胎位不正

　　妊娠后期(32周以后)發(fā)生胎先露及胎位異常者，稱為“胎位不正”?；蚍Q“胎位異?！保畵?jù)統(tǒng)計，分娩時正常胎位約占90％，而胎位異常約占10％。西醫(yī)學(xué)將胎位異常分為胎頭位置異常(如持續(xù)性枕橫位及枕后位、面位、額位、高直位、前不均傾位等)、臀位、橫位及復(fù)合先露等。胎頭位置異常最易發(fā)生，其次是臀位、橫位、復(fù)合先露。古人把胎頭位置異常稱為“偏產(chǎn)”，稱臀位為“坐產(chǎn)”，稱橫位為“橫產(chǎn)”。胎位不正是造成難產(chǎn)的主要因素之一，通過定期的產(chǎn)前檢查，可以及早發(fā)現(xiàn)和糾正異常胎位。
　　胎位不正常見于中醫(yī)的“難產(chǎn)”或“產(chǎn)難”中。如《保產(chǎn)要旨》曰：“難產(chǎn)之故有八，有因子橫、子逆而難產(chǎn)者……?！弊訖M、子逆即屬于胎位不正范疇．其病機多為氣血虛弱與氣滯血瘀。<(婦人士仝怠古．聲濃門＼＼謂．“婦人以血為主，惟氣順則血和，胎安則產(chǎn)順。”提示治療宜以調(diào)理氣血為法。
　　(主要病機]
　　主要是由于氣血虛弱或氣滯血瘀，使胎氣失和所致。孕婦素體虛弱，中氣不足，無力轉(zhuǎn)胎，以致胎位不正或孕后肝郁不舒，氣機失暢，胎兒不得回轉(zhuǎn)，而致胎位不正。
　　現(xiàn)代研究認(rèn)為：本病的原因還不十分清楚，可能與以下因素有關(guān)：骨盆狹窄、頭盆不稱、前置胎盤、子宮畸形、子宮肌瘤或雙胎、羊水過多、經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛等情況，使胎頭的銜接發(fā)生阻礙，或使胎兒在官腔內(nèi)的活動范圍過大而導(dǎo)致橫位。
　　(診斷與鑒別診斷）
　　1．診斷要點
　　(1)病史：可有骨盆形態(tài)異常、子宮畸形、子宮肌瘤等病史。

　　(2)臨床表現(xiàn)：妊娠后期(32周以后)，胎先露及胎位異常(除枕前位為正常胎位外，其余均為異常胎位)。胎先露異常有臀先露、肩先露及復(fù)合先露等．胎頭位置異常，如持續(xù)性枕橫位及枕后位、面位、額位、高直位、前不均傾位等。
　　(3)產(chǎn)科檢查：產(chǎn)前檢查以四步觸診法為主，一般可查明胎產(chǎn)式或胎方位。臨產(chǎn)分娩時除腹部體征外，常以肛查和陰道檢查為主．本病產(chǎn)前檢查十分重要。
　　(4)輔助檢查：B超檢查可以測出胎先露的類型、胎盤和臍帶的位置、羊水量、頭盆不稱、胎頭仰伸程度、胎兒畸形、子宮畸形、子宮肌瘤等，可協(xié)助診斷．
　　2。鑒別診斷 注意鑒別不同類型的胎位不正，即根據(jù)臨床表現(xiàn)、腹部檢查、肛門檢查及陰道檢查、B超來鑒別高直位、持續(xù)性枕后位、枕橫位、面先露、額先露、臀先露、肩先露、復(fù)合先露等。
　　(因、證、辨、治]　使用方法：先按下面對癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進入方劑數(shù)據(jù)庫查閱其藥理、煎法、服法等；再進入中藥數(shù)據(jù)庫 根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對所選的藥方進行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評定”判斷所用的藥方的療效。
　　本病辨證中在了解胎位不正的同時，要注意有無骨盆狹窄、畸形及有無胎兒發(fā)育異常，以便采取相應(yīng)措施。在妊娠28周以前，因羊水相對較多，胎位多不固定；若32周以后胎位仍然異常，即應(yīng)予矯正。治療大法乃氣血虛弱者治以益氣養(yǎng)血轉(zhuǎn)胎，氣滯者理氣順胎．并結(jié)合胸膝臥位、外倒轉(zhuǎn)術(shù)、針灸療法等，方能取得良效．但妊娠合并心臟病、妊娠高血壓者忌用胸膝臥位。外倒轉(zhuǎn)術(shù)則可能會引起臍帶繞頸，臨床須注意。若臨產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)胎位異常，則宜按現(xiàn)代產(chǎn)科方法處理．　
