中醫(yī)講究辨證論治，分清證候證型，因證施治；西醫(yī)注重辨癥論治，診斷明確，對(duì)癥下藥；針刀治療最強(qiáng)調(diào)辨位論治，明確病灶，刀至病所。為什么？當(dāng)今醫(yī)學(xué)對(duì)很多損傷性疾病的診斷其實(shí)是很模糊的,比如：腰肌勞損、腰椎間盤突出癥、頸椎病等等，從病名上看，我們根本就無(wú)法知道損傷的具體組織部位。對(duì)于一個(gè)針刀大夫來(lái)說(shuō)，僅僅明確病名的診斷是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，更重要的是必須明確損傷的部位，并精確到具體的組織和層次（肌肉、韌帶、筋膜、骨面等），然后有的放矢的施以針刀治療，病痛才能迎刃而解。也就是說(shuō)病損部位和層次的診斷正確與否，是針刀療效的關(guān)鍵。那么，如何診斷病損部位，確定針刀治療層次，筆者在此談?wù)勛约旱囊恍┡R床心得。
　　 一、辨清病損部位
　　病損部位有兩個(gè)方面的含義，一個(gè)是平面的部位，一個(gè)是立體的層次。
　　 （一）平面的部位
　　 1、病人主訴：很多情況下病人自我感覺的疼痛區(qū)域即是病損部位。
　　 2、醫(yī)者通過(guò)手指的按壓、觸摸來(lái)確定。即要在病人自覺痛區(qū)檢查，更要考慮有可能引起該區(qū)域病痛的其他部位組織的病變（例如支配該區(qū)域神經(jīng)的根、干的出口、穿行部位，該區(qū)域肌肉、筋膜的起點(diǎn)等），尤其在主訴痛區(qū)找不到明顯陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)以及該部位無(wú)明顯功能障礙時(shí)，更要考慮這種情況。如：患者肩部疼痛，要區(qū)分是局部的還是頸性的，或者二者兼而有之；下腰部的疼痛，要考慮上腰部脊神經(jīng)后支的卡壓；膝關(guān)節(jié)的疼痛，要排除臀髖以及上腰部的病變等等。
　　 （二）立體的層次
　　針刀治療與針刺治療的區(qū)別在于，針刀是一種立體的、三維的治療，強(qiáng)調(diào)的是刀口所到的位置，只有刀至病所，切割松解病變組織，才能取得療效。所以，以正確的檢查方法來(lái)確定病灶的部位、范圍、層次顯得尤為重要。
　　檢查方法：首先以五指指腹泛泛的按摩、拿捏病變區(qū)域，此時(shí)，病人的疼痛感覺以及條索、硬結(jié)便可粗略的從指下感覺出來(lái)，然后以指尖仔細(xì)按壓、彈撥這些部位，尋找精確的痛點(diǎn)，并感受指下硬結(jié)、條索的大小、方向、層次（請(qǐng)大家注意這個(gè)"撥"，不要只壓不撥，這一撥，你就能撥出很多東西，包括疼痛的輕重、條索的大小、層次、方向，而且，你能省掉很多力氣）。一般來(lái)說(shuō)，筋膜、肌肉的硬結(jié)條索很易摸到，觸痛明顯；而關(guān)節(jié)骨面的硬結(jié)條索需用力按壓、彈撥才能觸及，且壓痛深在，酸脹感明顯。
　　 二 、精確針刀治療層次
