抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征

抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征（TS）——以不自主的突然的多發(fā)性抽動(dòng)、伴有暴發(fā)性發(fā)聲和穢語(yǔ)的抽動(dòng)障礙

l       男性多見(jiàn)，男女之比為3:1

l       90%以上于2~12歲之間起病

l       發(fā)病原因目前尚不十分明了

l      往往存在多種共病情況，如注意多動(dòng)缺陷障礙(ADHD)、強(qiáng)迫障礙（OCD）、行為問(wèn)題等

【臨床表現(xiàn)】

l         起病于21歲之前，大多數(shù)在2-15歲之間

l         多種抽動(dòng)動(dòng)作和一種或多種不自主發(fā)聲，兩者出現(xiàn)于病程某些時(shí)候，但不一定同時(shí)存在

l         抽動(dòng)癥狀一天反復(fù)出現(xiàn)多次，但在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)癥狀程度有變化

l         病程至少持續(xù)1年，且在1年之中癥狀緩解不超過(guò)2個(gè)月以上

l         抽動(dòng)癥狀先從面、頸部開(kāi)始，逐漸向下蔓延

l         患兒不自主喉鳴出現(xiàn)較晚,僅20%在早期出現(xiàn)，60%在起病后的6~7年出現(xiàn)

l         抽動(dòng)于精神緊張時(shí)加重，注意分散時(shí)減輕，入睡時(shí)消失，

l         無(wú)意識(shí)障礙，亦不發(fā)生癲癇樣痙攣

【發(fā)病機(jī)制】

1、 很多研究認(rèn)為遺傳因素在該病發(fā)生中起重要作用

l         65%～90%的抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征病例是家族性的

l         單卵孿生抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征的發(fā)病率(53%～56%)明顯高于雙卵孿生(8%)

l         男性外顯率高(0.5～0.9)，女性外顯率低(0.2～0.8)

l         出現(xiàn)強(qiáng)迫性癥狀或行為障礙較為常見(jiàn)，家族中精神病病史也較多見(jiàn)

2、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性損傷的抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征

l         大腦的影像學(xué)改變主要在基底核

l         難產(chǎn)、窒息、早產(chǎn)、頭部外傷等造成的兒童器質(zhì)性腦損傷，可能是導(dǎo)致抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征發(fā)病的危險(xiǎn)因素

l         約50%的患者有肌張力改變或精細(xì)運(yùn)動(dòng)缺損等神經(jīng)系統(tǒng)體征

l         腦電圖可見(jiàn)非特異性的異常改變

3、 中樞神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)異常

l         多巴胺活動(dòng)過(guò)度或多巴胺受體超敏

l         性激素及興奮性氨基酸的作用

l         去甲腎上腺素(NE)功能失調(diào)——小劑量可樂(lè)定可使癥狀減輕

4、 精神因素

l         精神創(chuàng)傷、生活事件、過(guò)度緊張可誘發(fā)或加重抽動(dòng)癥狀

l         抽動(dòng)可能是愿望被壓抑和反抗心理的表現(xiàn)

5、 感染及免疫因素

l         昏睡性腦炎伴動(dòng)眼危象和皰疹腦炎的患者可有抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征的臨床表現(xiàn)，

l         病理解剖和影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)顳葉、基底核丘腦中腦蓋部及中腦水管周?chē)胁∽?/span>

l         鏈球菌感染后自體免疫過(guò)程可能與兒童抽動(dòng)及強(qiáng)迫癥狀有關(guān)

l         成人抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征患者鏈球菌M12、M19抗體滴度升高

【診斷】——主要根據(jù)病史和臨床癥狀

1、病史：

l         有家族遺傳傾向

l         發(fā)病年齡2～18歲，多在4～12歲起病，青春期后逐漸減少

l         癥狀呈波動(dòng)性，數(shù)周或數(shù)月內(nèi)可有變化，病程較長(zhǎng)為慢性病程，至少持續(xù)1年

2、 抽動(dòng)：

l         多發(fā)性抽動(dòng)是早期主要癥狀

l         首發(fā)于面部，逐漸向上肢軀干或下肢發(fā)展

l         表現(xiàn)眼肌、面肌、頸肌或上肢肌反復(fù)迅速的不規(guī)則抽動(dòng)

l         如眨眼、撅嘴、皺眉、抽動(dòng)鼻子、扮鬼臉、甩頭點(diǎn)頭、頸部伸展、聳肩等癥狀

l         加重后出現(xiàn)肢體及軀干暴發(fā)性不自主運(yùn)動(dòng)，如上肢投擲運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)圈、踢腿頓足、軀干彎曲和扭轉(zhuǎn)動(dòng)作等

