù)服至7月13日來(lái)復(fù)診：血精明顯減少，低熱已退。脈小弦，舌苔薄微黃。處方：生地、牛角腮、藕節(jié)、地錦草、丹參、干茅根（各）15g 丹皮9g 知母、生黃芪、黨參、金櫻子、地榆（各）12g 黃柏6g。至8月10日：血精基本已止，房事后僅見(jiàn)少量咖啡色血精一次。稍有頭暈腰酸，余證已除。脈細(xì)弦，舌苔薄，8月底后未再泄血精，勞累后偶見(jiàn)少量遺精，余無(wú)不適，連續(xù)服用原方達(dá)3月告愈。1982年9月13日隨訪，已恢復(fù)健康。 血精一證，責(zé)之于腎，腎精損傷而及陰血?！吨T病源候論·虛勞精血出候》說(shuō)：”此勞傷腎氣也。腎藏精，精者血之所成也。虛勞則生七傷六極，氣血俱損，腎家偏虛，不能藏精，故精血俱出也?！北景改I氣虛憊，夾濕熱下注，干擾精宮，證情較為復(fù)雜。其證是腎虛為本，濕熱為標(biāo)，故以知柏八味補(bǔ)腎瀉火，配黃芪、黨參、丹參、旱蓮草之補(bǔ)益，以助肝腎之生精固泄作用。生黃芪又長(zhǎng)于內(nèi)托解毒，《本草備要》稱它能“瀉陰火，解肌熱”，所以加用生黃芪后血精就明顯減少，低熱亦退。地錦草為清熱解毒，利濕止血的良藥。牛角腮 、地榆二味，《本草綱目》《本草經(jīng)疏》均認(rèn)為入足少陰腎經(jīng)血分之藥。配伍精當(dāng)，故能使多年頑證收桴鼓之效。 案三、頭痛頭暈：陳××，女，39歲，會(huì)計(jì)。1980年3月8日初診。 病起自1978年4月1日，晨起突然言不能達(dá)意而多舛錯(cuò)，語(yǔ)言蹇澀不利，說(shuō)不出平日熟知物體之名。四肢能活動(dòng)，但有細(xì)小動(dòng)作障礙，如不能扣衣鈕等，同時(shí)有頭暈，嘔吐，雙目視物不清，甚至失明，流淚，兩耳重聽(tīng)，書寫功能障礙，連自己的名字也寫不出。陣發(fā)性面部熱赤，此后每于月底作會(huì)計(jì)報(bào)表時(shí)，因工作繁冗而發(fā)作。每次發(fā)作持續(xù)4～7天，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)2～10分鐘的昏迷，或小便失禁。發(fā)作后常感頭暈頭痛，智力及記憶力減退，手足有麻熱感。先后經(jīng)兩家醫(yī)院神經(jīng)科檢查，擬診為：(1)腦供血不足；(2)腦血管疾?。ㄆ友祝?。每次發(fā)病經(jīng)用地巴唑、復(fù)方丹參、健腦片、路丁、谷維素等藥及臥床休息，病情才得以緩解，但未能罅其復(fù)發(fā)，兩年中每月發(fā)病一次，于1980年3月8日來(lái)喬老處就診。 現(xiàn)癥：言舛而澀，不能達(dá)意，頭暈頭痛，素日急躁易怒，面黃不華，間有熱赤，大便3～7天一次，干結(jié)不暢。月經(jīng)正常。舌苔薄黃帶膩，舌邊尖紅，脈弦?guī)Щ?。證系肝膽郁熱夾痰濁內(nèi)阻，犯擾心竅。治以疏肝清熱，化痰開(kāi)竅。 處方：軟柴胡5g 郁金9g 廣陳皮5g 焦山梔6g 炒黃芩6g 制半夏9g 硃茯苓12g 炙遠(yuǎn)志5g,石菖蒲6g,膽南星6g 姜竹茹9g 枳殼6g 生甘草3g。水煎服。另：礞石滾痰丸9g分吞。 二診(4月22日)：上月未發(fā)病，大便已暢，但昨又見(jiàn)語(yǔ)錯(cuò)言澀，頭暈頭痛，兩目難張，但無(wú)失明，嘔吐、重聽(tīng)較既往發(fā)作輕，指物難言其名，書寫功能仍障礙，舌苔薄黃膩，脈弦細(xì)，此為肝膽痰熱經(jīng)年痼疾，治當(dāng)緩圖。 處方：原方去甘草，加夏枯草10g。另用：蟬衣40g 川貝母60g 天竺黃40g(即“蟬衣竺貝散”) 三味共研末，每日3g 分吞。 三診(6月22日)：癥情穩(wěn)定，能堅(jiān)持會(huì)計(jì)工作，時(shí)有頭暈頭痛，再守前方鞏固。 1981年3月隨訪，僅于春節(jié)期間偶見(jiàn)錯(cuò)語(yǔ)，其余諸癥均未再發(fā)，又于前方中加龍骨15g 囑每月服湯藥14～21劑，并用龍膽瀉肝丸與礞石滾痰丸交替吞服。蟬衣竺貝散每日照服，隨訪至6月份，諸癥未復(fù)發(fā)，能堅(jiān)持工作。 按：患者平素急躁多怒，發(fā)病時(shí)頭暈頭痛，大便秘結(jié)，脈弦?guī)Щ?，舌邊尖紅、苔薄黃膩等均屬肝膽氣郁化火，痰火互結(jié)之象。肝氣失和，痰火乘胃，則作嘔吐。痰火淫筋，故發(fā)生書寫功能及細(xì)小動(dòng)作障礙。痰熱擾于營(yíng)衛(wèi)則手足有麻熱之感覺(jué)異常。 