妊娠合并腎小球腎炎

　　婦女在妊娠期間，出現(xiàn)浮腫、蛋白尿、血尿、高血壓等癥者，大多為并發(fā)腎小球腎炎(以下簡稱腎炎)。
　　要臨床一般區(qū)分為妊娠合并急性腎炎與慢性腎炎，前者在成年人中罹患較少，發(fā)病于妊娠期間就更為罕見。后者在臨床雖然較為常見，但據(jù)現(xiàn)代醫(yī)案報(bào)道也僅占分娩總數(shù)的0．027％一o。1％。二者的發(fā)病原因均與非妊娠婦女相同。前者是由于溶血性鏈球菌、肺炎球菌及其他感染后引起的免疫反應(yīng)，抗原抗體復(fù)合物在腎小球內(nèi)沉積，而腎臟的腎小球發(fā)生彌漫性炎癥病變，后者是由于原有急性腎炎時(shí)或由于各種原因引起的原發(fā)腎小球一綱的免疫性炎癥性疾病。

　　1827年，Richard Bright首次對腎小球腎炎的臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查所見作了描述，指出本病與猩紅熱、急性扁桃體炎有關(guān)。
　　由于細(xì)菌學(xué)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)扁桃體炎、咽炎、副鼻竇炎、感冒以及猩紅熱、風(fēng)濕熱、皮膚感染等都能誘發(fā)腎炎。特別是對甲種溶血性鏈球菌與本病的密切關(guān)系，有了進(jìn)一步認(rèn)識。
　　1917年，Esherich與Schick又提出了腎小球腎炎是由感染引起的免疫反應(yīng)性疾患。
　　1928年，日本學(xué)者M(jìn)asugi探討了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)性腎炎的免疫學(xué)機(jī)理。Kay等在20世紀(jì)40年代進(jìn)一步提出抗原、抗體的免疫學(xué)問題。
　　近20年，對腎炎發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識不斷深化，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，腎炎的發(fā)病，不僅通過免疫反應(yīng)，而且還有其他介質(zhì)的作用。它的發(fā)病是一個(gè)復(fù)雜的過程。另外還有通過非免疫因素，如汞、青霉素等藥物所引發(fā)的腎臟病變。妊娠合并腎炎，多是在妊娠前就已有腎炎病史，妊娠時(shí)期，婦女免疫功能等內(nèi)環(huán)境失去穩(wěn)態(tài)，往往使腎炎復(fù)發(fā)或加重，這在臨床應(yīng)引起特別注意。
　　妊娠合并腎炎，從中醫(yī)學(xué)的理論上認(rèn)識，概屬于水腫、妊娠腫脹(子腫)范疇?？蓞⒄账[、妊娠腫脹病證進(jìn)行辨證論治。
　　關(guān)于水腫證，歷代文獻(xiàn)論述頗多，并經(jīng)長期臨床實(shí)踐，不斷充實(shí)、完善。
早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有病名為“水”的記載。如《素問．平人氣象論》：“面腫曰風(fēng)，足脛腫曰水”， 《靈樞．水脹》根據(jù)不同證候特點(diǎn)，分別名之曰：“風(fēng)水”、 “石水”、“涌水”。后來《中藏經(jīng)》在此基礎(chǔ)上，將水腫分為lO種。東漢張仲景對本病的論述與命名更切合臨床而實(shí)用，分為“風(fēng)水”、“皮水”、“正水”、“石水”、“黃汗”；又按五臟的證候，分為“心水”、“肝水”、“肺水”、“脾水”、“腎水”。這一命名與分類的理論，對后世治療水腫的影響很大。