l         抽動(dòng)頻繁每天可達(dá)10余次甚至數(shù)百次

l         情緒激動(dòng)精神緊張時(shí)加重精神松弛時(shí)減輕睡眠時(shí)消失。

3、發(fā)聲：

l         發(fā)聲痙攣是本病另一特征

l         30%～40%患兒因喉部肌肉抽搐發(fā)出重復(fù)暴發(fā)性無(wú)意義的單調(diào)異常喉音

l         如犬吠聲、吼叫聲、嘿嘿聲、咂舌聲、喉鳴聲、“喀噠”、“吱”“嘎”等聲響

l         有的患兒無(wú)意識(shí)刻板地發(fā)出咒罵，粗俗淫穢語(yǔ)言、模仿語(yǔ)言、模仿動(dòng)作、重復(fù)語(yǔ)言

4、行為紊亂

l         約85%的患兒出現(xiàn)輕中度行為紊亂

l         不安、躁動(dòng)、易激惹

l         半數(shù)伴注意力缺乏多動(dòng)癥，

l         可有反復(fù)洗手和檢查門(mén)鎖等強(qiáng)迫行為

l         可有拽頭發(fā)、挖鼻孔、咬指甲、咬嘴唇或舌等自殘行為

l         可發(fā)生感覺(jué)性痙攣，如壓力感、癢感、熱感、冷感

l         穢褻行為，過(guò)度挑釁和暴力行為

5、 智力：

l         患兒智力一般不受影響

l         有時(shí)學(xué)習(xí)能力下降、閱讀書(shū)寫(xiě)及作文困難，甚至不能完成正常學(xué)業(yè)，學(xué)習(xí)與ADHD有關(guān)

l         患者有一定的控制力可遏制不自主抽動(dòng)數(shù)分鐘或更長(zhǎng)時(shí)間

l         檢查通常不能發(fā)現(xiàn)其他異常體征

l         病程有緩解復(fù)發(fā)

【鑒別診斷】——注意與兒童期可能出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙和抽動(dòng)的疾病鑒別

①     習(xí)慣性痙攣：

l         見(jiàn)于5～10歲男孩

l         為不良習(xí)慣、精神因素或模仿他人行為

l         多動(dòng)較局限和時(shí)間短，可自行消失

l         無(wú)言語(yǔ)障礙及智力減退

②     小舞蹈病：

l         近期若無(wú)風(fēng)濕熱、關(guān)節(jié)炎病史，以及心臟受累證據(jù)較難鑒別

l         小舞蹈病一般無(wú)發(fā)聲痙攣

l         為自限性疾病常在3～6個(gè)月消失抗風(fēng)濕治療有效

③     Wilson病：

l         肝臟受累

l         角膜K-F環(huán)

l         血清銅和銅藍(lán)蛋白異常

④     擺動(dòng)頭綜合征：

l         進(jìn)行性腦積水

l         出現(xiàn)快速節(jié)律性頭部擺動(dòng)。

抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征尚需與Huntington舞蹈病、手足徐動(dòng)癥肌陣攣等疾病鑒別

【檢查】

實(shí)驗(yàn)室：

l         血腦脊液常規(guī)化驗(yàn)多正常

l         血生化一般正常

l         有時(shí)發(fā)現(xiàn)5-HT水平降低

電生理

l         腦電圖——50%～60%可有慢波或棘波增加，但無(wú)特異性

l         動(dòng)態(tài)腦電圖——異常率可達(dá)50%

l         心電圖——多正常

腦CT——多正常

腦MRI

l         可能發(fā)現(xiàn)兩側(cè)基底核體積不對(duì)稱(chēng)

l         雙尾狀核、豆?fàn)詈似骄w積較正常小

l         伴有注意缺損的抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征患者左蒼白球明顯小于右側(cè)

腦SPECT

l         可見(jiàn)顳葉、額葉、基底核局限性血流灌注減低區(qū)

l         發(fā)作期間病灶部位局部血流灌注減少；發(fā)作期則增多，此與癲癇的SPECT圖像特點(diǎn)相似

【治療原則】

l         一般癥狀較輕的患者可無(wú)須治療

l         對(duì)已經(jīng)確診者則應(yīng)早期采用藥物療法

l         治療原則為；初始小劑量、緩慢增加藥量、尤其應(yīng)用神經(jīng)阻滯藥或可樂(lè)定時(shí)更重要

l         治療要有一定療程、適宜的劑量，不宜過(guò)早更換藥物

l         當(dāng)使用單一藥物僅部分癥狀改善或抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征有復(fù)雜的伴隨癥狀時(shí)可考慮聯(lián)合用藥

l         由于藥物治療是對(duì)癥性的，故應(yīng)維持治療，輕者需6～12個(gè)月，重者應(yīng)1～2年或更長(zhǎng)時(shí)間