本例之治，重在化痰清肝，疏滯解郁。方取溫膽湯意合柴胡、山梔、黃芩清解郁熱；菖蒲、遠(yuǎn)志、郁金等化痰開(kāi)竅；更以礞石滾痰丸通腑開(kāi)閉，導(dǎo)痰于下，蟬衣竺貝散消風(fēng)化痰，諸藥合用，則肝氣達(dá)，膽氣清，心氣寧，語(yǔ)言復(fù)利，耳目聰明，諸恙得平。 案四、癲癇：馬××，女，11歲，學(xué)生。1971年12月9日初診。 患者于1971年10月9日在學(xué)校拿廣播器時(shí)觸電跌倒,當(dāng)時(shí)昏迷約5分鐘,右枕部跌傷血腫,左額部被“麥克風(fēng)”砸傷，裂口約2cm,蘇醒后惡心嘔吐，小便頻數(shù)，每10～30分鐘即要小便一次，量不多。經(jīng)急診處理后病情好轉(zhuǎn)。此后性情變得急躁，多言，每日有1～3次發(fā)病，發(fā)病時(shí)手舞足蹈，狂言罵詈，語(yǔ)無(wú)倫次，不認(rèn)親疏。發(fā)病后則健忘，失眠，有時(shí)睡中突然坐起，且多夢(mèng)話。 1971年11月19日作腦電圖（圖號(hào)：10035）未見(jiàn)明顯局灶性改變。擬診為“外傷性癲癇”。經(jīng)兩家醫(yī)院西藥治療無(wú)效，由親友介紹來(lái)喬老處就診。 現(xiàn)癥：煩躁，神志欠清，時(shí)有狂言罵詈，不避親疏，甚則手舞足蹈，每須旁人用力制止。睡眠不安，寐則夢(mèng)語(yǔ)，頭暈頭痛，不能乘電車，只得乘三輪車緩慢行駛來(lái)院就診。泛惡嘔吐時(shí)作，納少，胸悶脅痛，小便正常，大便不暢，日行一次，舌苔薄白帶膩，脈象弦滑。 此為氣亂血瘀，痰火內(nèi)起，擾亂神明，法擬化痰清火，理氣化痰，寧神開(kāi)竅。 處方：桃仁9g 廣郁金9g 黃芩9g 膽南星6g 石菖蒲6g 硃茯苓9g 枳殼6g 桑葉9g 赤芍9g 生甘草3g。水煎服，日服2次。竹瀝1支（分沖）。 另用：蟬衣30g 川貝母50g 天竺黃30g。共研末，每日3g 分吞。 二診(12月29日)：服藥三周以來(lái)，日間神情較安，語(yǔ)言減少，夜臥不再突然坐起，夢(mèng)話減少，狂罵已息，時(shí)有腹痛，大便干結(jié)，舌苔薄，脈滑。原方加瓜蔞皮15g 元胡6g。續(xù)天服上述藥末。 三診(1972年1月10日)：守方以來(lái)，日安夜靜，夢(mèng)語(yǔ)續(xù)減，脅痛偶作，腹痛已止，大便較暢，納增，遇喧嘩則心煩，舌苔薄，脈緩。氣火初平，須防再起，原方去黃芩、竹瀝、蔞皮，加珍珠母30g 龍齒15g 姜竹茹6g。續(xù)吞服上述藥末。 四診(3月1日)：近已復(fù)學(xué)上課，僅偶發(fā)頭痛，片刻即止，乘車稍覺(jué)頭暈，但能耐受，為鞏固療效，繼服下方。 珍珠母30g 夏枯草9g 鉤藤6g 白芍9g 白蒺藜12g 膽南星3g 姜竹茹6g 女貞子12g 川芎5g。水煎服，每日1劑，煎二次，分二次服。另用：琥珀粉1g 睡前一次吞服。 1981年6月，患者偕家人來(lái)院道謝，欣謂舊疾未再發(fā)過(guò)，亦無(wú)任何不適，學(xué)習(xí)成績(jī)優(yōu)秀。 按：癲狂之因，先腎有氣火痰瘀之論。本例則眾邪間錯(cuò)，證情復(fù)雜，喬老取諸家之法，參合活用。喬老說(shuō)，肝膽性剛，氣火內(nèi)郁，易生痰化風(fēng)。治此須注意化痰消風(fēng)，“蟬衣竺貝散”就是喬老常用的化痰消風(fēng)劑之一。 案五、不孕癥：朱××，女，38歲。初診1986年1月。 主要癥狀：(1)貧血10余年。面色蒼白，爪甲不華，心悸怔忡，頭暈耳鳴，胸悶善太息，口干欲飲，時(shí)作牙衄。腰肢酸楚，兩手麻木，下肢浮腫，睡眠多夢(mèng)，食欲一般。血常規(guī)檢查：紅細(xì)胞245萬(wàn)，血色素7g 白細(xì)胞4200，血小板7.1萬(wàn)。(2)不孕近十年，1976年10月結(jié)婚至今未孕。行經(jīng)量多，一般周期提前七天左右，經(jīng)至則口干咽燥明顯。舌苔薄質(zhì)淡而體胖，脈細(xì)。婦科“輸卵管通暢試驗(yàn)”報(bào)告：兩側(cè)輸卵管基本不通。其丈夫精液檢查正常。 西醫(yī)診斷：1.缺鐵性貧血 再障？；2.輸卵管阻塞性不孕。 中醫(yī)辨證：氣血虧虛；脾腎不足；肝郁血瘀；絡(luò)道不暢。 治法：先擬調(diào)補(bǔ)脾腎，益養(yǎng)氣血。 處方：黃芪15g 黨參12g 焦白、術(shù)芍（各）15g 茯苓12g 甘草6g 山藥15g 枸杞子12g 熟地12g 黃精15g 麥冬12g 五味子4g 紅棗15g。 