胞衣不下
　　胞衣即西醫(yī)的胎盤和胎膜之總稱。95％的產(chǎn)婦在胎兒娩出后不久胎盤自然娩出，因某種原因，胎兒娩出后經(jīng)過30分鐘以上，胎盤不能自然娩出者，中醫(yī)謂之“胞衣不
下”，又稱“息胎”、“息胞”、“兒衣不下”、“胞衣不出”：“胞衣不下”，證候危急，如不及時(shí)處理?？钟挟a(chǎn)后血暈之虞，甚者發(fā)生所謂“胞上掩心”，危及產(chǎn)婦生命。胞衣不下者，寒、熱、濕邪乘虛而人胞宮，而致產(chǎn)后發(fā)熱，腹痛拒按，陰道出血紫黑穢臭，脈、弦數(shù)等證，危害產(chǎn)婦健康，影響產(chǎn)褥復(fù)舊。故胞衣不下，受到歷代醫(yī)家重視。
　　胞衣不下一病，始載于隋?！吨T病源候論》：“有產(chǎn)兒下，若胞衣不落者，世謂之息胞”，其因乃“產(chǎn)婦初時(shí)時(shí)用力，比產(chǎn)兒出而體己疲頓，不能更用氣，產(chǎn)胞經(jīng)停之間，外冷乘之，則血道否澀，故胞久不出?！彼未袕?qiáng)調(diào)“婦人百病，莫甚于生產(chǎn)。產(chǎn)科之難，臨產(chǎn)莫重于催生，既產(chǎn)莫甚于胞衣不下”，因其“停久非特產(chǎn)母疲倦，又血流人胞中，必致危篤”，除提出用“花蕊石散”治療外，工“宜急斷臍”，以防“胞上掩心而死，慎之。”(《女科經(jīng)綸》)清楚地指出了胞衣不下的嚴(yán)重后果。明代薛立齋在《校注婦人良方》中，又補(bǔ)充“用蓖麻子仁涂右腳心”，或用“益母丸便效”?？梢姰?dāng)時(shí)醫(yī)家為了尋求胎衣不下的有效治療，已使用了外治一法?！毒霸廊珪纷谇百t之論，謂：胞衣不出，有以氣血疲弱，不能傳送，而停擱不出者，……有以惡露流人胞中，脹滯不出者。并辨“無力痛脹屬氣血虛，治當(dāng)補(bǔ)氣助血”，若為脹為痛為喘為急乃是血滲胞中，“非逐血破血不可。清代《胎產(chǎn)心法》更明確指出：“有因氣血虛弱，產(chǎn)母力乏，氣不轉(zhuǎn)運(yùn)。不能傳送而停擱不下”為本病的主要病理。《傅青主女科》則以血虛立論，謂：“胞衣留滯于腹中，二三日不下，心煩意躁，時(shí)欲昏暈，人以為胞衣之蒂未斷也，誰知是血少干枯，粘連于腹中乎……胞衣不下，瘀血未免難行，恐有血暈之虞耳，治法宜大補(bǔ)氣血”。胞衣不下的診治，目前以西醫(yī)為主，對(duì)不伴有陰道出血或出血不多者，采用中西醫(yī)結(jié)合或中醫(yī)辨證論治，也有良好效果之證例報(bào)道，值得深入研究。
　　[病因病機(jī)]
　　中醫(yī)把胞衣不下歸因?yàn)闅馓摵脱?，胞衣娩于出有賴氣血調(diào)和與氣機(jī)的推送。若氣虛血瘀致氣機(jī)運(yùn)行不暢，胞衣便不能正常娩出而滯留于胞中。

　　1．氣虛 產(chǎn)婦體質(zhì)素弱，元?dú)馄?；或孕期患病，損傷正氣；亦或產(chǎn)程過長(zhǎng)，耗氣太多致成胎兒雖已娩出，但終因氣虛無力運(yùn)送而致胞衣不下。
　　2．血瘀 產(chǎn)時(shí)體虛，調(diào)攝失宜而感受寒邪，寒邪客于脈中，傷于胞宮則血凝氣滯，胞衣不能及時(shí)排出，同時(shí)還可由于產(chǎn)后氣虛而運(yùn)血乏力致血行遲緩，從而加重血瘀，致使胞衣不下。