　　宋代《三因極一病證方論》，根據(jù)臟腑學(xué)說，將水腫病分為心水、肝水、肺水、脾水、腎水、膽水、大腸水、膀胱水、胃水、小腸水等“十水”。由于分類繁多，很難在臨床上準(zhǔn)確掌握。因此，元代朱丹溪提出了陰水、陽水的分類方法，有利于在臨證中提綱挈領(lǐng)，執(zhí)簡馭繁。
　　因水腫一病，以證為名，若妊娠期合并水腫，又往往列入妊娠腫脹之中。病證雖有別，治則實(shí)有互為借鑒之處。
　　[病因病機(jī)]
　　《內(nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛”，“兩虛相得乃客其形”。妊娠合并腎炎正是因?yàn)橥庑扒忠u，內(nèi)傷脾腎所致，其病機(jī)是肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，使體內(nèi)水津輸布化生障礙，氣化不及，或孕后之血注沖任以養(yǎng)胎元而致母體陰血不足，臟腑失于濡養(yǎng)，如外邪侵襲而使肺氣失宣，不能通調(diào)水道，下輸膀胱以致風(fēng)水相搏于肌膚。肝失血養(yǎng)，體不足而用偏亢以致肝陽上亢，或木橫侮土、肝脾同病。冒雨涉水，久居濕地，或飲食不節(jié)，過食辛甘肥膩，以致脾為濕困，運(yùn)化失司，水濕為聚，溢于肌膚，或皮膚瘡毒，反復(fù)感染，水濕阻遏，郁而化熱，濕毒壅盛而致腎失開闔，或外邪傷及日久，或房勞過度，勞倦內(nèi)傷，脾腎俱虛，脾陽不振則運(yùn)化無力，腎陽衰敗，則氣化失常，故見本病。正如景岳云：“風(fēng)水腫等癥乃肺、脾、腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水性畏土，故其制在脾；今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行”。
　　本病在病程發(fā)展中，又可內(nèi)外因相互影響，因果轉(zhuǎn)化為患。外感風(fēng)邪，可致脾腎兩虛；內(nèi)傷脾胃，臟腑虛損，又易感受外邪而使病情加重。但其基本外因終不離風(fēng)、濕、毒，而內(nèi)因又與肺脾腎關(guān)系密切；當(dāng)風(fēng)濕毒邪傷及肺、脾、腎三臟，首先肺失宣降，不能通調(diào)水道，則氣機(jī)不升，脾失轉(zhuǎn)輸，則氣化不利，腎失開闔則關(guān)門不固，以及三焦水道失暢，膀胱氣化無權(quán)，水濕毒邪大量內(nèi)聚，水谷精微失于敷布而大量流失見本病諸證。
　　西醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎小球腎炎的發(fā)病原因尚不很清楚，除感染是最常見的誘因外，尚與免疫、遺傳、代謝及中毒等因素有關(guān)。
　　感染后致病抗原進(jìn)入體內(nèi)刺激免疫系統(tǒng)，經(jīng)1—2周后，體內(nèi)產(chǎn)生相應(yīng)抗體。若抗原多于抗體，即形成可溶性抗原一抗體復(fù)合物，免疫復(fù)合物易停滯在腎小球?yàn)V過膜、補(bǔ)體乃與之結(jié)合沉淀，并吸引吞噬細(xì)胞吞噬免疫復(fù)合物，繼之吞噬細(xì)胞破壞其溶酶體釋放出溶酶，引起腎小球炎癥性病變。免疫反應(yīng)激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管內(nèi)血液凝固。促使產(chǎn)生大量激肽，加劇腎小球損傷。在發(fā)病過程中，細(xì)胞免疫亦參與發(fā)病機(jī)制，但主要是體液免疫反應(yīng)，因此是一種免疫復(fù)合物性腎炎。