隨證加減用藥：補(bǔ)骨脂、吐絲子、鹿角片、炙龜板、阿膠（烊沖）。 經(jīng)過(guò)兩年多的治療，血象漸佳，于88年5月7日復(fù)查血常規(guī)：紅細(xì)胞330萬(wàn)，血色素10g 白細(xì)胞4500，血小板10.4萬(wàn)，癥狀顯著好轉(zhuǎn)，面華紅潤(rùn)，頭暈亦輕，舌苔薄，脈弦細(xì)。此時(shí)患者要求治療12年之不孕。乃疏如下方藥，以疏肝活血通絡(luò)。兼調(diào)補(bǔ)氣血。 柴胡5g 赤、白芍(各)15g 枳實(shí)6g 甘草6g 當(dāng)歸12g 薄荷(后下)5g 王不留行15g 路路通15g 丹皮參(各)15g 山梔6g 黃芪15g 生地、熟地(各)15g 川石斛12g 麥冬12g 杞子15g 紅棗15g。 經(jīng)本方近三個(gè)月的增損治療，于88年8月2日門診查尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，晨起作嘔，即予安胎之品，至89年3月16日剖腹產(chǎn)得一女孩。目前母女平安，該患者仍在間斷服用調(diào)補(bǔ)脾腎之中藥。 案六、蔣××，女，53歲。初診1987年12月28日。 主要癥狀(1)貧血六年余。自81年開(kāi)始貧血，西醫(yī)診斷：缺鐵性貧血，再障？患者面色萎黃灰暗，神疲乏力，少氣懶言。舌淡薄黃膩苔，脈細(xì)。血常規(guī)檢查：紅細(xì)胞209萬(wàn)，血色素4.7g 白細(xì)胞2400，血小板4.4萬(wàn)。另查網(wǎng)織紅細(xì)胞0.5%。 (2)繼發(fā)不孕近2年?；颊哂?3年2月結(jié)婚，婚后兩年不孕。經(jīng)中西治療，血象漸升，并于85年6月4日停經(jīng)。但當(dāng)胎兒7個(gè)月時(shí)胎死腹中，膀即時(shí)(85年12月)引產(chǎn)。后至今末孕。行經(jīng)正常，婦科檢查無(wú)特殊病變。 證屬：脾腎不足，氣血虧虛，胞宮失養(yǎng)，胎元不固。 治療：健脾益腎，調(diào)理沖任。 方藥：黃芪20g 黨參15g 焦白術(shù)15g 白芍12g 生地、熟地(各)12g 枸杞子15g 當(dāng)歸12g 補(bǔ)骨脂12g 吐絲子12g 炒山藥15g 鹿角片3g 炙龜版12g 阿膠（另沖）9g 甘草6g 紅棗15g。 經(jīng)加減治療,血象轉(zhuǎn)佳，精神漸振,并于88年8月懷孕。當(dāng)以前車之鑒,故仍續(xù)服補(bǔ)益氣血之,方藥，酌加安胎之品?；颊哂?9年5月27日剖腹產(chǎn)得一6.2斤重的女孩。12月27日隨訪，其已面色紅潤(rùn),精神頗佳,談笑風(fēng)生。血常規(guī)報(bào)告：紅細(xì)胞396萬(wàn),血色素12g,白細(xì)胞6200,血小板9.8萬(wàn)。 案七、陳××，女，29歲。初診1988年5月28日 不孕近3年?；颊?5年11月結(jié)婚,至今未孕,迭經(jīng)中西醫(yī)治療而未能如愿。主要癥狀:經(jīng)前口干咽燥，多煩易怒，腹脹腰酸。行經(jīng)腹痛不止，量多夾有紫塊，經(jīng)停則上癥漸減或消失。神疲乏力,有時(shí)下肢浮腫,舌苔薄脈弦數(shù)。婦科子宮造影報(bào)告。輸卵管左側(cè)完全阻塞,右側(cè)通而不暢。 西醫(yī)診斷：輸卵管阻塞性不孕癥。 中醫(yī)辨證：肝郁氣滯，血瘀阻結(jié)。 治法：疏肝理氣、活血養(yǎng)血。 月經(jīng)第一天：月經(jīng)中期：疏肝化瘀、活血通絡(luò)。 柴胡5g 赤芍15g 枳實(shí)6g 甘草5g 丹皮、參(各)9g 制香附12g 王不留行12g 炮山甲6g 當(dāng)歸10g 從蓉10g 劉寄奴15g 紅花5g 川芎9g 炒小茴2g 烏藥15g 路路通12g 牛膝10g。 月經(jīng)中期：行經(jīng)前：健脾益腎、補(bǔ)養(yǎng)氣血。 黃芪15g 黨參15g 焦白術(shù)15g 甘草9g 當(dāng)歸12g 熟地12g 萸肉8g 山藥15g 巴戟12g 吐絲子12g 川斷15g 紅棗15g。 經(jīng)過(guò)五個(gè)月的調(diào)治，諸癥大為改善，于89年6月婦科子宮造影報(bào)告：輸卵管全部無(wú)阻塞，此后仍守前法化裁續(xù)。未久尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。