大承氣湯

【原文】   

1.陽明病脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之；若汗多微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。《傷寒論》（208）     

2.陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯；不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也，欲飲水者，與水則噦。其后發(fā)熱者，必大便復硬而少也，以小承氣湯和之。不轉(zhuǎn)矢氣者，慎不可攻也。《傷寒論》（209）   

3.傷寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發(fā)則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發(fā)熱譫語者，大承氣湯主之；若一服利，則止后服。《傷寒論》（212）   

4.陽明病，譫語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳；宜大承氣湯下之。《傷寒論》（215）   

5.汗出譫語者，以有燥屎在胃中，此為風也，須下者，過經(jīng)乃可下之。下之若早，語言必亂。以表虛里實故也。下之愈，宜大承氣湯。《傷寒論》（217）   

6.二陽并病，太陽證罷，但發(fā)潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。《傷寒論》（220）

7.陽明病，下之，心中懊zaozi003而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。《傷寒論》（238）   

8.參見桂枝湯條【原文】。《傷寒論》（240）   

9.大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。《傷寒論》（241）   

10.病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。《傷寒論》（242）   

11.參見小承氣湯【原文】《傷寒論》（251）   

12.傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實也，急下之，宜大承氣湯。《傷寒論》（252）    

13.陽明病，發(fā)熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。《傷寒論》（253）   

14.發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。《傷寒論》（254）   

15.腹?jié)M不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。《傷寒論》（255）

16.《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》文字與上條相近。

17．陽明少陽合病，必下利。其脈不負者，為順也，負者，失也，互相克賊，名為負也。脈滑而數(shù)者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。《傷寒論》（256）

18．少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯。《傷寒論》（320）

19．少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯。《傷寒論》（321）

20．少陰病，六七日，腹脹，不大便者，急下之，宜大承氣湯。《傷寒論》（322）

21．痙為病，胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，必齘齒，可與大承氣湯。《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》

22．下利三部脈皆平，按之心下堅者，急下之，宜大承氣湯。

23．下利，脈遲而滑者，實也。利未欲止，急下之，宜大承氣湯。

24．下利，脈反滑者，當有所去，下乃愈，宜大承氣湯。

25．下利已差，至其年、月、日、時復發(fā)者，以病不盡故也，當下之，宜大承氣湯。

以上均出自《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》

【組成與用法】

大黃四兩，酒洗  厚樸半斤，炙，去皮  枳實五枚，炙  芒硝三合

上四味，以水一升，先煮二物，取 五升，去滓，內(nèi)大黃，更煮取二升，去滓，內(nèi)芒硝，更上微火一二沸，分溫再服，得下余勿服。

【功效】清熱通腑導滯。

【醫(yī)案】

1．慢性盆腔炎

初診：2005年5月24日。葛某，43歲，不明原因出現(xiàn)下腹疼痛1個多月，帶下量多，色黃，小便頻數(shù)，大便秘結，每每需服瀉藥才解。平素經(jīng)期腰腹疼痛，經(jīng)量多，經(jīng)色鮮紅夾塊。生育史：2-0-0-2，兩側(cè)輸卵管已經(jīng)結扎。曾有子宮肌瘤手術摘除史。末次月經(jīng)5月12日來潮。舌淡紅，苔薄膩，脈細。婦科檢查：外陰無殊，陰道通暢，宮頸輕炎，宮體后位，正常大小，活動，質(zhì)地中等，壓痛，兩側(cè)附件壓痛。西醫(yī)診斷：（1）慢性盆腔炎。（2）慢性子宮頸炎。

治法：通腑導滯，清理濕熱。         

方劑：大承氣湯合大黃附子湯、薏苡附子敗醬散加味。

制大黃10g  枳殼10g  厚樸10g  玄明粉（沖）10g  淡附片6g  細辛4g  敗醬草12g  薏苡仁20g  延胡索10g  蒼術12g，3劑。

二診：2005年5月27日。藥后大便溏下頻多，腹痛減輕，小腹墜，倦怠。舌淡紅，苔薄白，脈細。

治法：清熱通腑，益氣升提。         

方劑：大黃牡丹湯合金鈴子散（《素問病機氣宜保命集》）加味。

制大黃10g  丹皮10g  桃仁10g  冬瓜仁30g  玄明粉（沖）10g  延胡索10g  川楝子10g  紅藤20g  敗醬草15g  蒲公英15g  生黃芪15g  大腹皮10g，4劑。

