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腎性骨營養(yǎng)不良（renalosteodystrophy），又稱腎性骨病，包括慢性腎功能不全（CRF）時(shí)出現(xiàn)的各種臨床骨病和鈣磷代謝紊亂。

早在1883年就發(fā)現(xiàn)了CRF患者存在一系列骨骼系統(tǒng)的病變，但直到1943年才正式命名為腎性骨營養(yǎng)不良。本病為CRF的常見并發(fā)癥，所有的病人都有腎性骨營養(yǎng)不良的存在，只是早期臨床表現(xiàn)隱襲，隨著CRF治療的進(jìn)展，生存期的延長，腎性骨營養(yǎng)不良成為影響患者生活質(zhì)量和生存時(shí)間的重要因素，而日益受到重視。

根據(jù)組織學(xué)的改變，腎性骨營養(yǎng)不良可分為以下三種類型。

高轉(zhuǎn)化性骨?。╤ighturnoverbonedisease）：又稱為繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（簡稱甲旁亢）。以甲狀旁腺素（parathyroidhormone,PTH）分泌亢進(jìn)及骨形成增加為特征，成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞、髓成纖維細(xì)胞等細(xì)胞增殖明顯活躍，伴髓纖維化。重度甲旁亢者可出現(xiàn)典型的纖維性骨炎（osteitisfibrosa）改變。

低轉(zhuǎn)化性骨?。╨owturnoverbonedisease）：包括骨軟化（osteomalacia）和發(fā)育不全性（或動(dòng)力缺陷性abynamicbonedisease,ABD）骨病兩種，骨形成及骨礦化率下降是其共同特點(diǎn)。前者礦化障礙更明顯，未鈣化骨質(zhì)（類骨質(zhì)）增多，多伴有鋁大量沉積；后者骨形成和骨礦化障礙相平行，多與甲狀旁腺功能減退、糖尿病、年齡等因素有關(guān)。

混合性骨病（mixedosteodystrophy）：由甲旁亢和骨礦化障礙引起，以類骨質(zhì)增加和髓纖維化共存為特點(diǎn)，骨轉(zhuǎn)化率變化不定。

CRF所致的腎性骨營養(yǎng)不良發(fā)病率高，但早期診斷不易。慢性腎衰病史、臨床癥狀及體征、血生化檢查、X線表現(xiàn)、同位素骨掃描和骨礦質(zhì)密度測定有助于診斷。骨活檢非脫鈣骨病理檢查是目前唯一確診方法，它能區(qū)分病理類型，明確骨病嚴(yán)重程度，反映治療效果。

中醫(yī)雖然沒有腎性骨營養(yǎng)不良的記載，但對(duì)腎與骨的關(guān)系卻早有認(rèn)識(shí)?！端貑?陰陽應(yīng)象大論》有“腎生骨髓”；《素問.六節(jié)臟象論》說腎“其充在骨”；《素問.四時(shí)刺逆從論》說“腎主身之骨髓”。認(rèn)為骨由腎所主，腎精充沛，骨得所養(yǎng)，其生長發(fā)育和功能才能正常，所以腎性骨營養(yǎng)不良也主要與中醫(yī)的腎相關(guān)，其病因病機(jī)和辨證論治都應(yīng)以腎為主。除腎以外，本病還與肝和脾相關(guān)。肝主筋，主藏血，筋束骨，筋骨相連；脾主肌肉四肢，主運(yùn)化，化生氣血，為后天之本，氣血生化之源，骨肉不分。骨的生長發(fā)育和運(yùn)動(dòng)機(jī)能還需氣血的資養(yǎng)，筋、肉的協(xié)助。若肝脾虛弱，筋弱肉萎，則易導(dǎo)致骨折和運(yùn)動(dòng)障礙。

肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)：腎虛不能主骨，腎虛精虧，骨髓空虛，骨失所養(yǎng)，則會(huì)出現(xiàn)骨骼軟弱、變形、生長發(fā)育遲緩；肝虛血虧，血不營筋，筋不束骨，則易導(dǎo)致骨折和運(yùn)動(dòng)障礙。