日前懷孕三月余。隨訪一切正常。 案八、××，男性，48歲，已婚。工人71年8月入院，住院580天，住院號(hào)171。 入院時(shí)主要癥狀：面色萎黃，頭昏頭暈，耳鳴眼花，低熱口苦，疲乏腰酸，大便不實(shí)，下肢多發(fā)瘀點(diǎn)紫斑,中臂亦有出血點(diǎn)。舌苔薄白質(zhì)淡胖,脈略數(shù)。骨髓檢查報(bào)告,為再生障礙性貧血。 中醫(yī)辨證：脾腎陽(yáng)虛，陰亦不足（陽(yáng)虛偏重型）。 治法：調(diào)治脾腎，益氣養(yǎng)血兼止血法。 主要中藥：黨參、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、白芍、補(bǔ)骨脂、仙靈脾、菟絲子、生地熟地、萸肉、甘草、生地榆、藕節(jié)。 在住院治療過(guò)程中最嚴(yán)重時(shí)一個(gè)月內(nèi)輸血達(dá)二千毫升（400cc×5）如果5天不輸血?jiǎng)t心悸疲乏顯著，經(jīng)過(guò)治療，到72年9月后癥情逐漸好轉(zhuǎn)由輕到消失。舌苔薄，脈弦?；颊叱鲈阂?0年，不時(shí)來(lái)門診隨訪，證情血象均良好。 案九、××，女，16歲，未婚，學(xué)生。1977年3月29日入院，住院號(hào)9354，1977年7月3日出院，住院96天。 入院時(shí)癥狀：面色蒼白，頭昏耳鳴，心悸多汗，四肢麻木，納谷不馨。舌苔薄質(zhì)淡暗脈弦細(xì)而數(shù)。骨髓檢查報(bào)告為紅系再生不良，西醫(yī)診斷單純紅細(xì)胞再障。 中醫(yī)診斷：氣血兩虧，心腎陰虛（陰虛偏重型）。 治法：氣血雙調(diào)，滋陰益腎。 主要藥物：黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、生地熟地、白芍、當(dāng)歸、川芎、枸杞子、丹皮、龜板、紅棗。 出院時(shí)癥狀減輕，繼續(xù)在門診治療兩個(gè)月，血象逐漸上升，即回到家鄉(xiāng)繼續(xù)服用中藥。78年2月4日來(lái)本院復(fù)查，血象恢復(fù)正常，面色紅潤(rùn)，無(wú)自覺(jué)不適，并入校復(fù)學(xué)讀書。以后通信中知健康良好。 案十、××，男，10歲，學(xué)生。1978年3月來(lái)門診。門診號(hào)：再字60號(hào)。 主要癥狀：77年秋出現(xiàn)鼻衄，78年2月間加重，量多，伴有牙衄，下肢滿布出血斑點(diǎn)，大便有時(shí)不實(shí)，畏寒低熱，手足心發(fā)熱，食欲尚可，面色蒼白，精神疲憊。舌苔薄膩，脈細(xì)數(shù)，骨髓檢查診斷再生障礙性貧血。 中醫(yī)辨證：陰陽(yáng)兩虛，氣血不足（陰陽(yáng)兩虛型）。 治法：調(diào)陰陽(yáng)，補(bǔ)脾腎，兼益氣血。 主要藥物；黃芪、黨參、白術(shù)、白芍、生地、山梔、干茅根、枸杞子、巴戟天、紅棗。 經(jīng)過(guò)治療6個(gè)月后，面色轉(zhuǎn)華，精神較好，畏寒低熱清除，出血斑點(diǎn)由減輕到逐漸消失，大便正常，食欲良好，治療10個(gè)月后血象上升，舌苔薄，質(zhì)淡轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，脈細(xì)，已入學(xué)校讀書一年。停藥也一年多，血象正常。 案十一、孫××，女，32歲。 初診：1986年12月6日。1986年4月間大量牙衄，皮膚紫斑多處，伴嚴(yán)重貧血。骨髓報(bào)告為“再生障礙性貧血”。經(jīng)過(guò)中西醫(yī)結(jié)合治療，癥情好轉(zhuǎn)。在11月25日突起高熱39.8℃，持續(xù)8天不退，隨即周身發(fā)黃，兩目黃染色鮮，胸悶氣喘，飲食極少，疲乏異常，大便色深，小便短赤。肝功能檢查SGPT880單位以上，膽紅質(zhì)160.4umol/L(9.4毫克)，診斷為血清性肝炎。舌苔黃膩，質(zhì)紅而干，脈弦數(shù)。辨證屬血枯體弱，復(fù)感急黃，濕熱俱盛，深入營(yíng)血。治則：清熱利濕，涼血解毒。主用犀角地黃湯合茵陳蒿湯為主：茵陳12g 山梔9g 黃芩6g 川大黃3g（后下），丹皮9g 赤芍、生地（各）15g 巖柏草、雞眼草（各）30g 連翹、大青葉、大青根（各）20g 桑葉10g 炒谷麥芽（各）15g 另予廣犀角粉1.5g 分兩次吞服。5帖。 二診：1986年12月11日。