　　1。氣血虛弱證
　　病因病機 孕婦素體虛弱，氣血不足，無力促胎調(diào)轉(zhuǎn)，以致胎位不正。
　　主要證候 妊娠后期，胎位不正，精神疲倦，氣短懶言，小腹下墜，面色咣白，舌淡，苔白，脈滑緩。
　　辨證依據(jù) 平時有體質(zhì)虛弱史。妊娠后期，胎位不正，神疲氣短，小腹下墜，面色咣白，舌淡，苔白，脈滑緩。
　　治法 益氣養(yǎng)血，安胎轉(zhuǎn)胎．
　　方藥 八珍湯(見“經(jīng)行頭痛”節(jié))加黃芪、續(xù)斷、枳殼。
　　若兼有腰酸者宜加川斷、杜仲、菟絲子。有出血者，加阿膠、女貞子、旱蓮草．小腹下墜嚴(yán)重者，加柴胡、北芪。
　　2．氣滯血瘀證
　　病因病機 孕婦肝郁不舒，氣機升降失調(diào)，胎氣不能暢達，而致胎位不正。
　　主要證候 妊娠后期，胎位不正，伴見脅肋脹痛，時輕時重，精神抑郁，胸悶噯氣，苔薄微膩，脈弦滑。
　　辨證依據(jù) 有素性抑郁史。妊娠后期，
　　胎位不正，伴見脅肋脹痛，精神抑郁，胸悶噯氣，苔薄微膩，脈弦滑。
　　治法 理氣行滯，安胎轉(zhuǎn)胎。
　　方藥 保產(chǎn)神效方(<<傅青主女科》)：全當(dāng)歸、川芎、厚樸、菟絲子、川貝母、枳殼、羌活、荊芥穗、黃芪、蘄艾、炙甘草、白芍、生姜。
　　若胎位不正合并有妊娠下血，則宜去川芎。
　　(多種療法）
　　1．效驗方
　　(1)保產(chǎn)無憂湯：生黃芪、荊芥、川貝各9g，當(dāng)歸、川芎各45g，羌活、甘草各1。5g，生姜3片。
　　功用：益氣升陽，養(yǎng)血活血．
　　適應(yīng)證：氣血虧虛型胎位不正。
　　(2)矯正轉(zhuǎn)天湯：人參lOg，當(dāng)歸20g，川芎6g，牛膝9g，升麻1．2g，附子0。3g．
　　功用：補氣養(yǎng)血，活血行氣，溫助陽氣．
　　適應(yīng)證：主治陽氣虧虛型胎位不正。
　　(3)益氣矯胎湯：黨參、黃芪、川斷、桑寄生各15g，炙升麻、炙柴胡、炙甘草各3g，當(dāng)歸9g，大腹皮、枳殼、炒白術(shù)各lOg，陳皮6g。
　　功用：益氣健脾，行氣寬中，補腎安胎。
　　適應(yīng)證：適用于中氣不足型胎位不正。
　　(4)歸參轉(zhuǎn)胎湯：當(dāng)歸、黨參、白術(shù)、澤瀉各lOg，赤芍、川I斷各12g，菟絲子20g，桑寄生15g，川芎6g。
　　功用：益氣養(yǎng)血，行血運胎，滋腎固胎。
　　適應(yīng)證：腎氣不足型胎位不正。
　　(5)矯正胎位方：當(dāng)歸、川芎、枳殼3—6g，陳皮、甘草各9g．
　　功用：調(diào)和氣血，矯正胎位。 ．
　　適應(yīng)證：氣滯血瘀型胎位異常。
　　2．針 灸 至陰穴。取至陰穴(足小趾外側(cè)，趾甲角后0．1寸即一分許)?；颊呷≌棺阄?，或取仰臥曲膝位，放松腰帶，排空小便，用75％乙醇棉球局部消毒，然后用5分毫針，斜刺向上，進針1—2分深，手法為平補平瀉，中等強度刺激，針感以酸、麻、脹、痛為佳，留針工5分鐘，針刺畢，囑患者帶艾條回家中自灸(于每晚臨睡前，放松腰帶，仰臥曲膝，由治療者點燃艾條，對準(zhǔn)患雙側(cè)至陰穴，距離0．4—0．6寸遠，以溫?zé)岣袨槎?，不可灼傷皮膚，灸10—15分鐘即可。)每日一次，7 天為一療程。
　　3．胸膝臥位 讓孕婦排空膀胱，松解褲帶，胸膝臥床，臀部抬高，每日2次，每次15分鐘，連續(xù)做1周后復(fù)查。
　　(中西醫(yī)應(yīng)急處理]