　　針刀治療層次也有兩個(gè)方面的含義。第一就是通過(guò)上述檢查，我們來(lái)確定病變的層次，第二就是在治療過(guò)程中去感覺，更進(jìn)一步的精確治療層次。這種感覺分為病人的針感和醫(yī)者的手感。醫(yī)者刀下出現(xiàn)韌硬的阻力感，而病人有酸、脹、木的感覺，說(shuō)明針刀已到達(dá)病變層次，可以施行針刀手法；如果病人出現(xiàn)疼痛、麻電感，說(shuō)明針刀碰到了血管、神經(jīng)，應(yīng)立即移開刀鋒。臨床上我們把治療的層次人為的分為三層，即淺層皮下筋膜層，中層肌肉層，深層骨面。治療的一般規(guī)律是：進(jìn)針后先找到骨面，再依次至肌肉、皮下筋膜層，無(wú)論在哪個(gè)層次都應(yīng)用心的去感受刀刃下的感覺，有阻力感，病人有酸脹感，便是硬結(jié)粘連處，硬結(jié)多的層次應(yīng)多松解，硬結(jié)少的層次宜少松或不松。
　　 三、頸肩腰臀膝常見病損部位及針刀入路層次
　　 （一）頸椎
　　 1、上下項(xiàng)線之間

 我們把上下項(xiàng)線之間由內(nèi)向外分為三等份（見圖－１），中內(nèi)1/3交界處有枕大神經(jīng)穿出（相當(dāng)于枕外隆突旁開2.5cm左右），中外1/3交界處有枕小神經(jīng)穿行（相當(dāng)于枕外隆突旁開5cm左右），乳突部有耳大神經(jīng)穿行，這三條神經(jīng)卡壓?？梢痤~、顳、枕部的疼痛，故這三個(gè)部位是我們治療頭痛的常用治療點(diǎn)。刀口線與人體縱軸平行，垂直于顱骨面方向刺入，達(dá)骨面后稍提起縱行切擺，注意不橫切。
　　隨著頸椎病發(fā)病率的不斷上升,對(duì)頸椎病的認(rèn)識(shí)逐步深入，我們發(fā)現(xiàn)臨床上很多慢性、頑固性頭痛，包括偏頭痛、神經(jīng)血管性頭痛等等，都與頸椎病有關(guān)，頸椎X線檢查都有不同程度的病理改變，在頸椎的上下項(xiàng)線和關(guān)節(jié)突、橫突都有明顯的壓痛、條索，針對(duì)這些病位治療，往往能取得立桿見影的效果。
　　 2、頸后部：由內(nèi)向外分為六條縱線（見圖－１）。
　　 1）項(xiàng)韌帶線：即后正中線，松解項(xiàng)韌帶，層次不一定到骨面，但橫切效果好。
　　 2）：項(xiàng)韌帶旁線：即后正中線旁開1.5~2.0cm，刀口線與人體縱軸平行垂直于皮膚刺入，不一定到骨面，縱橫切擺，松解項(xiàng)后部的肌肉、筋膜。
　　 3）關(guān)節(jié)突線：后正中線旁開3~4cm，頸部肌肉最薄弱處，刀口線與人體縱軸平行，與骨面呈45°角斜刺直達(dá)關(guān)節(jié)突骨面，縱橫切擺，松解關(guān)節(jié)囊、肌肉、筋膜，并可滑向關(guān)節(jié)突的外側(cè)緣松解。
　　 4）關(guān)節(jié)突外側(cè)緣線：后正中線旁開4~6cm，斜向內(nèi)側(cè)進(jìn)針，松解關(guān)節(jié)突的外側(cè)緣。
　　 5）橫突后結(jié)節(jié)線：在環(huán)狀軟骨水平，胸鎖乳突肌后緣可捫及C6橫突后結(jié)節(jié)，從乳突至C6橫突做一連線，在此連線上，從乳突尖下一一往下捫,可摸到各頸椎的橫突后結(jié)節(jié)。側(cè)位直刺進(jìn)針。
　　 6）橫突前結(jié)節(jié)線：在胸鎖乳突肌前緣，側(cè)位或仰位直刺進(jìn)針。
　　注意：橫突前、后結(jié)節(jié)均應(yīng)逐一摸清定準(zhǔn)，進(jìn)皮后摸索擺動(dòng)進(jìn)針達(dá)橫突

（二）肩部（見圖－２）

 1、肩峰下滑囊：進(jìn)針后先松解三角肌及岡上肌肌腱，然后刀口線呈水平位沿肩峰與肱骨頭之間的間隙直刺達(dá)肩峰下滑囊松解。
　　 2、喙突：針刀達(dá)喙突骨面松解肱二頭肌短頭肌腱，稍向外滑松解喙肩韌帶。