l         維持治療量一般為治療量的1/2～2/3

【藥物治療】

氟哌啶醇：

l         為選擇性中樞多巴胺受體阻滯藥

l         為首選藥物療效可達(dá)60%～90%

l         主要對(duì)運(yùn)動(dòng)和發(fā)聲有效，可使許多抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征患者恢復(fù)常態(tài)

l         但對(duì)抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征的伴隨癥狀效果不明顯

l         初始0.25～0.5mg  Bid，或0.5mg睡前一次服用，每隔3～5天增加1次

l         有效量往往達(dá)5～30mg/d，一般2～10mg/d

l         癥狀控制后劑量應(yīng)逐漸減少至每天維持量在10mg以下

l         約半數(shù)患者不能耐受其不良反應(yīng)，如情緒惡劣、嗜睡、錐體外系、認(rèn)知遲鈍、心臟傳導(dǎo)阻滯等

l         動(dòng)作徐緩及靜坐不能是氟哌啶醇治療最主要的不良反應(yīng)。應(yīng)同時(shí)并用苯海索以減少錐體外系反應(yīng)

l         開(kāi)始用藥或加藥過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)動(dòng)眼危象，用東莨菪堿(海俄辛)肌注可緩解

l         氟哌啶醇最低有效濃度為2.0ng/ml，血藥水平超過(guò)6.0ng/ml可出現(xiàn)不良反應(yīng)

l         不應(yīng)成為兒童用藥的首選藥

匹莫齊特(哌咪清)：

l         療效與氟哌啶醇相似，但無(wú)鎮(zhèn)靜作用，易被患者接受、現(xiàn)作為二線藥物已得到廣泛的應(yīng)用

l         藥物作用時(shí)間長(zhǎng)、單次口服時(shí)間為24h，故日服1次即可

l         初始量為0.5～1mg/d最好晨服；以后每周可小量增加直至抽動(dòng)癥狀被控制

l         一般兒童2～6mg/d，最大用量0.2mg/(kg·d)，成人4～12mg/d，維持量為3～6mg

l         引起心臟傳導(dǎo)阻滯較氟哌啶醇更常見(jiàn)，可T波倒置、u波出現(xiàn)、Q-T延長(zhǎng)、心率過(guò)緩

l         故用藥前和治療過(guò)程中每隔1～2個(gè)月應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查一旦出現(xiàn)T波倒置、u波出現(xiàn)等應(yīng)停藥

l         Q-T間期延長(zhǎng)不很明顯時(shí)可繼續(xù)用藥但不能再量。長(zhǎng)期使用可出現(xiàn)焦慮情緒

硫必利(泰必利)：

l         本品療效不如氟哌啶醇

l         優(yōu)點(diǎn)為不良反應(yīng)輕。對(duì)氟哌啶醇不耐受者可改用此藥

l         不良反應(yīng)有嗜睡頭昏、無(wú)力，大劑量可出現(xiàn)惡心嘔吐

l         開(kāi)始劑量為50～100mg/d分2～3次口服，根據(jù)病情漸加量

l         常用劑量為200～300mg/d，兒童一般不超過(guò)600mg/d

l         大多數(shù)病例的療效出現(xiàn)于用藥1～2周后

舒必利：

l         對(duì)控制抽動(dòng)癥狀也有較好效果

l         抗抽動(dòng)劑量為200～400mg/d

l         主要不良反應(yīng)有困倦抑郁、焦慮、輕度震顫、性欲降低

五氟利多：

l         經(jīng)氟哌啶醇和匹莫齊特治療未見(jiàn)效者服用五氟利多可獲療效，

l         不良反應(yīng)輕，尤其嗜睡較其他藥物輕

鹽酸可樂(lè)定：

l         α2-腎上腺素能受體阻滯藥

l         藥理作用可能是抑制藍(lán)斑區(qū)突觸去甲腎上腺素的釋放從而使抽動(dòng)癥狀減輕

l         是一種安全有效的抗抽動(dòng)癥藥物，有效率為22%～70%

l         起效時(shí)間較氟哌啶醇慢，需3周或更長(zhǎng)時(shí)間才有效

l         對(duì)伴有注意缺陷和多動(dòng)的治療可首選可樂(lè)定

l         可樂(lè)定有片劑和皮膚貼片兩種

l         口服開(kāi)始劑量為0.025～0.075mg/d，分2～3次口服，緩加量，日量不超過(guò)0.5mg，或按3μg(kg·d)計(jì)算

l         兒童可用貼片，每片含2mg，貼于兩側(cè)耳后，每次可貼0.5～1片，每周更換1次

l         不良反應(yīng)有嗜睡口干、頭痛頭昏、易激惹、心率增快、血壓下降等

l         治療中應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓和脈搏情況，定期行心電圖檢查

l         治療過(guò)程中不可驟停藥物，否則可出現(xiàn)急性停藥反應(yīng)

l         控制注意缺陷和多動(dòng)——首選可樂(lè)定，可樂(lè)定對(duì)抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征伴發(fā)注意缺陷和多動(dòng)有較好效果