　　妊娠期出現(xiàn)高凝狀態(tài)及局限性的血管內(nèi)彌散性凝血，可加重腎小球腎炎缺血性病理改變或引發(fā)腎功能障礙，致使病情向惡化發(fā)展。尤其是妊娠合并腎炎患者并發(fā)妊高征者，二者相互影響，使病情進(jìn)一步加重，到了妊娠后期多易出現(xiàn)尿毒癥，甚則死亡，圍產(chǎn)兒死亡率也很高。
　　[診斷與鑒別]
　　一、診斷要點(diǎn)
　　1．病史 妊娠前有腎炎史或發(fā)病前1—4周有急性鏈球菌感染或其他感染史。急性腎炎起病急，病程短，慢性腎炎起病緩慢，病程較長。
　　2．臨床表現(xiàn) 妊娠期間以浮腫、蛋白尿、血尿、管型尿、高血壓及慢性腎功能損害為其主要癥狀。
　　3．輔助檢查
　　(1)尿液檢查 尿蛋白陽性，且有紅細(xì)胞、白細(xì)胞，尿離心可見顆粒管型及上皮細(xì)胞。24小時(shí)尿蛋白定量增加。
　　(2)血液檢查 血沉增快，血紅蛋白下降，血清白蛋白下降。
　　(3)腎功能測定 慢性腎炎晚期，腎功能明顯減退。
　　(4)細(xì)菌培養(yǎng)及血清素檢查 細(xì)菌培養(yǎng)可部分陽性?？规溓蚓苎亍?”增高。
　　(5)眼底檢查 重者視網(wǎng)膜有出血，及蛋白尿性視網(wǎng)膜炎。
　　二、鑒別
　　1．妊娠小便淋痛 本病與妊娠小便淋痛(子淋)均有腰痛、少尿及血尿。但子淋以妊娠而兼小便淋漓澀痛為其特征，或伴有發(fā)熱及尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性；而妊娠合并腎炎則有腎炎史或鏈球菌感染史，并以浮腫、蛋白尿、高血壓為主要臨床表現(xiàn)。
　　2．子癇 二者都有浮腫、蛋白尿、管型尿、血尿，高血壓及腎功能不全的臨床表現(xiàn)。但子癇無腎炎及感染史，以上癥候一般在妊娠20周后方會(huì)出現(xiàn)，妊娠結(jié)束后癥狀、體征則很快消失，另外咽培養(yǎng)及血清檢查可助鑒別。子癇發(fā)作期抽搐征象易于鑒識。
　　3．子腫 妊娠合并腎炎臨床以水腫為主要臨床表現(xiàn)的要與子腫相鑒別。子腫是因孕而發(fā)，孕終自退，且浮腫一般從踝部逐漸向上延及全身，無高血壓、蛋白尿等癥候。而本病一般在妊娠前即有腎炎史，且浮腫首發(fā)于眼瞼部并有尿液、血液、腎功能及眼底等病理改變。
　　4．妊娠合并腎病綜合征 二者均有高血壓、蛋白尿、血尿、浮腫，尤其是妊娠合并慢性腎炎有腎功能不全的表現(xiàn)者，但妊娠合并腎病綜合征是以高度水腫、高蛋白尿、高脂血癥、低蛋白血癥為特征．
　　[辨證論治]
　　妊娠合并腎炎，臨床上應(yīng)采用辨病與辨證相結(jié)合的方法進(jìn)行治療。
　　一、辨證要點(diǎn)