　　 3、結(jié)節(jié)間溝：直刺松解肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱。
　　 4、肱骨大結(jié)節(jié)：松解岡上肌、岡下肌、小圓肌的止點(diǎn)。
　　 5、三角肌下滑囊：直刺達(dá)骨面稍提起，先松解三角肌下滑囊，再提至淺層松解三角肌肌腹。
　　 6、肱骨上段前外側(cè)：松解三角肌的內(nèi)側(cè)緣、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱。先在肌層松解，可探至骨面鏟剝，分離肌組織與骨面的粘連。
　　 7、肩胛內(nèi)上角及肩胛骨脊柱緣上段：松解肩胛提肌。針刀至骨面后鏟剝、切擺。
　　 8、肩胛骨岡上窩：松解岡上肌。
　　 9、肩胛骨岡下窩：松解岡下肌、小圓肌、大圓肌。很多情況下，病變僅在筋膜層，所以，針刀下去如果肌層很松，就只松解淺層的筋膜。
　?。ㄈ┭担河蓛?nèi)向外側(cè)分割成五條線：棘突線、棘突旁線、關(guān)節(jié)突線、橫突背線、橫突尖線（見圖－３）。0

 1、棘突線：即后正中線，有棘上韌帶和棘間韌帶。棘上韌帶由棘突進(jìn)針，達(dá)骨面，縱橫鏟切均可，并可探至棘突兩側(cè)松解橫突棘肌。棘間韌帶緊貼棘突上下緣骨面松解，千萬(wàn)注意深度，不可也沒必要過(guò)深，因?yàn)榧g韌帶很薄，粘連較少，治療時(shí)很少有阻力感，否則容易進(jìn)入椎管，刺破硬脊膜、蛛網(wǎng)膜，或出現(xiàn)腦脊液滲漏，產(chǎn)生顱內(nèi)低壓；或出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)壓增高。甚至有可能損傷脊髓。
　　 2、棘突旁線：棘突旁開0.5~1cm,松解橫突棘肌(包括半棘肌、多裂肌、回旋肌，共同特點(diǎn)是起于下位椎體的橫突，止于上位或上幾位椎體的棘突）。進(jìn)針后，針尖稍向內(nèi)碰到棘突骨面，然后緊貼棘突外側(cè)緣骨面向下松解，可至棘突根部。注意深度，不要離開骨面。
　　 3、關(guān)節(jié)突線：棘突最高點(diǎn)旁開2~3cm，以指尖按壓、彈撥，可觸到增厚之關(guān)節(jié)囊和增生之關(guān)節(jié)突。針刀達(dá)關(guān)節(jié)突骨面后先松解關(guān)節(jié)囊，然后可探至關(guān)節(jié)突之內(nèi)、外、上、下骨面，尋找硬結(jié)松解。關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)緣下去是側(cè)隱窩，外側(cè)緣下去是椎間孔外口，所以一定要注意深度。
　　 4、橫突背線：棘突旁開3~4cm。進(jìn)針后先在腰背筋膜和骶棘肌層次松解，到達(dá)橫突骨面后的松解方法同下面的橫突尖線。
　　 5、橫突尖線：棘突旁開4~6cm。L3橫突定位：醫(yī)者一手手指摸到病人側(cè)面的髂嵴點(diǎn)，另一手手指摸到與該髂嵴點(diǎn)對(duì)應(yīng)的肋弓點(diǎn)，以此兩點(diǎn)連線長(zhǎng)度為準(zhǔn)向內(nèi)側(cè)畫一等腰三角形，其內(nèi)側(cè)角即為L(zhǎng)3橫突尖，上下橫突間的距離大約2cm。針尖稍向內(nèi)進(jìn)針，碰到橫突骨面后，滑至橫突尖及外側(cè)緣，松解腰方肌、骶棘肌及腰背筋膜的深層，再至橫突上、下緣，松解橫突間肌和橫突間韌帶。如果腰痛伴有下肢痛，CT顯示椎間盤突出并有椎間孔狹窄的，還可沿橫突上、下緣，緊貼骨面向內(nèi)側(cè)推進(jìn)，至橫突根部松解椎間孔外口（見圖－４），當(dāng)然椎間孔外口也可緊貼關(guān)節(jié)突外側(cè)緣骨面向下松解，但動(dòng)作幅度均宜小而慢。