高熱不退,異常疲乏,牙衄,尿血,大便色深,黃疸較前加重,舌苔黃厚膩,脈弦數(shù)。濕熱病毒深重。治依前法,加重涼血清熱利濕之品。丹皮、赤芍（各）15g 生地30g 茵陳12g 炒山梔、黃芩（各）9g 巖柏草40g 雞眼草30g 甘草6g 另予廣犀角粉、紫雪丹（各）3g 分2次吞服。3帖。 三診：1986年12月14日。高熱已退,黃疸如前,大便溏薄,舌苔黃膩,脈弦數(shù)。血熱濕毒漸減，而正氣漸衰，勢(shì)成正虛邪盛危重之候。治宗前法增加扶正益氣之品。丹皮、赤芍各15g 生地20g 茵陳12g 炒山梔9g 川大黃5g(后下) 黃芩9g 大青葉、在青根（各）20g 木通9g 知母12g 黃柏12g 巖柏草40g 雞眼草30g 龍膽草15g 竹葉12g,另予廣犀角粉3g,分2次吞服；生曬參5g 另煎沖服。 四診：1987年1月10日。上藥連服20余帖，癥情逐漸好轉(zhuǎn)。檢查肝功能：SGPT28單位，膽紅刺umol/L(1.0mg)。食欲、精神均佳。但近三天來(lái)稍有低熱及牙衄等。舌苔薄黃，脈牙略數(shù)。辨證屬濕毒大減，余邪未盡，氣陰益?zhèn)?。治療再以調(diào)養(yǎng)氣陰，兼涼血清熱。 生地、熟地（各）12g 天麥冬(各)15g 赤、白芍（各）12g 杞子15g 丹皮9g 茵陳12g 川大黃5g（后下），炒山梔9g 牛角腮40g 藕節(jié)15g 牛膝12g 生地榆15g 焦楂曲（各）15g 干蘆茅根各12g 枇杷葉10g（包） 生曬參6g（另煎沖服）。另予廣犀角粉2g 分2次吞服。3帖。 藥后牙衄消失，低熱減輕，精神轉(zhuǎn)佳。1月13日轉(zhuǎn)出傳染病房，繼續(xù)調(diào)治“再障”。后一年多癥情穩(wěn)定，肝功能多次檢查均正常，“再障”亦顯著好轉(zhuǎn)，血象也明顯上升。 體會(huì) 1.濕熱急黃與血清急黃，癥狀雖相似，但由于感染途經(jīng)與病因不同，故治療也應(yīng)有一定區(qū)別。素患嚴(yán)重貧血的患者，由于輸血消毒不嚴(yán)，使感染加重。故治療以涼血清熱解毒為法。本例自始至終均以犀角地黃湯、茵陳蒿湯為主，當(dāng)加重涼血解毒后，其效益顯。說(shuō)明本例的治療不同于外感濕熱。 2.大凡虛重之癥,當(dāng)病邪十去其六,正氣極衰之際,當(dāng)以扶正與祛邪同用,取“扶正以驅(qū)邪”之意。 案十二、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 徐××，男，36歲，1988年6月12日初診。患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎20余年，平素肩、膝、踝關(guān)節(jié)疼痛，畏風(fēng)怕冷，活動(dòng)不利。晨起行動(dòng)難，雙下肢不生汗毛，亦無(wú)汗出。雙手指關(guān)節(jié)肥大、僵硬，形似“雞爪”，不能緊握。伴頭暈、耳鳴、腰酸。苔薄膩，脈弦少力。屢服中西醫(yī)藥而效果不顯，病休在家。近因關(guān)節(jié)酸痛加重而慕名前來(lái)求診。治擬溫通經(jīng)絡(luò)、消風(fēng)活血。 處方：川烏6g 炙麻黃、桂枝、甘草（各）6g 細(xì)辛3g 黃芪20g 白芍15g 防風(fēng)、防己（各）15g 秦艽15g 熟附子15g 炙天龍1條，炙地龍20g 炙蜈蚣1條，烏梢蛇15g 生米仁30g 40劑。 二診：藥后關(guān)節(jié)酸痛好轉(zhuǎn)，局部關(guān)節(jié)畏風(fēng)感減輕，但仍全身怕冷，風(fēng)吹不適。腰酸、耳鳴，上身動(dòng)則易汗，下肢無(wú)汗，苔白薄膩，脈弦細(xì)。上方去防風(fēng)防己、白芍、生米仁、秦艽，加仙茅、仙靈脾各15g 巴戟天6g 肉蓯蓉12g 生地熟地各15g。 經(jīng)上方調(diào)理半年余，其中制川烏用至15g 細(xì)辛用至10g 仙茅、仙靈脾用至20g 巴戟天用至9g 患者癥情大為改善：周身關(guān)節(jié)基本無(wú)疼痛，雙手能緊握，下肢汗毛已生且見(jiàn)汗出。囑查血沉，抗“O”及類風(fēng)濕因子(RF)均為正常。偶有腰酸、耳鳴，已上班參加工作。 按：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,屬中醫(yī)“頑痹”一癥,目前治療尚無(wú)滿意方法。究其病因,不外乎風(fēng)、寒、濕、熱。