氯米帕明(氯丙咪嗪)：

l         本品可增加腦內(nèi)5-HT的水平

l         對(duì)伴發(fā)的強(qiáng)迫癥狀有效

l         兒童每天3mg/kg，成人起始劑量為25mg/d，據(jù)病情緩加，成人最大劑量為250mg/d

l         不良反應(yīng)有口干、鎮(zhèn)靜震顫、便秘、排尿困難、性功能障礙等

氟西汀：

l         為新一代抗憂(yōu)郁劑

l         始量為20mg/d，此后逐漸加至60～80mg/d。

l         兒童對(duì)此藥的激活作用較敏感，始量為隔天10～20mg/d

l         較氯米帕明的不良反應(yīng)較輕、少數(shù)可引起消化不良、惡心、皮疹、輕躁狂

l         研究表明，兒童服用少量氟西汀很安全

利培酮

l         非典型抗精神病藥

l         療效肯定，副作用輕微且極少出現(xiàn)

l         劑量0.5～3.0mg，分早晚兩次給藥，

奧氮平：

l         是一種非典型的具有包括DA-2、5-HT2A和2C拮抗作用的多種受體活性的精神抑制劑

l         能明顯減輕抽動(dòng)癥狀

l         但對(duì)伴隨癥狀無(wú)效

l         最終劑量為2.5mg/d，平均10.9mg/d

l         常見(jiàn)不良反應(yīng)有嗜睡、體重增加、食欲增加、口干、低血糖

l         奧氮平可作為治療運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)及抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征的常規(guī)精神抑制劑

肌苷：

l         可能有效

l         是嘌呤類(lèi)代謝中間產(chǎn)物，可通過(guò)血-腦脊液屏障進(jìn)入中樞，具鎮(zhèn)靜抗驚厥作用

l         起類(lèi)似氟哌啶醇的多巴胺受體拮抗藥的作用

l         肌苷與氟哌啶醇聯(lián)合治療效果更好，且可減少氟哌啶醇的用量，減少不良反應(yīng)

哌甲酯(利他林)：

l         對(duì)治療注意缺陷和多動(dòng)有爭(zhēng)議

l         因中樞興奮劑可加重抽動(dòng)癥狀

三氟拉嗪、氟桂利嗪、納曲酮、地西泮、維生素E、維生素B6等藥物可用于抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征的治療

【聯(lián)合用藥】——多在下列情況下應(yīng)用

l         用氟哌啶醇單一治療不能控制或不良反應(yīng)太大不能繼續(xù)治療

l         用可樂(lè)定后，運(yùn)動(dòng)和發(fā)聲癥狀仍存在

l         常用氟哌啶醇+可樂(lè)定，優(yōu)點(diǎn)在于二者均為很小劑量即可達(dá)到滿(mǎn)意的效果，而不良反應(yīng)較少

l         也可氟哌啶醇+硫必利(泰必利)

【心理治療】

支持性心理治療：

l         目的不是直接消除抽動(dòng)癥狀，主要是消除心理困擾、減少焦慮抑郁情緒

l         藥物治療的同時(shí)，應(yīng)重視學(xué)習(xí)和生活環(huán)境、及時(shí)解決環(huán)境中的應(yīng)激，并給予心理治療和心理教育

行為療法

l         消極練習(xí)法——在15～30min內(nèi)有意識(shí)地重復(fù)做某一抽動(dòng)動(dòng)作，隨著疲勞，抽動(dòng)頻率減少，癥狀減輕

l         自我監(jiān)督法——自己對(duì)抽動(dòng)詳細(xì)記錄，可增強(qiáng)對(duì)抽動(dòng)的意識(shí)并努力去克服、此法適用于成人或較大兒童

l         松弛訓(xùn)練——學(xué)會(huì)放松和呼吸調(diào)節(jié)，把緊張的肌肉松弛下來(lái)可使抽動(dòng)減輕，對(duì)改善焦慮情緒也有作用

l         行為反向訓(xùn)練——用與抽動(dòng)相反的或不一致的對(duì)抗反應(yīng)來(lái)控制抽動(dòng)

【外科治療】

l         多采用立體定向進(jìn)行未定帶、丘腦腹外側(cè)核或丘腦中間板毀損術(shù)，有顯著的遠(yuǎn)期療效