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張萍青主任中醫(yī)師師從國(guó)家級(jí)名中醫(yī)裘笑梅，得其真?zhèn)?，從事中西醫(yī)婦科臨床30 余年，經(jīng)驗(yàn)豐富，辨證用藥精準(zhǔn)， 效如浮鼓， 擅長(zhǎng)治療多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥、青春期功血、更年期綜合征、ABO 血型不合及免疫性不孕等婦科常見(jiàn)病、疑難病。筆者有幸跟隨張萍青老師，臨證侍診，受益匪淺。 現(xiàn)將其治療子宮內(nèi)膜異位癥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下,中醫(yī)人網(wǎng)站特轉(zhuǎn)載本文，以饗讀者。 1 審證求因，痰瘀熱互結(jié) 子宮內(nèi)膜異位癥即子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）在子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮肌層以外的部位出現(xiàn)、生長(zhǎng)、浸潤(rùn)、反復(fù)出血、可形成結(jié)節(jié)及包塊，引起疼痛、不育等。其主要臨床表現(xiàn)為疼痛、月經(jīng)失調(diào)、不孕等[1]。癥屬于中醫(yī)的“痛經(jīng)”、“不孕癥”、“癥瘕”范圍。張 《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》所云：“此所受氣者， 泌其津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血”，生理上稱“津血同源”?！鹅`樞·百病始生》云：“血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲”，痰源于津，瘀本于血，病理上稱“痰瘀同病”，二者實(shí)不可分。氣滯寒凝，血行不暢成瘀，瘀久不散，郁而化熱，熱結(jié)脈道，瘀熱互結(jié)；熱灼津液，煉液為痰，痰阻血脈，脈道不利，遂而成瘀。痰瘀既為病理產(chǎn)物也是致病因素，兩者互為因果，相互影響。痰形成后，滯留體內(nèi)，就會(huì)阻礙氣機(jī)，使血運(yùn)受阻而形成瘀血。故經(jīng)曰“孫絡(luò)水溢，則經(jīng)有留血”，“津液內(nèi)溢”則“血道不通”。瘀血乃有形之物，易阻滯氣機(jī)，阻滯經(jīng)絡(luò)，使絡(luò)中之津不能滲出脈礙氣機(jī)，絡(luò)外之津亦不能入于脈中，而津液聚積化生痰濁；也可因瘀血積聚日久，化生痰濁而形成痰瘀病證，最終致痰瘀互結(jié)之證。丹溪云“痰夾淤血，遂成窠囊”。熱結(jié)致痰瘀更甚，痰瘀致熱結(jié)不化，頑痰、血瘀、血熱三者互結(jié)，遂成瘕聚之證。 子宮內(nèi)膜異位癥患者平素腰骶部墜脹， 白帶偏多，苔膩，病情復(fù)雜，纏綿難愈，均為痰濕留于下焦的特點(diǎn)。進(jìn)而觀之，卵巢內(nèi)膜囊腫其內(nèi)容物多呈粘稠糊狀、異位結(jié)節(jié)周圍充血、水腫、粘連；病理切片示內(nèi)膜腺體、腺腔中含有粘液，此乃離源之津液，便為痰濕。間質(zhì)中含有紅細(xì)胞(離經(jīng)之血)， 微觀辨證亦痰瘀并存， 從現(xiàn)代病理學(xué)亦證明了痰瘀熱互結(jié)為子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病基礎(chǔ)[2]。 2 辨證論治，痰瘀熱同治 痰瘀熱留于體內(nèi)為邪實(shí)，“血實(shí)者宜決之”；清人周學(xué)海明確提出：“治痰必用破瘀”。故清熱解毒、活血化瘀、化痰軟堅(jiān)散結(jié)應(yīng)貫穿于治療子宮內(nèi)膜異位 張師治療子宮內(nèi)膜異位癥，以忍冬藤、蒲公英、夏枯草、貓爪草、白芥子、龍葵、丹參、鱉甲、皂角刺、黃芪為自擬方的組成，隨證加減。方中忍冬藤、蒲公英性味苦寒，清熱解毒利濕、消腫散結(jié)，配伍夏枯草辛苦寒，加強(qiáng)散結(jié)消腫之功；貓爪草、龍葵性味甘辛，有化痰散結(jié)、解毒消腫之效；白芥子辛溫走散，豁頑痰，利氣機(jī)、通絡(luò)散結(jié)直達(dá)病所?！端幤坊x》云：“專開(kāi)痰結(jié)，痰屬熱者能解，屬寒者能散。痰在皮里膜外，非此不達(dá)”；現(xiàn)代藥理學(xué)證明，以上藥物均有抗炎、抗腫瘤之作用。丹參功在活血祛瘀，涼血消癰，鱉甲甘咸寒，重在軟解散結(jié)，皂角刺消腫解毒，三者聯(lián)用，可增強(qiáng)“堅(jiān)者削之”之效。在一派清熱化痰散結(jié)之藥中，佐以扶正祛邪之黃芪，旨在補(bǔ)氣健脾升陽(yáng)，氣行則血行，痰瘀得化。全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，共奏清熱、活血、軟堅(jiān)之效，使痰瘀得散，包塊得消。 