　　西醫(yī)把胎盤滯留分為4種類型，不同類型有其不同病因病理。
　　1．胎盤滯留
　　(1)產(chǎn)程延長(zhǎng)，產(chǎn)婦衰竭。
　　(2)腹肌過度松弛，腹壓不足。
　　(3)膀胱過度充盈，阻礙胎盤娩出。
　　(4)過早頻繁揉捏子宮，影響子宮生理性收縮。
　　2．胎盤嵌頓
　　(1)產(chǎn)程延長(zhǎng)，胎膜早破，子宮肌肉過度疲勞而產(chǎn)生局限性痙攣性縮窄環(huán)。
　　(2)胎盤剝離前注射麥角制劑或過量催產(chǎn)素而產(chǎn)生葫蘆形子宮。
　　3．胎盤粘連 胎盤粘連和胎盤植入的病因基本相同。
　　(1)子宮內(nèi)膜感染或機(jī)械性損傷，使內(nèi)膜海綿層疏松組織變硬，或內(nèi)膜形成疤痕。
　　(2)內(nèi)分泌異常，如黃體功能不足，席漢綜合征治療后再孕等。
　　(3)胎盤畸形或附著異常，如膜狀胎盤，多胎妊娠之過大胎盤，附著子宮角下段、肌瘤表面的胎盤等。
　　(4)子宮畸形，殘角子宮，子宮憩室妊娠者肌肉薄弱，內(nèi)膜發(fā)育欠佳。
　　[診斷與鑒別]
　　一、診斷
　　凡胎兒娩出后經(jīng)過30分鐘以上，胎盤仍不能自然娩出者即可診斷。
　　二、鑒別
　　臨床主要癥狀是出血，多為外出血，偶有隱性出血而致宮腔積血。胎盤完全剝離，因?qū)m縮乏力不能將其排出者，出血情況與子宮收縮乏力產(chǎn)生的出血相同。嵌頓胎盤可致隱性出血，完全粘連或植入胎盤可無出血。胎盤部分剝離時(shí)，剝離面血竇開放，可致嚴(yán)重出血。部分植入胎盤，如強(qiáng)行剝離，可致子宮穿孔。根據(jù)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，結(jié)合B超檢查、手術(shù)后見癥及病理切片，確定其病因和類型。
　　下列情況應(yīng)考慮胎盤植入：
　　1．妊娠滿12足周至不滿37足周之間，有自發(fā)性或損傷性(如人流、引產(chǎn)操作)子宮穿孔或破裂，出現(xiàn)急腹癥癥狀者；因流產(chǎn)、人流、早產(chǎn)、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等胎兒娩出
后出血，鉗刮或徒手剝離胎盤不下出血出涌者。
　　2．足月分娩第三產(chǎn)程中，胎兒娩出后2小時(shí)胎盤仍不剝離且無出血或雖然胎兒娩出不久伴有大量出血，用手探查宮內(nèi)發(fā)現(xiàn)宮壁與胎盤之間沒有分離(完全植入)或胎盤
與宮壁之間牢固粘連而部分胎盤已剝離(部分植入)，試圖剝離胎盤失敗者。
　　3．除上述征象之外，兼有前述子宮內(nèi)膜致病因素史者，應(yīng)高度懷疑本病。確診需在切除子宮及病理組織學(xué)檢查后作出。
　　[辨病論治]

　　1。不管何種類型，出血量多者，均應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷急癥處置。
　　2．胎盤植入者，原則上手術(shù)治療。
　　3．無出血或出血量少者，可考慮中醫(yī)辨證論治。
　　[辨證論治]
　　一、辨證要點(diǎn)
　　胞衣不下，當(dāng)辨其陰道出血之多少，腹痛之輕重，并結(jié)合其他證候與舌、脈辨證。胞衣不下，如見陰道出血量多，血色淡紅，小腹微脹，按之有塊而不痛，頭暈氣短，舌淡，脈弱者，屬氣證；如伴見陰道出血量少，血色紫黯，或無陰道出血，腹痛拒按，面色與舌色紫黯，脈弦澀者，屬血瘀證。