　　胎位不正是造成難產(chǎn)的主要因素之一，臨產(chǎn)后如處理不當(dāng)，會危及母兒生命。枕后位或枕橫位，雙頂徑達坐骨棘水平或以下者，可以徒手將胎頭轉(zhuǎn)成枕前位或用產(chǎn)鉗、胎頭吸引器旋轉(zhuǎn)助產(chǎn)，無法轉(zhuǎn)為枕前位，則以枕后位行產(chǎn)鉗助娩。如雙頂徑在坐骨棘水平以上，應(yīng)作剖宮產(chǎn)術(shù)。如是面先露，產(chǎn)力、產(chǎn)道正常的頦前位經(jīng)產(chǎn)婦可以自然分娩，可待面部達坐骨棘時行產(chǎn)鉗助產(chǎn)；頭盆不稱，初產(chǎn)婦、胎兒窘迫、特別是頦后位應(yīng)盡早剖宮產(chǎn)。如是肩先露或臍帶先露，在排除胎兒畸形情況下宜盡早剖宮產(chǎn)。如是臀位，存在骨盆狹窄或軟產(chǎn)道異常，或估計胎)[,>3500g時，或孕婦有糖尿病、高血壓等并發(fā)癥及過期妊娠，或足先露、膝先露而胎頭過度仰伸者，或高齡初產(chǎn)婦及珍貴兒等，則應(yīng)削宮產(chǎn)，其它情況下則可行陰道分娩。復(fù)合先露者，如回納困難，則宜盡快陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。
　　(預(yù)防及護理)
　　1．加強鍛煉，尤其腹肌的鍛煉，增強體質(zhì)。
　　2．加強營養(yǎng)，保持心情舒暢。
　　3。避免房勞多產(chǎn)，實行計劃生育。
　　4。定期產(chǎn)前檢查，及早發(fā)現(xiàn)，及早治療。
　　5．如至預(yù)產(chǎn)期尚未糾正胎位，則應(yīng)住院觀察。
　　(療效判斷標(biāo)準(zhǔn)]
　　1．治 愈 胎位糾正或安全分娩，未因胎位異常造成母嬰并發(fā)癥．
　　2．好 轉(zhuǎn) 胎位已糾正，但有母嬰并發(fā)癥。
　　3．未 愈 胎位未糾正．
　　(現(xiàn)代研究報道）
　　1．臨床研究 胎位不正是造成圍生兒死亡及產(chǎn)褥期疾病增加的原因之一，中醫(yī)藥治療有較大進展，近年來臨床研究頗為活躍，以辨證治療療效最佳，許多有效的專方值得推廣。如徐娟等運用八珍湯加減矯正胎位126例，其中臀位107例，橫位19例，有效105例，無效2工例．李氏用中藥益氣養(yǎng)血轉(zhuǎn)胎湯(當(dāng)歸、川芎、熟地、白芍、白術(shù)、炙甘草、黃芪、川斷)，配合胸膝臥位矯治胎位不正62例，總有效率為88．7％。劉氏用中藥轉(zhuǎn)胎方(當(dāng)歸、熟地、白芍、艾葉、枳殼、香附、川貝母、姜活、厚樸、桑寄生、黨參、茯苓)，配合艾灸至陰穴、胸膝臥位矯治胎位不正98例，總有效率為98％，并認(rèn)為28—34周是矯治最佳孕周．另有以泰山磐石散、芎歸膠艾湯等治療胎位不正的報道．
　　針灸、激光照射、超聲波刺激穴位具有簡便效驗的特點。近十年來，臨床應(yīng)用廣泛。
　　取穴大多以至陰穴為主，也有配合三陰交者，方法有針刺、艾灸、針灸并用，電針、激光、耳穴埋藥、耳穴壓迫等法。其中，艾灸至陰穴糾正胎位異常，已獲得1987年全國中醫(yī)藥重大科技成果獎。吳氏認(rèn)為不主張對34歲以上之高齡產(chǎn)婦實施針灸轉(zhuǎn)胎，以6—8孕月易于轉(zhuǎn)胎，且臀位比橫位容易轉(zhuǎn)胎。而超聲波刺激至陰穴矯正胎位是近兩年來由西安率先開展的新方法，其特點是應(yīng)用特制的小超聲治療頭，以適當(dāng)壓力使超聲波高頻的機械振動作用直接刺激至陰穴，起到針刺作用，從而影響到神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)，促使子宮、胎兒活動增強，使胎位糾正。經(jīng)臨床觀察，有效率達88％，是矯正胎位的有效方法之一。
　　2。實驗研究 實驗研究也有一定程度開展，但欠深度。近年來對本病的實驗研究主要是關(guān)于矯正胎位的機制研究?，F(xiàn)代藥理研究證明：當(dāng)歸、川芎均有興奮子宮平滑肌的作用，加用枳殼可使子宮平滑肌興奮增強，調(diào)整子宮內(nèi)壓力，促使胎位自然轉(zhuǎn)正。現(xiàn)代實驗研究發(fā)現(xiàn)：艾灸至陰穴可改善腎臟功能，促使母體腎上腺皮質(zhì)分泌血漿游離皮質(zhì)醇，前列腺素E含量亦明顯增加，從而引起子宮緊張性升高，加強宮縮，引起胎動并促其轉(zhuǎn)正。吳氏對溫針轉(zhuǎn)胎進行了實驗觀察，表明針刺三陰交或至陰穴有加強子宮收縮致胎動及提高血中縮宮素含量之作用，提示針灸轉(zhuǎn)胎的作用途徑有可能為針刺后興奮下丘腦、垂體后葉，釋放縮宮素，作用子宮壁，導(dǎo)致宮縮胎動。