　　本病辨證當(dāng)首辨虛實(shí)。一般妊娠合并急性腎炎為新感外邪，多屬實(shí)證，妊娠合并慢性腎炎，外邪傷及日久，正氣必虛，但水邪內(nèi)停為實(shí)，故多本虛標(biāo)實(shí)。其次辨陰陽，辨陰水和陽水。陽水起病急聚，且水腫首發(fā)于面部以腰以上較甚，膚色光亮面薄，按之凹陷易于恢復(fù)，多因風(fēng)邪外襲，濕邪浸漬病及肺脾，正盛邪實(shí)所致，此證屬妊娠合并急性腎炎。而陰水起病緩慢，且水腫好發(fā)于下肢先腫，腫勢以腰以下較甚，膚色萎黃或灰黯，按之凹陷恢復(fù)較慢，多因勞傷脾虛，脾腎虧虛，正虛邪盛所致，此證屬妊娠合并慢性腎炎。陽水日久不愈可轉(zhuǎn)為陰水，而妊娠合并慢性腎炎急性發(fā)作時(shí)，又當(dāng)從陽水辨證。若伴關(guān)節(jié)酸重，小便短赤，形寒發(fā)熱或咽紅腫痛，苔薄黃，脈浮數(shù)之候，當(dāng)辨為風(fēng)邪外襲。若兼有皮膚瘡毒，咽喉腫痛，尿少而赤，便干，舌苔黃，脈數(shù)，此屬濕毒壅盛。如兼有浮腫反復(fù)不愈，身體沉重困倦，脘悶腹脹便溏，面色薄黃，舌苔白膩，脈沉緩，當(dāng)屬水濕浸漬。兼見腰膝酸痛，腹脹尿少色清，精神疲乏，面色咣白，四肢不溫．食欲不振，舌胖嫩邊齒痕，脈沉細(xì)無力者，病因脾腎陽虛。若兼有頭痛，耳鳴，手足心熱，虛煩盜汗，甚則胸脅脹痛，肢體麻木振顫，舌紅少苔，脈弦數(shù)之候，屬陰虛肝旺。臨床根據(jù)以上情況結(jié)合病史及身體狀況而辨證施治。
　　二、治療原則
　　對妊娠合并腎炎的治療多從“發(fā)汗、瀉下、利小便”3個(gè)方面人手。凡風(fēng)邪外襲或上半身腫以汗法為主，汗出、小便利、腫消而病漸好轉(zhuǎn)。利水是治療本病的基本方法；但臨床應(yīng)分別其虛、實(shí)、寒、熱結(jié)合應(yīng)用。實(shí)證應(yīng)擬以通陽利水，清熱利水，虛證則應(yīng)溫補(bǔ)脾腎，化濕利水，但必須要考慮到妊娠期間陰血偏虛的特點(diǎn)而利水重傷其陰，且過度的通利恐有墜胎之弊，應(yīng)重在發(fā)表宣肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，以達(dá)到利水消腫，而不傷胎之目的，并應(yīng)佐益氣補(bǔ)腎，固安胎元之法。
　　三、分證論治　使用方法：先按下面對癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進(jìn)入方劑數(shù)據(jù)庫查閱其藥理、煎法、服法等；再進(jìn)入中藥數(shù)據(jù)庫 根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對所選的藥方進(jìn)行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評定”判斷所用的藥方的療效。
　　1．風(fēng)邪侵襲證　　　
　　(1)臨床見證：妊娠期突發(fā)眼瞼浮腫，漸及面部、四肢及全身，小便短赤不利，伴有惡風(fēng)發(fā)熱，四肢酸痛，咽紅腫痛，咳嗽，氣急，舌質(zhì)紅苔薄白，脈浮或浮數(shù)。
　　(2)辨證依據(jù)：
　?、倨鸩〖斌E，水腫突發(fā)，自上而起。
　?、趷猴L(fēng)發(fā)熱，小便短赤，四肢酸痛。
　?、凵嗉t，苔薄，脈浮。
　　風(fēng)邪侵襲，肺氣束縛為之郁閉，肺失宣降，不能通調(diào)水道下輸膀胱，水液輸布，排泄失常，則水濕停滯。風(fēng)為陽邪，其性上行，風(fēng)水相搏故水腫自上而起，邪在肌表，故惡寒發(fā)熱，四肢酸痛，肺氣不降，則咳嗽氣急，舌紅苔薄脈浮，均為風(fēng)邪侵襲之象。
　　(3)治法與方藥：
　　治法：祛風(fēng)行水，佐以安胎。
　?、?span id="z7manjp" class=STYLE53>越婢湯(《金匱要略》)
　　組成：麻黃、石膏、生姜、甘草、大棗。