臨床上有時(shí)單純松解腰椎疼痛局部的關(guān)節(jié)突、橫突，并不解決問題。這是因?yàn)橛行┭韧吹脑蚺c上位腰椎脊神經(jīng)后支的卡壓有關(guān)。
甚至有人認(rèn)為脊神經(jīng)后支及其分支的損傷或卡壓，是引起不過(guò)膝的腰腿痛的主要原因。

附：腰椎脊神經(jīng)后支的解剖　　脊神經(jīng)后支于椎間孔外口發(fā)出，向后行經(jīng)骨纖維孔，在下位椎體的橫突根部上緣分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支
　　內(nèi)側(cè)支：行于小關(guān)節(jié)連線以內(nèi)，較細(xì)，越過(guò)橫突根部，經(jīng)骨纖維管向下，跨越1~3個(gè)椎骨，重疊分布于關(guān)節(jié)連線以內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)（肌肉、韌帶、筋膜、皮膚以及小關(guān)節(jié)、椎板、棘突等）。其中L4、L5內(nèi)側(cè)支經(jīng)髂嵴、骶髂關(guān)節(jié)至骶后。內(nèi)側(cè)支大部分為感覺纖維。
　　外側(cè)支：行于小關(guān)節(jié)連線以外，較粗，向同位和下位關(guān)節(jié)發(fā)出分支，與血管伴行，二者沿橫突背面向外下斜行，下降一個(gè)椎體，在豎脊肌中間束（最長(zhǎng)肌）和外側(cè)束（髂肋?。╅g溝穿出，在髂肋肌表面下降三個(gè)椎骨，穿出腰背筋膜，繼續(xù)下降。
　　外側(cè)支大部分為運(yùn)動(dòng)纖維（肌支），支配豎脊肌。L1、2、3的外側(cè)支較長(zhǎng)，構(gòu)成臀上皮神經(jīng)（皮支），分布于臀部皮膚。
　　脊膜支：進(jìn)入椎間孔，分布在硬脊膜、后縱韌帶、血管、椎間盤纖維環(huán)等。與交感神經(jīng)匯合成竇椎神經(jīng)。
　　由此可見，脊神經(jīng)后支尤其內(nèi)外側(cè)支在各自的行程中，都分別經(jīng)過(guò)骨纖維管、孔或胸腰筋膜裂隙，由于孔道細(xì)小，周圍結(jié)構(gòu)堅(jiān)韌，且腰部活動(dòng)度大，易被拉傷；或因骨質(zhì)增生、韌帶鈣化，使孔道變形變窄，壓迫通過(guò)的血管神經(jīng)，從而引起腰腿痛。此外，脊神經(jīng)后支跨橫突向不同節(jié)段脊椎小關(guān)節(jié)和棘突發(fā)出的分支解剖位置較恒定，也為非特異性腰痛神經(jīng)定位診斷提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。所以臨床上腰痛患者關(guān)節(jié)突的壓痛、硬結(jié)最多見。例如：患者L3橫突部位的疼痛明顯，我們得考慮上位的L1、L2甚至T12脊神經(jīng)后支的卡壓；下腰部疼痛的，我們得考慮上位L1、L2、L3脊神經(jīng)后支的卡壓，所以對(duì)于腰痛病人，我們不僅要檢查疼痛局部的情況，還得檢查上位腰椎的橫突、關(guān)節(jié)突等部位。