該患者并無(wú)熱象,蓋緣“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹。”然考其癥象,三邪之中尤以寒象為重。所謂“寒則凝塞,通則不痛,痛則不通”也?！夺t(yī)學(xué)心悟》云:“治痛痹者,散寒為主，而以疏風(fēng)燥濕佐之,大的參以補(bǔ)火之劑?！惫食踉\時(shí)以溫通經(jīng)絡(luò)之烏附麻辛桂姜湯合搜風(fēng)剔絡(luò)、活血消風(fēng)之蟲類藥化裁,先散其寒,止其痛,此為“急則治標(biāo)”。本病患者病程纏綿,正氣虧虛,復(fù)診時(shí)表現(xiàn)出肝腎陽(yáng)虛之征,腎主骨,肝主筋,腎陽(yáng)為溫煦之根，火源虧乏,則痹痛難除。先賢所謂“補(bǔ)火之劑”,喬老認(rèn)為即溫補(bǔ)腎本是也,如仙靈脾、仙茅、巴戟、蓯蓉之輩。頑痹痼疾,藥非大劑量難以奏效;有謂“細(xì)辛不過(guò)錢”,今細(xì)辛用至10g,其他的溫通溫補(bǔ)之品劑量也大,而患者受之泰然，可見(jiàn)喬老辨證之精當(dāng)。當(dāng)然,這些辛燥之品，久服用傷陰之弊,用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。天龍者,壁虎也,與地龍合用,有祛風(fēng)通絡(luò)止痛之良效,這也是喬老臨床上所喜用的藥對(duì)之一。 案十三、痰證(嗜眠癥) 王××，女，12歲，1987年10月12日初診。近5個(gè)月來(lái)，患兒上課時(shí)不能集中思想聽(tīng)講，成績(jī)漸降。盡管家長(zhǎng)與老師不斷督促，白天也嗜睡無(wú)忌。面色少華，食欲不振，委靡，舌苔白膩，舌淡而胖，脈細(xì)少力。辨證：脾氣不足、痰濕壅阻。治擬健脾益氣、化痰通濁。 處方：黃芪、黨參、山藥、茯苓（各）15g 半夏、焦白術(shù)、郁金（各）12g 膽南星、石菖蒲（各）9g 枳殼6g 甘草5g 生米仁20g 14劑。 二診：藥后精神稍振，胃納轉(zhuǎn)佳，但嗜睡依然。此痰濁未去也，加重化痰藥再進(jìn)。上方加散劑一料：川貝母60g 天竺黃40g 蟬衣40g 共研極細(xì)粉，分40包，每日1包，分兩次吞服。 共服湯藥50余劑，散劑1料，停藥后嗜睡已愈。隨訪5年余，未再?gòu)?fù)發(fā)。 按：宋·王懷隱云：“胸膈多痰，臟腑壅滯，致使精神昏濁，晝夜耽眠?！贝艘徽Z(yǔ)道破嗜睡一疾癥結(jié)所在。嗜眠者，非怪疾也，多為痰濕作崇。然痰自何來(lái)？經(jīng)云：“脾為生痰之源”，脾失健運(yùn)，則運(yùn)化無(wú)權(quán)，水濕內(nèi)停，凝聚為痰；水谷不化精微，也可生濕成痰，故本病標(biāo)在痰濕，本在脾虛。治療宜健脾顧本，祛痰治標(biāo)。喬老在臨床上治療痰證有一驗(yàn)方，名云“貝黃散”，組成：川貝60g 天竺黃40g 蟬衣40g 琥珀40g 共研極細(xì)粉吞服，主要用于治療癲癇、精神分裂癥、老年癡呆癥以及失眠、神經(jīng)官能癥等具有“痰濁為患”表現(xiàn)者。方取川貝、天竺黃化痰散結(jié)，清心定驚；蟬衣消風(fēng)清熱止痙；琥珀養(yǎng)心安神。因琥珀有鎮(zhèn)靜、安眠之功，故本例二診時(shí)用“貝黃散”去琥珀，取得良效。 案十四、腎虛腰痛（腰椎間盤突出） 唐××，男，37歲，1991年8月24日初診。腰痛10余年，加劇3年多，迭服中西藥物而未能根除。曾經(jīng)CT檢查為“腰4～5椎間隙狹窄”，1990年行外科手術(shù)，術(shù)后稍有好轉(zhuǎn)，但未幾又發(fā)。目前腰痛如折，臥床不能稍微轉(zhuǎn)動(dòng)，日夜呼痛，不得安眠，形體消瘦，面色萎黃，食欲極差，飲食大小便均需護(hù)理，舌苔厚膩，脈弦細(xì)而數(shù)、按之無(wú)力。辨證：腰痛日久，腎虧血瘀，風(fēng)濕阻絡(luò)。治宜補(bǔ)腎為主，佐以活血通絡(luò)、消風(fēng)化濕。 處方：杜仲、川斷、熟地、山藥、當(dāng)歸、赤芍、烏梢蛇、威靈仙、山萸肉、雞血藤（各）15g 仙靈脾、生白術(shù)（各）20g 紅花9g 木瓜5g 生米仁30g 甘草6g 14劑。另用麝香0.3g 以保珍膏貼患處。 二診：服藥1周后，疼痛即見(jiàn)減輕。目前痛勢(shì)大減，能下床小步行走，夜可安臥，舌苔化，脈小弦。擬前方去木瓜，加黃芪20g 炙蜈蚣1條續(xù)進(jìn)。停止外用麝香膏藥。 三診；服藥1月，腰痛若失，可輕松步行，且能騎自行車行較短路程，但午后感腰部乏力、酸脹，舌苔薄，脈細(xì)。