　　原方主治由風(fēng)水惡風(fēng)一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無大熱。
　　若熱重咽痛可加金銀花、黃芩、連翹，無內(nèi)熱可去石膏。
　?、诮?jīng)驗(yàn)方
　　組成：金銀花20g，黃芩lOg，山梔子lOg，蘇葉lOg，荊芥lOg，桔梗lOg，板藍(lán)根20g，云苓15g，綠豆衣6g，生甘草6g，鮮蘆根30g。
　　適用于風(fēng)熱外感，肺有蘊(yùn)熱，以致肺失宣降，水道不得通調(diào)，水濕內(nèi)停之水腫。金銀花、蘇葉、荊芥疏解風(fēng)熱；黃芩、梔子、板藍(lán)根、蘆根清肺熱；云苓、綠豆衣淡滲水濕；桔梗開提肺氣，通調(diào)水道；甘草清熱潤肺，調(diào)和諸藥。可加苧麻根，以助安胎利尿之功。
　　咳嗽加枇杷葉、杏仁；泛惡納呆者加川黃連、竹茹。
　　2．濕毒壅盛證
　　(1)臨床見證：妊娠期間皮膚濕瘡、反復(fù)發(fā)作或瘡生成膿，乳蛾咽喉紅腫疼痛。繼而肢體浮腫，發(fā)熱口渴，尿短赤，血尿，頭痛身熱，便結(jié)，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。
　　濕熱瘡毒內(nèi)陷，濕毒浸淫肌膚則發(fā)濕瘡，上犯則見乳蛾，累及脾肺，水濕不運(yùn)，水道失于通調(diào)，則全身浮腫，侵犯下焦，熱傷胞絡(luò)，故尿短赤，血尿，頭痛身熱便結(jié)，舌苔膩脈濡數(shù)，均為濕毒壅盛之征。
　　(2)辨證依據(jù)：
　?、倨つw瘡瘍反復(fù)發(fā)作，肢體浮腫。
　?、谌槎暄始t腫痛，發(fā)熱，尿短赤，血尿。
　?、凵嗵S膩，脈濡數(shù)。
　　(3)治法與方藥：
　　治法：清熱利濕，涼血解毒，佐以安胎。
　　①麻黃連翹赤小豆湯(《傷寒論》)
　　組成：麻黃、連翹、赤小豆、杏仁、大棗、桑白皮、生姜、炙甘草。
　　原方主治濕熱發(fā)黃而兼表證。
　　方中麻黃、杏仁、生姜以辛溫宣發(fā)，解表散邪；連翹、赤小豆、桑白皮等苦寒清熱除濕；炙甘草、大棗甘平和中，本方為表里雙解之劑。表證一罷，麻黃、生姜等辛溫藥即須去掉。
　　若尿血，可加小薊、藕節(jié)涼血止血。加黃芩可清三焦之熱，安胎。白芍可斂陰安胎。若瘡瘍紅腫甚可加金銀花、板藍(lán)根加強(qiáng)清解濕毒之力。
　　②五味消毒飲(《醫(yī)宗金鑒．／>卜科心法要訣》)
　　組成：金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子。
　　本方原有清熱解毒，消散療瘡功能。加用茯苓、冬瓜皮、赤小豆、白茅根清熱利濕消腫。
　　3．水濕浸漬證
　　(1)臨床見證：妊娠期間肢體浮腫日劇，按之凹陷不起，小便短少，身體沉重困倦，胸悶納呆便溏，面色浮黃，苔白膩，脈沉緩。
　　水濕之邪，浸漬肌膚，壅阻不行，以致肢體浮腫不退，水濕內(nèi)聚，三焦決瀆失職，膀胱氣化失常，故小便短少。水濕日增，腫熱日劇，故按之凹陷不起，脾為濕困，陽氣不能舒展，而見身重困倦，胸悶納呆便溏，苔黃膩，脈沉緩，亦為濕勝脾弱之象。
　　(2)辨證依據(jù)：
　　①肢體浮腫日劇，按之凹陷不起。
　?、谏眢w困倦，胸悶便溏，小便短少，苔白膩脈沉緩。
　?、燮鸩【徛〕涕L。
　　(3)治法與方藥：
　　治法：健脾化濕，通陽利水。
　　①五皮飲(《華氏中藏經(jīng)》)合五苓散(《傷寒論》)
　　五皮飲：生姜皮、桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮。