　　二、治療原則
　　益氣養(yǎng)血，活血化瘀。氣虛失運(yùn)者，治當(dāng)益氣為主；瘀血阻滯者，治當(dāng)化瘀為要。
　　三、分證論治
　　1．氣虛證　　　　　查閱藥方用法　　查閱藥味加減 　查閱三反九畏　　查閱療效評(píng)定
　　(1)臨床見證：胎兒娩出半小時(shí)后，胞衣不能自行娩出，陰道流血量多色淡，小腹微脹，按之有塊而不痛，面色蒼白，頭暈心悸，神疲氣短，畏冷喜熱，舌質(zhì)淡，苔薄
白，脈搏虛弱。
　　證因產(chǎn)婦體弱，胎兒娩出后，正氣更虛，無力運(yùn)送胞衣外出故胞衣不下。氣虛不能攝血與血失陽氣溫煦，故陰道出血量多，色淡。胞宮未復(fù)故少腹微脹，按之有塊而不
痛。余癥、舌脈皆為氣虛血少之征。
　　(2)治法與方藥：
　　治法：補(bǔ)陽益氣，養(yǎng)血活血。
　?、?span id="1l7chfk" class=STYLE21>加減補(bǔ)中益氣湯(《中醫(yī)婦科治療學(xué)》)
　　組成：黨參、黃芪、白術(shù)、甘草、升麻、陳皮、柴胡。
　　方中參、芪、術(shù)、草益氣補(bǔ)中，當(dāng)歸養(yǎng)血，益母草活血祛瘀以助前藥運(yùn)送胞衣外出。本方適用于氣虛之胞衣不下者。
　?、?span id="44gtixg" class=STYLE21>八珍湯
　　組成：人參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地、甘草。
　　本方使氣充血足，則能運(yùn)送胞衣外出。適用于氣血兩虛之胞衣不下者。
　?、?span id="n9sgt4h" class=STYLE21>加參生化湯(《傅青主女科》)
　　組成：當(dāng)歸、川芎、炮姜、桃仁、炙甘草、人參、升麻。
　　方中人參、當(dāng)歸補(bǔ)氣益血，炮姜、大棗、甘草補(bǔ)中健脾以資化源，川芎、桃仁活血祛瘀，使之補(bǔ)中有行，能生能化，待氣血充足，血行暢通，胎衣自下。本方適用于氣虛血少而兼瘀滯所致胞衣不下者。
　　若心悸氣短者，加黃芪、麥冬、五味子以益氣養(yǎng)心。若血色紫黯，腹痛不喜揉按者，加牛膝、枳殼以增活血行滯之效。
　　2．血瘀證
　　(1)臨床見證：胎兒娩出半小時(shí)后，胞衣不能自行娩出，陰道出血甚少或無，血色紫黯，少腹痛拒按，面色紫黯，舌質(zhì)紫黯，脈沉弦而澀。
　　因分娩時(shí)受寒，寒邪入侵，血為寒凝而滯塞失運(yùn)故胞衣不下。瘀血阻滯，氣機(jī)不利故陰道出血甚少或無，血色紫黯，少腹疼痛拒按。面色與舌質(zhì)紫黯、脈沉弦而澀，皆為血瘀之征。
　　(2)治法與方藥：
　　治法：活血化瘀。
　?、?span id="twkxuq7" class=STYLE21>古沒竭散(《證治準(zhǔn)繩》)合失笑散(《太平惠民和劑局方》)
　　組成：沒藥、血竭、蒲黃、五靈脂。
　　方中血竭、沒藥活血散瘀定痛，蒲黃、五靈脂助其活血化瘀之力。瘀散血行，胞衣可下。本方適用于血瘀之胞衣不下者。
　　②黑神散(《太平惠民和劑局方》)加牛膝
　　組成：炒黑豆、熟地黃、當(dāng)歸、肉桂、炮姜、炙甘草、芍藥、蒲黃。
　　本方適用于血瘀兼寒之胞衣不下者。