此罹病日久，氣血不充之故。上方改炙蜈蚣2條續(xù)進(jìn)，以資鞏固。另以生曬參3g 煎湯代茶頻飲。又服藥兩月，腰痛不發(fā)，癥情穩(wěn)定，并恢復(fù)工作。 按：腰痛一證，病因繁眾，癥情不一。如風(fēng)痛則痛無(wú)定處；寒痛則腰間如冰；濕痛則如坐水中，周身酸重，天陰更甚；外傷閃挫有瘀血者，則痛如針刺，日輕夜重等。本例患者之癥情則與上述諸證有異。經(jīng)云：“久病歸腎”。該患者腰痛日久，久病傷腎，且臥床不能 ，日夜呼痛”，此即“轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”。如果腎氣充足，則“真氣布護(hù)，雖六氣苛毒，弗之能害（李中梓語(yǔ)）?！北净颊哂捎谀I氣虛憊，諸邪易侵，導(dǎo)致血行不暢，更使風(fēng)濕之邪乘虛為患，乃屬腎虧是本，風(fēng)濕瘀為標(biāo)的本虛標(biāo)實(shí)證。喬老認(rèn)為，治療上當(dāng)自始至終以補(bǔ)腎為主，佐以活血通絡(luò)、消風(fēng)化濕之品，方能從根本上解除痛苦，而非取一時(shí)之效。蜈蚣一藥，有解痙鎮(zhèn)痛、活血化瘀之功，配伍黃芪、當(dāng)歸，含“益氣養(yǎng)血以行血”之意。麝香合保珍膏外貼，可迅速止痛，但價(jià)格較貴，宜見(jiàn)效輒止。 案十五、聽(tīng)神經(jīng)瘤： 鐘××，女，66歲。門診號(hào)：4024。1976年起左耳鳴，聽(tīng)力逐漸減退，至1978年耳鳴加劇。經(jīng)CT檢查，發(fā)現(xiàn)內(nèi)耳前方、左橋腦小腦角有一小增強(qiáng)區(qū)，西醫(yī)診斷為聽(tīng)神經(jīng)瘤?；颊卟辉甘中g(shù)而來(lái)求診?，F(xiàn)形體消瘦，面色少華，左面部浮腫，左耳蟬鳴，聽(tīng)力減退，有時(shí)心悸腹瀉。有甲亢病史。舌苔薄膩，脈細(xì)弦。證屬肝陽(yáng)偏亢，脾腎兩虧，瘀毒內(nèi)停，痰熱郁結(jié)。治擬健脾益腎，平肝散結(jié)：黨參、夏枯草（各）12g 白術(shù)、杞子、蓮肉、澤瀉（各）15g 茯苓、山藥、貝母（各）10g 牡蠣、龍骨、蛤殼（各）30g 冰珠子9g 生苡仁20g 甘草5g。另自制蝎蜈片（每片含全蝎、蜈蚣（各）0.15g），1日3次，每次2片。經(jīng)治療逐漸好轉(zhuǎn)，耳鳴已基本消失，聽(tīng)力改善。心悸、腹瀉等全身癥狀亦減。自1978年11月開(kāi)始，連續(xù)服藥2年余，以后斷續(xù)治療以鞏固療效。1982年及1985年CT復(fù)查，仍見(jiàn)腫瘤存在，但未見(jiàn)增大。1986年CT復(fù)查：兩側(cè)大小腦半球內(nèi)未見(jiàn)明顯占位病變，兩側(cè)內(nèi)聽(tīng)道口及小腦角區(qū)未見(jiàn)異常改變。1990年1月20日作核磁共震(ULF-MRT)檢查；顱腦，包括兩側(cè)橋腦小腦角區(qū)未見(jiàn)異常。 方中黨參、白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣;夏枯草、龍骨、牡蠣平肝潛陽(yáng);杞子、山藥補(bǔ)益肝腎;蛤殼、貝母、冰球子清熱化痰,軟堅(jiān)散結(jié);蝎蜈片平肝息風(fēng),解毒消瘀。本例乃寒熱夾雜、虛實(shí)相兼之癥,故治療方亦攻補(bǔ)兼施,以達(dá)到扶正祛邪的目的,終于使聽(tīng)神經(jīng)瘤頑癥從穩(wěn)定以至消失。 案十六、紅細(xì)胞增多癥驗(yàn)案 張××，男，78歲。門診號(hào)：7480。發(fā)病前體質(zhì)素健，但每天飲白酒三兩至半斤，四十余年來(lái)從不間斷。1982年12月上旬因腰部扭傷攝片，提示為腰椎體壓縮性骨折，曾臥床6個(gè)月。此后經(jīng)常出現(xiàn)兩股及下腹部散在性紫癜，按之不痛。平時(shí)沒(méi)有鼻衄、牙衄等出血現(xiàn)象。當(dāng)時(shí)查血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間均屬正常。用維生素C、E治療一年多，紫瘢未見(jiàn)消除。 1984年7月下旬，下腹部及兩下肢瘀青紫癜增多，擴(kuò)大，最大面積5×10cm，全身皮膚呈暗紅色，面部及四肢末端更甚。