　　原方治療皮飲由脾虛濕盛，泛溢肌膚所致。
　　方中的茯苓皮利水滲濕兼以補(bǔ)脾助運(yùn)化，生姜皮辛散水飲，桑白皮肅降肺氣，以通調(diào)水道；大腹皮行水氣消脹滿，陳皮和胃氣化濕濁。五藥合用，共奏理氣健脾、利濕消腫之效。
　　五苓散：豬苓、澤瀉、白術(shù)、茯苓、桂枝。
　　原方治療外有表證，內(nèi)停水濕，水飲停蓄為患。

　　兩方合用共奏健脾通陽，消腫利水之功。
　　若下肢腫甚加防己、厚樸，并可加補(bǔ)骨脂、杜仲等固腎安胎。
　　②胃苓湯(《丹溪心法》)
　　組成：豬苓、澤瀉、白術(shù)、茯苓、桂枝、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草。
　　方中桂枝溫陽化氣，蒼術(shù)、陳皮、厚樸健脾去濕，消脹除滿；茯苓、豬苓、澤瀉利水消腫；白術(shù)健脾益氣而運(yùn)化水濕，益血之源以安胎；并可酌加杜仲，補(bǔ)骨脂固腎安胎。
　　若汗出身重可加黃芪、防己、防風(fēng)。
　　4．脾腎陽虛
　　(1)臨床見證：妊娠期間周身高度浮腫，按之如泥，腰以下尤甚，面色咣白，食欲減退，神疲乏力，心悸氣急，畏寒肢冷，腰膝酸痛，足跟痛，尿少色清，便溏，舌胖嫩有齒痕，脈沉細(xì)無力。
　　脾腎陽虛則運(yùn)輸氣化失常，水液停聚，水邪泛濫，故見周身高度浮腫，腎陽不足則腰膝酸痛，尿少色清；面色咣白，畏寒肢冷，神疲乏力，大便溏，均為脾陽不振之證，舌胖嫩有齒痕，脈沉細(xì)為陽虛濕停之象。
　　(2)辨證依據(jù)：
　?、僦苌砀叨雀∧[按之如泥，腰以下尤甚。
　　②腰膝酸痛足跟痛，尿少色清。
　?、畚泛?，食欲不振便溏。
　?、苌嗯帜塾旋X痕，脈沉細(xì)無力。
　?、菟伢w脾腎陽虛。
　　(3)治法與方藥：
　　治法：溫補(bǔ)脾腎，利水消腫，佐以安胎。
　　①實(shí)脾飲《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》
　　組成：附子、干姜、甘草、厚樸、白術(shù)、木瓜、木香、草果仁、茯苓、大腹皮、生姜、大棗。
　　原治陰水緣于脾腎陽虛，陽不化水，水氣內(nèi)停所致。
　　群藥相伍，齊奏溫暖脾腎，行氣利水之效，用于偏脾陽虛者。但附子辛熱有毒，為孕婦禁忌，可以補(bǔ)骨脂代之。嘔惡加半夏、吳茱萸。神疲氣短酌加人參、黃芪等。加杜仲、菟絲子以固腎安胎。
　?、?span id="lcosplr" class=STYLE53>真武湯《傷寒論》
　　組成：茯苓、芍藥、白術(shù)、生姜、附子。
　　原治脾腎陽虛水氣內(nèi)停。此方用于偏腎陽虛者。若有流產(chǎn)之兆，原方中附子辛熱有毒，可以補(bǔ)骨脂、巴戟天、仙茅等溫腎助陽之品取代之。腰酸痛甚者可加杜仲、續(xù)斷、菟絲子壯腰止痛，固腎安胎。心悸氣急可酌加柏子仁、遠(yuǎn)志等寧心定悸。
　　5．陰虛肝旺
　　(1)臨床見證：妊娠期間浮腫、頭痛、頭暈、眼花目眩，面色潮紅，盜汗，手足心熱，咽干，耳鳴，胸脅脹痛，肢體麻木振顫，舌紅少苔，脈弦數(shù)。
　　素體不足，孕后腎精以養(yǎng)胎元?jiǎng)t腎愈虛不能滋養(yǎng)肝木，肝陽上亢，故見頭痛頭暈，眼花目眩；陰虛則面色潮紅，盜汗，手足心熱，咽干耳鳴；木失水涵，氣機(jī)偏旺而失條達(dá)故胸脅脹痛；橫侮中土，脾失健運(yùn)，水濕外溢肌膚故見浮腫；陰虛肝旺，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)故肢體麻木震顫。舌紅少苔，脈弦數(shù)為陰虛肝旺之證。