　?、?span id="gkhurpw" class=STYLE21>牛膝散(《證治準(zhǔn)繩》)
　　組成：牛膝、川芎、蒲黃、當(dāng)歸、桂心、樸硝、生姜、生地黃。
　　方中牛膝、川芎、蒲黃、當(dāng)歸活血化瘀，桂心、生姜溫經(jīng)散寒，樸硝潤燥軟堅(jiān)以瀉下，生地黃生津潤燥以防祛瘀傷津。本方適用于寒凝血瘀而便結(jié)之胞衣不下者．
　　若少腹冷痛，痛時(shí)欲嘔，面色青白，舌淡15和者，加吳茱萸、半夏以化濁降逆；若氣短神疲，面色咣白者，加人參、黃芪以益氣補(bǔ)虛；若發(fā)熱惡寒，陰道出血色紫黑有臭味，煩躁口渴，尿黃便結(jié)，舌紅苔黃，脈弦數(shù)者，酌加金銀花、連翹、敗醬草、丹皮、蕺菜、益母草等以清熱解毒，涼血化瘀；或參照“產(chǎn)后發(fā)熱處理”。
　　3．氣虛血瘀證
　　同時(shí)兼有氣虛血瘀兩證者，宜益氣養(yǎng)血、活血化瘀之法。選方桃紅四物湯加味：當(dāng)歸、赤芍、桃仁、生地、五靈脂、香附、乳香、沒藥、黨參、黃芪、蒲黃各lOg，紅花、川芎、蘇木各7g。《新中醫(yī)》雜志1990年5期報(bào)道一胎盤殘留半月患者，脈證相參，屬氣血兩虧，瘀血穢物滯留胞宮所致，連服上方12付后痊愈。
　　[其他療法]
　　一、外治法
　　1．蓖麻子、雄黃各60g，研細(xì)成膏，涂足下涌泉穴，胞衣下后洗去。(《傅青主女科》)
　　2．艾葉炒熱熨少腹部，用于寒凝血滯胞衣不下者。
　　二、單驗(yàn)方
　　蟬蛻20只，加水一碗半，煎至半碗，沖米酒30g內(nèi)服。 (廣西中醫(yī)學(xué)院《中醫(yī)教學(xué)》1997年6期)
　　三、針灸療法
　　氣虛型，取關(guān)元、三陰交、至陰穴，針用補(bǔ)法并灸之。
　　血瘀型，取中極、氣海、合谷、三陰交、肩井、至陰穴，針用瀉法并灸之。
　　四、中西醫(yī)結(jié)合
　　楊祚年、張崇智報(bào)道用中西醫(yī)結(jié)合治療胎盤粘連部分植入產(chǎn)婦u例均獲成功(《江蘇中醫(yī)》1994年12期)。其方法是：人工剝離胎盤，保留植入部分于宮壁，術(shù)后給予青霉素、氨芐青霉素、滅滴靈三聯(lián)抗感染及宮縮劑，同時(shí)給予中藥當(dāng)歸補(bǔ)血湯，以補(bǔ)氣養(yǎng)血祛瘀。方藥：黃芪50g，當(dāng)歸、雞血藤各10g，川芎、枳殼各5g，桃仁、阿膠(烊化)各9g，炮姜5g。首診3劑內(nèi)服，以后隨證加減：出血量多加人參10g或黨參30g，
烏賊骨、茜草各10g；腰痛加川斷、桑寄生各10g；出汗多者，加五味子10g。11例患者效果均好，子宮復(fù)舊好，隨訪3個(gè)月無出血。
　　五、西醫(yī)處理
　　1．陰道出血不多或無出血者，可等待觀察到1小時(shí)，出血量超過200ml以上應(yīng)緊急處理。
　　2．膀胱脹滿不能自行排尿者，導(dǎo)尿排空膀胱，解除脹大膀胱對(duì)產(chǎn)道之壓迫。
　　3．對(duì)已剝離胎盤，可采用人工迫出胎盤，方法有兩種：①子宮收縮變硬者，采用Crede氏人工迫出胎盤，其方法是手握子宮底部，拇指在前，四指在后，向骨盆人口處推子宮，可使已剝離停留在陰道上部之胎盤迫出。注意子宮松弛者，可誘發(fā)子宮內(nèi)翻。