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白186g/L，紅細(xì)胞6.34×10個(gè)12/L，血球壓積78%,血小板、白細(xì)胞分類均無(wú)異常，骨髓片提示正常。西醫(yī)確診為紅血球增多癥，因乏有效藥物治療,請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診,治以益氣活血溫通法,處方用桃紅四物合人參養(yǎng)營(yíng)湯。治療4個(gè)月,全身瘀紫加深。屢查血紅蛋白200g/L左右,紅細(xì)胞6.50×10個(gè)12/L。于1985年3月下旬轉(zhuǎn)由喬老診治。 主要癥狀:面部皮膚黯紫,手指、足趾更為明顯,全都黯紫夾有瘀青斑,頭昏作脹,口干咽燥,咳嗽少痰,納食后胃脹噯氣,下肢發(fā)熱,神疲乏力,大便干而不暢。苔薄黃,舌質(zhì)絳,脈弦。證屬酒家濕熱,侵入營(yíng)血,脈絡(luò)瘀阻,肝郁血滯。治以疏肝開(kāi)郁,涼血清營(yíng),解毒化瘀,兼以利濕。藥用:柴胡5g 赤芍12g 白芍12g 生地15g 丹皮9g 水牛角30g 焦山梔6g 黃芩6g 知母10g 當(dāng)歸10g 白花蛇舌草30g 狗舌草30g 馬藍(lán)根1g 板藍(lán)根20g 大青葉20g 石斛12g 甘草5g。并囑禁酒。服藥6周后,全身皮膚黯紫色顯著變淡,瘀斑漸退,口干咽燥等熱象亦除,納佳眠安,二便正常。苔薄黃,舌質(zhì)紅潤(rùn),脈弦。復(fù)查血象:血紅蛋白176g/L,紅細(xì)胞5.92×1012/L。至今多次血常規(guī)檢查均正常。 案十七、黃疸 王××，男，23歲。江蘇泰興人。初診1961年2月2日。 主訴；身目黃染兩周余，伴乏力、納呆。 現(xiàn)病史：患者發(fā)病兩周來(lái)，周身黃染，小便量少、色深黃。食欲不振，疲倦異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：黃疸指數(shù)48單位，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(SGPT)146單位，西醫(yī)診斷為“急性傳染性肝炎”經(jīng)用西藥及中藥茵陳蒿湯治療，效果不佳。 刻下,黃疸較前加深,食欲較差，小便色黃如濃茶，量少。舌苔少，脈弦數(shù)。檢查黃疸指數(shù)56單位，CGPT:246單位。前已服用茵陳蒿湯加數(shù)帖，未效。今用梔子柏皮湯加石斛、麥冬以清熱利濕，兼顧胃陰。2月6日第二診，藥后黃疸無(wú)減退之勢(shì)，口干更盛，舌光紅無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。癥現(xiàn)陰傷之候，即以養(yǎng)陰法為主，佐以清熱利濕藥。沙參麥冬湯加減。北沙參15g 天冬、麥冬(各)15g 玄參15g 生地15g 玉竹12g 花粉15g 茵陳18g 炒黃芩6g 生苡仁30g 甘草6g。 1961年2月9日三診：藥后精神振作，口干稍好，舌苔稍生，質(zhì)紅嫩，脈細(xì)數(shù)。前方生地改至20g 加赤芍15g 丹皮15g。 1961年2月16日,四診:黃疸見(jiàn)減,精神振作,食欲增加,略感口干,舌苔漸生,脈細(xì)偏數(shù)。復(fù)查黃疸指數(shù)22單位,SGPT:96單位。前言已效。北沙參15g 天麥、冬(各)15g 生地20g 玉竹12g 玄參15g 生米仁30g 茵陳18g 天花粉15g 赤芍15g 丹皮參(各)15g 甘草6g。最后以益氣養(yǎng)陰、養(yǎng)血和胃法作善后調(diào)之。 按：黃疸之病理機(jī)轉(zhuǎn)、關(guān)鍵在于一個(gè)“濕”字。根據(jù)“濕，熱、毒”之論，對(duì)“濕熱型”(陽(yáng)黃)，宗“化濕邪利小便’的之意。分別采用清熱利濕，溫化寒濕及清熱涼血解毒的方法，每多獲效。但本例患者則比較特殊。采用茵陳蒿湯及梔子柏皮湯治療，俱屬醫(yī)治濕熱黃疸的常規(guī)方法，但藥后黃疽不退，口干更盛，又見(jiàn)舌苔無(wú)、質(zhì)光紅之象，脈細(xì)數(shù)。此為陰虛之征，此際仍然采用清熱利濕之法，恐陰、愈傷而濕熱亦難去。采用甘寒養(yǎng)陰藥，佐以清熱利濕之品以治之。癥情趨于好轉(zhuǎn),黃疸漸退,舌苔從無(wú)到有,胃納增加,從而收到了令人意想不到的效果。 |
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