脾腎虛弱，骨肉失養(yǎng)：腎虛骨弱加上脾虛氣血生化無源，則后天無以滋養(yǎng)先天，骨弱更甚；脾虛肌肉失養(yǎng)，則骨肉萎弱，易導(dǎo)致骨病發(fā)生。

血虛風(fēng)燥，皮膚失養(yǎng)：血虛風(fēng)燥，皮膚失養(yǎng)，則出現(xiàn)皮膚干燥脫屑，肌膚甲錯(cuò)，頑固性瘙癢。

濁瘀互結(jié)，氣血虧虛，寒邪凝滯：濁邪停留，阻滯氣血而致氣滯血瘀，日久濁瘀互結(jié)，氣血虧虛，若外加寒邪凝滯，可致皮膚青紫、壞死，或頑固難愈的潰瘍。

濁瘀互結(jié)，阻滯關(guān)節(jié)：濁瘀互結(jié)，阻滯關(guān)節(jié)，郁而化熱，則可致關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛等關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)。

濁瘀互結(jié)，風(fēng)寒痹阻：濁瘀互結(jié)，阻滯關(guān)節(jié)，復(fù)被外寒侵襲，則會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛，遇寒加重等寒痹表現(xiàn)。

［辨證論治］

一　骨?。ü峭?、骨折、骨骼畸形）

臨床表現(xiàn)：全身或下半身（髖部、膝關(guān)節(jié)和腿部）疼痛，負(fù)重、受壓、運(yùn)動(dòng)或體位改變時(shí)加重。癥狀緩慢進(jìn)展，重者臥床不起，運(yùn)動(dòng)能力喪失，偶有胸廓、肋骨雙側(cè)骨盆或棘突的壓痛；骨折最常見于肋骨。骨骼畸形常見于生長發(fā)育迅速的兒童患者，多表現(xiàn)為長骨（脛骨、股骨）彎曲或骨骺脫離，成人（尤其是鋁相關(guān)性骨軟化）患者在多年透析后可出現(xiàn)腰椎側(cè)凸、胸椎后凸及胸廓畸形等。

病機(jī)：腎虛髓虧，骨失所養(yǎng)。

治法：以補(bǔ)腎壯骨為基礎(chǔ)。

方藥：常用方有健步虎潛丸（《經(jīng)驗(yàn)方》鹿角膠　何首烏　川牛膝　杜仲　鎖陽　當(dāng)歸　熟地　黨參　赤芍　附子　龜板　續(xù)斷　細(xì)辛）等。

常用藥物有當(dāng)歸　熟地　杜仲　川斷　鹿角膠　何首烏　淡大云　補(bǔ)骨脂　秦艽　|絲子　枸杞　巴戟天　仙茅　仙靈脾等。

偏于陽虛有寒，見畏寒肢冷、冷痛或疼痛遇寒加重、小便清長，舌淡脈弱者，加附子，肉桂等；偏于陰虛有熱，見灼熱疼痛，畏熱喜涼，舌紅苔少脈細(xì)數(shù)者，加龜板、生地、白芍　玄參等；骨痛甚者，加土鱉蟲，制乳香，沒藥，海馬（研末沖服）等；骨折加續(xù)斷，骨碎補(bǔ)等。

根據(jù)部位的加減法：頭部加川芎，藁本，白芷，升麻等；胸部加枳殼，厚樸，郁金，陳皮，烏藥；腹部加玄胡，金鈴子；背部加狗脊，山甲；腰部加杜仲，|絲子，續(xù)斷，小茴香，補(bǔ)骨脂；上肢加桂枝，桑枝，羌活，防風(fēng)；下肢加牛膝，木瓜，苡仁，獨(dú)活，蒼術(shù)。

二　生長遲緩：

臨床表現(xiàn)：生長遲緩主要見于兒童。伴有少動(dòng)喜臥，容易疲倦，面色不華，神倦無力，舌苔薄白，舌質(zhì)淡，脈沉無力，指紋淡。

病機(jī)：肝腎不足。

治法：培補(bǔ)肝腎。

方藥：加味地黃湯（《醫(yī)宗金鑒》）。熟地，山藥，山萸肉，茯苓，澤瀉，丹皮，鹿茸，五加皮，麝香。

三　關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)周炎

臨床表現(xiàn)：無明顯誘因出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛等關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)。伴有口干、口苦、舌紅或{，苔黃燥或黃膩，脈滑數(shù)。

