|
麻黃劑指“以麻黃湯為主方，以麻黃為主藥”的一類方劑。筆者數(shù)年來以之治療包括銀屑病在內(nèi)的諸多皮膚疾病，驗證了其卓越療效。然而白璧微瑕，不容回避，為了讓麻黃劑獲得更廣泛使用，現(xiàn)將一則誤治案例及誤后反思實錄于此，提請同道注意，萬勿重蹈覆轍。 患者牛會清，男，59歲，2009年5月14日初診。主因全身皮膚大部肥厚，色暗，瘙癢劇烈5年余就診。就診前曾數(shù)經(jīng)中西醫(yī)治療，曾于北京某三甲醫(yī)院住院治療3月無顯效。針對其素飲食不節(jié)，多飲白酒（涼飲）的特性，及舌苔白厚膩，舌下瘀暗，“不喜上火”，胸前汗出而胸前皮損和瘙癢最輕，下肢皮損重的特征，判斷為寒濕郁阻，制定了溫通發(fā)散、開腠解郁的大法，冀其“汗出而解”。治療開始前，進行了充分溝通。經(jīng)過數(shù)年輾轉(zhuǎn)，患者對治療法則也做過很多思考，認識到中藥清熱利濕以及急功近利的激素治療無法解決根本，對于筆者溫散的方法，治病求本的理論，“汗出而解”的治療目標，及服用中藥同時配合吃“發(fā)”物、多飲溫酒、多曬太陽、多運動、多穿的治療措施表示認同，這為開展治療和誤治后救誤提供了良好的基礎。醫(yī)患達成共識后，治療開始。初診治以麻桂各半湯原方各6克，7劑，水煎服。后麻黃用量逐漸由6克加至36克，其余藥物參以麻黃加術湯、麻黃附子細辛湯等方方義加減，病情逐步減輕。2009年6月22日，患者訴陰囊下墜、小便滴瀝不通約一周。當時未予足夠重視，麻黃保持36克不變，只于方中對癥加入茯苓、滑石，處方：麻黃36克，肉桂15克，桂枝24克，細辛6克，干姜15克，甘草30克，三棱12克，莪術12克，桃仁12克，紅花10克，茯苓12克，滑石15克，3劑，水煎服。之后陰囊與小便癥狀時輕時重。2009年7月2日，考慮到麻黃“拔腎根”，及舌苔變薄黃，停用麻黃劑，改用龍膽瀉肝湯加減，4劑，水煎服。2009年7月6日，患者訴皮損加重，瘙癢加重明顯，遂復用麻黃劑，麻黃用量為24克。服2劑后，以急性尿潴留急診入院。2009年7月9日，患者訴外科行前列腺切除術。經(jīng)筆者反復解說，患者明白 “急性尿潴留”是中藥所誤，并接受了再吃些中藥看情況再決定是否手術的建議，處方：平胃散各6克，五苓散各15克， 4劑，水煎服。服用2劑后，小便通利而出院。繼續(xù)中藥治療皮膚病，但麻黃無法再用，只要方中有麻黃，很快會出現(xiàn)“小便不利”，不知確是藥物作用，還是心理原因？無論什么原因，對他來說，麻黃再無用武之地。 此例誤治發(fā)生已近一年，其前其后均未發(fā)生類似情況。對于此例，始終無法釋懷，思之再三，所得有四。 第一，治療須依次第，不可急于求成。經(jīng)云：“急則治其標，緩則治其本”。慢性皮膚病何急之有？當效古圣先賢按部就班。朱丹溪《格致余論》中載其師“治一病僧，黃瘦倦怠……每日以牛肉、豬肚、甘肥等，煮糜爛與之。凡經(jīng)半月余……察其形稍蘇，與桃仁承氣，一日三帖下之……”邪去是為了正安，“邪去”是手段，“正安”才是目的。若斤斤于驅(qū)邪，驅(qū)邪時沒有顧及到是否有足夠的正氣做支撐，忽略了對于正氣的保護，則迷失了治療的方向。治療須有次第，急于求成，只能欲速則不達。許叔微于此有經(jīng)典論述：丘生有麻黃證，而尺部遲弱，以小建中加減服用五日后，尺部應，才與麻黃湯。