病情嚴(yán)重者，如術(shù)后復(fù)發(fā)、包塊較大、平素腹痛、腰骶酸痛、經(jīng)行腹痛、經(jīng)期延長(zhǎng)等患者，配合中藥保留灌腸，效果更著。以復(fù)方大血藤灌腸劑﹙醫(yī)院制劑室所制﹚為灌腸藥，主要藥物組成為忍冬藤、大血藤、敗醬草、蒲公英、皂角刺、丹參、赤芍等，每晚睡前保留灌腸，經(jīng)期停用，直達(dá)病所，共奏清熱解毒、活血化瘀之效，減輕內(nèi)異囊腫與周圍組織粘連、水腫，縮小包塊。 3 分期論治，注重兼證 沖任胞宮陰陽(yáng)消長(zhǎng)、氣血盈虧的周期性變化，產(chǎn)生了月經(jīng)的周期性變化， 故在治療子宮內(nèi)膜異位癥時(shí)， 不能一味使用清熱化痰散結(jié)之品， 需結(jié)合經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期、行經(jīng)期的不同內(nèi)分泌特點(diǎn)，配伍不同的藥物，調(diào)理胞宮陰陽(yáng)氣血[3]。在原方的基礎(chǔ)上，經(jīng)后期配合健脾補(bǔ)腎，以白術(shù)、白芍、枸杞子、女貞子等性平養(yǎng)血之藥，以補(bǔ)后天養(yǎng)先天；經(jīng)間期加重活血化瘀，加入三棱、莪術(shù)、赤芍等助陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化；臨床上內(nèi)異癥不孕的患者多伴黃體功能不全，內(nèi)分泌欠佳，基礎(chǔ)體溫(BBT)高溫相不典型，故張師認(rèn)為經(jīng)前期需加強(qiáng)補(bǔ)腎養(yǎng)血，以仙茅、仙靈脾、蓯蓉、巴戟天、潼蒺藜、雞血藤、虎杖根等使血海漸充；經(jīng)行時(shí)，氣血當(dāng)瀉，但異位內(nèi)膜所傾瀉的離經(jīng)之血， 無(wú)脈道可循， 瘀積少腹，不通則痛；瘀阻沖任，新血難安，多有劇烈痛經(jīng)、經(jīng)期延長(zhǎng)的表現(xiàn)，故行經(jīng)期需加重逐瘀調(diào)經(jīng)，配以四物、元胡、益母草、失笑散、乳沒(méi)等，使經(jīng)血得瀉，瘀血得消。 子宮內(nèi)膜異位癥患者，病情粘膩，遷延日久，患者往往伴隨肝郁氣滯之象，故治療時(shí)注重疏肝解郁，配以柴胡、枳殼、香附、佛手等理氣疏肝，氣機(jī)得暢，則水濕得運(yùn)，痰瘀得消。治療子宮內(nèi)膜異位癥時(shí)，注重清熱解毒，活血化瘀，易顧此失彼，致寒涼傷伐胃氣， 患者往往伴隨脾胃虛弱之象?！捌⑽笧楹筇熘尽?，故張師治療時(shí)注重顧護(hù)脾胃，脾胃健運(yùn)，則藥物吸收良好，水谷精微得化，氣血生化有源，常配伍雞內(nèi)金、生山楂、九香蟲(chóng)等助消化之品，扶持脾胃之氣。 4 典型病例 患者，女性，28 歲，2011 年1 月12 日初診。患者不避孕1 年未孕，查B 超示“右附件囊性腫塊（大小5.4cm×4.8cm）， 考慮巧克力囊腫”，CA125 106.5U·mL-1、性激素未見(jiàn)明顯異常?；颊咂剿卦陆?jīng)周期尚規(guī)則，經(jīng)行色暗，質(zhì)粘，量中等，7～9d 凈，經(jīng)行期伴小腹、肛門墜漲感，末次月經(jīng)時(shí)間為2010 年12 月22日，色、質(zhì)、量同前，舌暗紅，苔黃厚膩，脈弦澀，屬痰瘀熱之證?？紤]患者處于經(jīng)前期（黃體期），治以清熱解毒、活血軟堅(jiān)、補(bǔ)腎養(yǎng)血，助子宮內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)化，方以夏枯草、蒲公英、蛇舌草、蛇六谷、丹參、鱉甲、皂角刺、白芥子、仙茅、仙靈脾、蓯蓉、巴戟天、潼蒺藜、鹿角片、雞血藤、虎杖根、雞內(nèi)金，7 劑。1 月19日復(fù)診，患者訴下腹墜漲，腰酸，舌尖紅，脈弦數(shù)，此為月經(jīng)來(lái)潮之象，重用活血調(diào)經(jīng)，理氣止痛，以基礎(chǔ)方去白芥子、貓爪草、夏枯草、龍葵、黃芪，加桃紅四物、元胡、川楝子、烏藥、留行子、牛膝、失笑散，7 劑，囑患者經(jīng)凈后3～7d 禁性生活，來(lái)院行子宮輸卵管造影術(shù)。1 月31 日三診，患者1 月22 日月經(jīng)來(lái)潮，7d凈，遂行子宮輸卵管造影術(shù)，提示雙側(cè)輸卵管通暢，囑避孕2 月。期間以清熱解毒、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)基礎(chǔ)方加減，配合周期療法、中藥灌腸2 月。第3 月患者試孕，2011 年4 月20 日患者月經(jīng)未來(lái)潮，查血HCG(人促絨毛膜性腺激素)253 U·L-1，予保胎治療，3 周后查B 超示“早孕：宮內(nèi)活胎”。 |
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