病機(jī)：濁瘀化熱，痹阻關(guān)節(jié)。

治法：清熱通絡(luò)，除濕化瘀。

方藥：宣痹湯（《溫病條辨》防已　蠶砂　苡仁　赤小豆　連翹　山梔　滑石　杏仁　半夏）加穿山甲，地龍，土鱉蟲等。

臨床表現(xiàn)：以近端肢體肌無力最常見，下肢尤甚，臨床進(jìn)展緩慢，走路搖晃，呈“企鵝”步態(tài)。伴腰脊酸軟，目眩發(fā)脫，咽干耳鳴，遺精或遺尿，或婦女月經(jīng)不調(diào)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

病機(jī)：肝腎虧損，脾氣虛弱，髓枯筋痿。

治法：益腎健脾養(yǎng)肝，強(qiáng)筋壯骨振痿。

方藥：虎潛丸（《丹溪心法》龜板　熟地　白芍　虎骨　干姜　鎖陽　知母　黃柏　陳皮）加鹿角片，炙黃芪，黨參，當(dāng)歸，雞血藤，紫河車等。

五　皮膚瘙癢

臨床表現(xiàn)：皮膚瘙癢，伴皮膚脫屑，粗糙，口干、口苦、口粘，或口中尿臭，舌暗淡，苔白膩或黃膩，脈細(xì)數(shù)或弦數(shù)。

病機(jī)：濁瘀互結(jié)，血虛風(fēng)燥。

治法：養(yǎng)血祛風(fēng)，化濁祛瘀。

方藥：消風(fēng)四物湯（四物湯加荊芥、防風(fēng)）加刺蒺藜，白癬皮，生大黃，法半夏，黃連等。

六　鈣化防御

臨床表現(xiàn)：是一組以外周組織缺血性壞死、皮膚潰瘍形成及血管鈣化為特征的臨床綜合征。皮膚痛性損害多出現(xiàn)于足趾、手指和踝關(guān)節(jié)、大腿、臀部，與周圍組織分界清楚。初起表現(xiàn)為淺表皮膚青紫變色，后逐步發(fā)展為缺血性壞死（可累及肌肉和/或皮下脂肪），常伴有難治性皮膚潰瘍或結(jié)痂。手腳發(fā)涼，怕冷，口淡不渴，舌暗淡，脈細(xì)欲絕。

病機(jī)：濁瘀互結(jié)，氣血虧虛，寒邪凝滯。

治法：益氣養(yǎng)血，通脈散寒，化濁祛瘀。

方藥：當(dāng)歸四逆湯（《傷寒論》當(dāng)歸　芍藥　桂枝　細(xì)辛　炙甘草　木通　大棗）加炙黃芪，生大黃，水蛭，雞血藤等。

［個(gè)人臨證心得］

一　腎性骨營養(yǎng)不良的治療應(yīng)以治療慢性腎衰為前提。腎功能的穩(wěn)定或緩解才是延緩腎性骨營養(yǎng)不良的發(fā)生，或減輕其癥狀的根本。

二　腎性骨營養(yǎng)不良的基本病機(jī)是腎虛髓虧，骨失所養(yǎng)，其治療以補(bǔ)腎壯骨為基本治法。用藥以平補(bǔ)偏溫的補(bǔ)腎壯骨藥為主，如當(dāng)歸　熟地　杜仲　川斷　鹿角膠　淡大云　補(bǔ)骨脂　|絲子　枸杞　巴戟天　仙茅　仙靈脾等。凡是CRF均應(yīng)補(bǔ)腎壯骨，出現(xiàn)臨床表現(xiàn)者根據(jù)證候性質(zhì)辨證加減。

［中西匯通，衷中參西］

腎壯骨營養(yǎng)不良的治療目的是：（1）盡量維持血鈣磷水平；（2）防止和糾正甲旁亢及甲狀旁腺增生；（3）預(yù)防和逆轉(zhuǎn)骨外鈣化；（4）防止鋁和其他毒性物質(zhì)（鐵、氟化物等）的沉積；（5）避免與治療相關(guān)的不利因素。