案后評曰“醫(yī)者……須顧其表里虛實,待其時日。若不循次第,暫時得安,虧損五臟,以促壽限……”可不慎哉？ 第二，出現(xiàn)“報警”，要果斷停用。如果患者最初出現(xiàn)小便滴瀝時，筆者可以果斷停用麻黃劑，及時反思，補充正氣后，再行發(fā)散，則不會出現(xiàn)后面的結(jié)果。如果7月6日時針對患者癥狀加重的情況，首先考慮其正氣，其“本”，而不以“癥狀的輕重”為導向，則后果將會改寫。本案例給筆者最大的教訓是“不要被勝利沖昏頭腦”。當時如果不是“只視其利，無視其弊”，而是穩(wěn)扎穩(wěn)打，遵循 “攻擊宜詳審，正氣須保護”，“候其正氣來復”再針對癥狀治療的話，后面的治療會更順利一些。麻黃為開腠解表、發(fā)越郁陽的不二選擇，但是筆者用之過早，讓患者對于麻黃留下了很深刻的印象，方中只要有麻黃，就會“小便不利”，使得麻黃再沒有機會發(fā)揮其斬關奪隘的作用。非麻黃之過，乃我誤麻黃也。 第三，中虛、下虛者，不可“發(fā)”之。李心機教授在《傷寒論通釋》中，39條“大青龍湯發(fā)之”后，選擇了一大青龍湯誤治案警示“里虛”不可發(fā)汗?！盎颊甙l(fā)熱惡寒，身疼痛，煩躁不安已三日……脈沉弱。此為風寒閉遏、郁熱于內(nèi)，當舍脈從證，方選大青龍湯治療……一服汗出如洗，身痛雖減，然惡寒更甚，手足冰冷，脈較前更弱。此為發(fā)散太過、汗多亡陽之征兆……脈沉主里，弱主虛，如此里虛之證……應舍證從脈，先用小建中或黃芪建中湯之類以培補中氣，待里虛得復，再相應投之大青龍，可一汗而解也?！标P于此點許叔微為我們做了成功的榜樣，前文提到的治療丘生的案例，即是“虛人傷寒建其中”的典范。劉渡舟教授在其《傷寒論臨證指要》中提到“下虛之人誤用了小青龍湯，才出現(xiàn)了拔腎根， 動沖氣的種種后果……對年老體弱以及心腎虛衰患者， 切不可猛浪投用……”《傷寒論》40條小青龍湯后的4個“去麻黃”，如果從下虛來解釋，會變得順理成章。下虛不可用麻黃，仲景在其《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中已有表述：“麻黃發(fā)其陽故也”。 第四，客觀看待麻黃的禁忌癥和適應癥?！秱高x新注》中，百歲老中醫(yī)熊寥笙有這樣一段話“凡事都要一分為二，有其利，必有其弊，關鍵問題在于掌握麻黃湯的適應癥，藥與癥對，確能起到起死回生的作用，如果不加辨證，盲目亂投……就成為致人于死的毒劑了。麻黃湯是如此，其他方劑掌握不好也是如此?！标P于“其利”和“其弊”的辯證關系，李心機教授說得很是精辟，“離開禁忌癥片面強調(diào)適應癥，臨床上施方用藥將失去法度，同樣，離開適應癥片面強調(diào)禁忌癥，宛若作繭自縛”。我們不能犯“作繭自縛”的毛病。但同樣不能“只知其利不知其弊”，“盲目”濫用。錯不在方，而在用方之人?！秱s談》轉(zhuǎn)引了一段吳鞠通的話，提示了禁忌癥和適應癥的客觀性，“醫(yī)生不得有善用之藥，若有善用之藥，必有不當用而用者；醫(yī)生也不得有畏用之藥，若有畏用之藥，必有當用不敢用而誤者”，對于喜用、自詡善用麻黃劑者是個警示，對于畏用、視麻黃劑為蛇蝎者是個鞭策。錯誤不同，其原則一，要在不得其法耳！ 道少齋醫(yī)話（節(jié)選）——誤用麻黃，陰陽耗散而亡 |
|
|