三診：2005年5月31日。下腹疼痛明顯好轉(zhuǎn)，大便次數(shù)減少，腸鳴，舌脈如上。

中藥守上方續(xù)進7劑。

四診：2005年6月7日。下腹疼痛已除，大便正常，舌脈如上。

中藥守上方再進7劑。

2．慢性盆腔炎

初診：2007年6月5日。葉某，42歲，下腹長期疼痛10多年，經(jīng)西醫(yī)反復抗炎治療，疼痛僅能緩解數(shù)日。就診時小腹疼痛3天，帶下不多，大便偏干，經(jīng)前乳房發(fā)脹，月經(jīng)周期規(guī)則，經(jīng)量中等，4天凈。生育史：2-0-0-2，兩側(cè)輸卵管已經(jīng)結扎。舌淡紅，苔薄白，脈細。婦科檢查：外陰無殊，陰道通暢，宮頸光滑，宮體后位，正常大小，活動，質(zhì)中，壓痛，兩側(cè)附件壓痛。西醫(yī)診斷：慢性盆腔炎。

治法：通腑導滯，清理濕熱。         

方劑：大承氣湯合金鈴子散（《素問病機氣宜保命集》）加味。

大黃9g  厚樸10g  枳殼10g  玄明粉（沖）5g  紅藤20g  白花蛇舌草20g  蒲公英15g  虎杖20g  延胡索10g  川楝子10g，4劑。

二診：2007年6月9日。進藥一劑，下腹疼痛即覺減輕，藥盡痛除，舌脈如上。

中藥守上方續(xù)進7劑，并囑堅持治療一個過程。

三診：2007年6月15日。無小腹疼痛，帶下不多，胃脘不適，舌脈如上。

中藥守上方加陳皮10g，7劑。

四診：2007年6月23日。末次月經(jīng)6月11日來潮，5天凈，無不適，舌脈如上。

中藥守上方續(xù)進7劑以善后。

【按語】

大承氣湯是治療陽明腑證出現(xiàn)痞滿燥實諸癥的方劑，它非但可以瀉下積實，還具有良好的抗感染作用，除了對革蘭氏陰性和陽性細菌有抗菌作用外，對于厭氧菌屬，尤其是對大腸中占絕對優(yōu)勢的脆弱擬桿菌屬具有強抗菌性，大黃煎劑稀釋到1︰155時，對96%厭氧菌和98%脆弱擬桿菌有抑制作用（《中醫(yī)方劑現(xiàn)代研究》，謝鳴主編，學苑出版社1997年出版）。

胞宮是中空的器官，《內(nèi)經(jīng)》冠之為“奇恒之府”，是因為胎兒在胞宮內(nèi)孕育達十月之久，胞宮又具有排泄經(jīng)血與娩出胎兒作用的緣故，但它的功能更加接近于腑?！端貑枴の宀貏e論》曰：“六府者，傳化物而不藏”。故除妊娠期間外（臨產(chǎn)除外），治療胞宮疾病時，通常從腑“以通為用”的觀點來用藥。吳鞠通醫(yī)案有“溫熱，妊娠七月……大實大熱，目突舌爛……用大承氣一服，熱退胎安?！贝藶槔狻?/SPAN>

案1、案2均為慢性盆腔。案1曾有輸卵管結扎和子宮肌瘤摘除史，平素經(jīng)期腰腹疼痛，濕熱之邪留戀胞宮已成宿疾，就診時腹痛便結，又一派燥熱阻結在里之實證?！鹅`樞·病本》稱：“大小便不利，治其標；大小便利，治其本?！碑斒馗耙酝橛谩睘橹蝿t，先借大承氣湯以蕩滌蘊結之積熱，使邪有去路。因患者帶黃苔膩脈細，為濕邪內(nèi)戀之象，故以大黃附子湯、薏苡附子敗醬散、蒼術等藥相輔，以健脾清理濕熱。兩方之中均有附子一味，附子性雖溫，猶可以“除脾濕”（張潔古語），在整個方中還起反佐作用，以免寒涼太過傷脾戀濕；細辛、延胡索止痛。腑氣一通邪氣已潰，故易大承氣湯為大黃牡丹皮湯加味繼續(xù)治療，使邪去而正安。案2亦曾有輸卵管結扎史，可見計劃生育的某些措施可以引起慢性盆腔炎。由于患者有便閉而痛的癥狀，且身體壯實，故首推承氣類方。以大承氣湯加紅藤、白花蛇舌草、蒲公英清理下焦?jié)駸?，加虎杖清熱活血通下，加延胡索、川楝子理氣止痛。寥寥?shù)藥，解困頓于片刻，令患者感慨萬千，對中醫(yī)相見恨晚。

慢性盆腔炎或輸卵管炎的治療，都是一個長期的過程，此案僅僅例舉其開局之戰(zhàn)，以示用藥而已。除了長期正規(guī)的治療之外，生活的調(diào)理、保養(yǎng)更為重要。