一　防止磷潴留

高血磷與CRF死亡率的關(guān)系引起學(xué)術(shù)界的重視，因而對(duì)血磷的控制比以前更加嚴(yán)格，要求鈣磷乘積低于50而不是以往的70。其主要措施包括限制磷的入量、服用磷結(jié)合劑和透析降磷。其中透析降磷主要依賴增加透析次數(shù)和延長透析時(shí)間，難以普遍開展，所以降磷應(yīng)重視磷攝入量和磷結(jié)合劑的運(yùn)用。在磷結(jié)合劑中，鋁磷結(jié)合劑因可導(dǎo)致鋁中毒，現(xiàn)已少用；目前常用的為鈣磷結(jié)合劑，但其可致高血鈣。因此新型磷結(jié)合劑的研究方興未艾，含鐵化合物具有降磷作用早已被發(fā)現(xiàn)，近年再度受到人們的關(guān)注。由于鐵離子對(duì)腎性貧血的治療具有重要作用，而鐵磷結(jié)合劑可能一舉兩得，被認(rèn)為是最有前景的藥物。

二　防治甲旁亢

其措施有使用鈣劑和鈣受體激動(dòng)劑糾正低血鈣；維生素D的運(yùn)用；甲狀旁腺切除。

鈣受體激動(dòng)劑已于1996年研制成功，此類藥屬苯烷基胺類化合物，能模仿甚至增強(qiáng)細(xì)胞外鈣離子對(duì)甲狀旁腺細(xì)胞的作用，以NPSR―467和NPSR―568為代表。有報(bào)道顯示，NPSR―568能明顯降低血中PTH水平，顯著緩解纖維性骨炎，表現(xiàn)為骨髓纖維化的減少，同時(shí)伴有骨皮質(zhì)強(qiáng)度增加，骨硬度接近正常；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還顯示其可使甲狀腺旁細(xì)胞的數(shù)量顯著減少。所以，鈣受體激動(dòng)劑的問世將為腎性甲旁亢，特別是難治性甲旁亢的治療提供新的有力手段。

維生素D對(duì)甲旁亢骨病和混合性骨病的治療有肯定療效。1,25-（OH）2D3是維生素D的活性成分，臨床運(yùn)用廣泛。新近一些選擇性的新型1,25-（OH）2D3衍生物問世，包括22―氯化鈣三醇（22―oxacalcitriol,OCT）、19―norl,25―（OH）D3、1α（OH）D3、calcipotriol等，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)它們能明顯降低PTH合成，但無高血鈣等不良反應(yīng)，因而倍受關(guān)注。

甲狀旁腺切除仍然是治療重度甲旁亢伴結(jié)節(jié)性增生的有效手段，包括藥物切除和手術(shù)切除。

鋁相關(guān)性骨病的治療重在預(yù)防。采用去離子和反滲處理等方法清除透析用水中過量的鋁是治療的第一步；停用含鋁的藥物，減少鋁的攝入是第二步。如果上述治療無效，出現(xiàn)鋁性腦病等重度鋁中毒表現(xiàn)，可用去鐵敏（DFO,30～40mg/kg體重）治療，能顯著減少骨鋁沉積，增加骨形成，改善臨床癥狀。但一些混合性骨病患者可出現(xiàn)PTH迅速升高，形成甲旁亢。DFO還有視聽神經(jīng)毒性、低血壓、血小板減少、急性腦病、機(jī)會(huì)菌感染等嚴(yán)重不良反應(yīng)，因此劑量應(yīng)盡可能?。?～15mg/kg體重,1次/7～10天），透析結(jié)束前半小時(shí)靜脈給藥，并采用高通透性膜或血液灌流、血濾等方法加速DFO―鋁復(fù)合物的清除，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測血鋁變化。

動(dòng)力缺陷性骨?。ˋBD）的治療，采用低鈣透析液（1.25mmol/L或更低）刺激PTH分泌，防止PTH過度抑制，可改善癥狀，增加骨形成，有一定療效。

主要參考文獻(xiàn)

［2］趙玉庸，孫中成，尹雷等.中藥復(fù)方治療腎性骨營養(yǎng)不良的大鼠實(shí)驗(yàn)研究，河北中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2001,16（3）：1

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