　?、谟捎谔ケP剝離降至子宮下段，而將宮體推上宮底升高時(shí)，采用Brandt—Andrews手法，即一手于恥骨聯(lián)合與子宮底之間施JJn~,力，迫使子宮向上，并向外排出胎盤，另一手輕輕牽拉臍帶，即可娩出胎盤。
　　4．胎盤嵌頓者，可注射阿托品0．5rng或哌替啶(度冷丁)100mg，或1／1000腎上腺素0。3--0．6ml，局限縮窄環(huán)即可自然放松。
　　5．對(duì)未剝離胎盤者，可經(jīng)臍靜脈加壓注人生理鹽水400--500ml，使胎盤絨毛膨脹；或注人生理鹽水50ml+催產(chǎn)素100單位，藥物經(jīng)胎盤到達(dá)子宮壁引起宮縮，促進(jìn)胎盤剝離。
　　6。出血量超過200ml以上，需手術(shù)處理者，應(yīng)盡快建立靜脈通道，輸液輸血，防治出血性休克。
　　7．出血超過200ml，或經(jīng)上述保守處理無效，觀察等待1小時(shí)1：1 I-_者，應(yīng)重新消毒產(chǎn)道，更換手套手術(shù)，在麻醉下行手取胎盤術(shù)。其方法是左手在腹部固定子宮底并向下推壓，右手五指并擾呈圓錐狀進(jìn)入宮腔，五指靠緊并微屈，沿胎盤與宮壁附著間隙，由下向上鈍性分離，待胎盤全部剝離后置于掌中緩慢取出，整個(gè)手術(shù)過程必須一次完成，以減少出血和感染。術(shù)后認(rèn)真檢查胎盤有無殘缺，常規(guī)注射宮縮劑及抗生素，預(yù)防出血和感染。
　　8．對(duì)植入性胎盤應(yīng)考慮子宮切除，不可強(qiáng)行剝離，以免子宮穿孔。但對(duì)尚無子女需保留子宮者，可作保守性手術(shù)，切除植入部分修整宮壁。僅1—2個(gè)胎盤小葉植入者，也可剝離后宮腔紗布填塞止血，可免除子宮切除，剖宮產(chǎn)時(shí)小部分胎盤植入者，也可剝離后官腔紗布填塞止血，可免除子宮切除，剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)小部分胎盤植入，可將其剝離后．用腸線8字縫合止血。
　　[預(yù)防與調(diào)護(hù)]
　　胞衣不下是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的重要原因。孕前的調(diào)護(hù)和產(chǎn)時(shí)的護(hù)理，對(duì)減少該病的發(fā)生有直接的作用。
　　1．孕前應(yīng)避免多次人工流產(chǎn)和不必要的官腔手術(shù)，減少子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生，從而降低胎盤粘連所致胞衣不下的發(fā)生率。
　　2．產(chǎn)時(shí)勿過早使用催產(chǎn)素或麥角新堿，勿粗暴按摩子宮，避免宮頸內(nèi)口附近形成狹窄環(huán)而造成胎盤嵌頓。

　　3．待產(chǎn)過程中，要注意產(chǎn)室的溫度和產(chǎn)婦的保暖，減少因受寒而發(fā)生的胞衣；而分娩前的充分休息和產(chǎn)程中精力、體力的保存，又有助于減少氣虛不足無力運(yùn)迭的發(fā)生。
　　[療效判定]
　　胎兒娩出后，胎盤應(yīng)在5—15分鐘內(nèi)(不超過30分鐘)娩出。故15分鐘后積慮處理措施。
　　有效：處理后在30分鐘內(nèi)胎盤娩出。
　　無效：處理后30分鐘亦未娩出。