　　(2)辨證依據(jù)i
　?、偃焉锲陂g浮腫。
　?、陬^痛頭暈，眼花目眩，盜汗，手足心熱，耳鳴，舌紅少苔，脈弦數(shù)。
　?、鬯伢w陰虛，或有失血傷陰史。
　　(3)治法與方藥：
　　治法：滋陰潛陽，佐以安胎。
　?、?span id="fs4c8nr" class=STYLE53>羚角鉤藤湯(《通俗傷寒論》)
　　組成：羚角片、桑葉、川貝母、生地、鉤藤、菊花、茯神木、生白芍、生甘草、淡竹茹。
　　本方原治邪熱傳人厥陰，肝經(jīng)熱盛熱極動(dòng)風(fēng)之證。
　　方中羚羊角、鉤藤為君，清熱涼肝熄風(fēng)，配合桑葉、菊花為臣以加強(qiáng)熄風(fēng)之效。風(fēng)火相煽，最易耗陰灼液，故用白芍、生地養(yǎng)陰增液，以柔肝舒筋。羚羊角、鉤藤等清肝熄風(fēng)藥同用有標(biāo)本兼顧之義。貝母、竹茹清熱化痰，熱擾心神又以茯神木平肝寧心安神，俱為佐藥。生甘草調(diào)和諸藥為使，與白芍相配又能酸甘化陰舒筋緩急。對于肝陽上亢引起的頭痛、頭暈、震顫等，用本方?jīng)龈蜗L(fēng)亦甚合適。
　　②杞菊地黃丸(《醫(yī)級》)
　　組成：熟地、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、丹皮、枸杞子、菊花。
　　原方治肝腎陰虛而致兩眼昏花、視物不明等癥。
　　加龜甲、石決明、鉤藤、天麻可育陰平肝潛陽。腫甚可加防己、赤小豆。蛋白尿可小薊、藕節(jié)。
　　[其他療法]
　　一、飲食療法
　　1．鯉魚，取2—3斤重鯉魚1條，剖腹洗凈腸雜用黃泥封固，放在炭火中煅焙，俟出白煙取出，待冷研末為粉。1日3次，每次溫開水送服2匙，服完為l劑，忌鹽。適用于妊娠合并急性腎炎之風(fēng)邪侵襲，以及妊娠合并慢性腎炎脾腎陽虛型。
　　2．玉米須50g加水600ml，煎20~30分鐘，熬成300~400ml液體過濾后，每日2次分服。適用于急性腎炎之風(fēng)邪侵襲，濕毒壅盛或慢性腎炎之肝腎陰虛，肝陽上亢。
　　3．烏梅、烏梅炭各3g，分2次服。服至七八個(gè)月。宜于消除蛋白尿，適用于慢性腎炎之脾腎兩虛證。
　　4．鮮茅根60g(干品30g)，煎湯頻服。用于水腫血尿患者。
　　5．冬瓜500g，煎湯三大碗，分3次服。適用于急性腎炎之風(fēng)邪侵襲，濕毒壅盛。
　　二、腎炎患者的妊娠及產(chǎn)科處理
　　同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院白志奎、馬庭元撰文作了探討。擇錄如下，供腎炎患者受孕問題及妊娠合并腎炎者監(jiān)護(hù)和產(chǎn)科處理參考。
　　1．腎炎患者的受孕問題
　　文獻(xiàn)指出，慢性腎炎患者有輕度高血壓和腎損害不明顯者，其后果可能較好，胎兒成活率可有80％一90％，但若孕早期血壓升高，可增加流產(chǎn)或死胎的危險(xiǎn)。若高血壓伴有蛋白尿，胎兒存活的機(jī)會(huì)甚小，孕婦病情亦加重。由上，建議妊娠合并慢性腎炎者，若血壓正?；蛏愿?，無蛋白尿或有微量、腎功能損害不明顯者，是可以受孕的，但需在產(chǎn)科、泌尿科和兒科的共同嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。若有加重或惡化現(xiàn)象，應(yīng)立即結(jié)束分娩。再者慢性腎炎的時(shí)間越長、年齡越大則愈加重，故受孕宜早不宜遲。
　　對有腎炎并伴有高血壓、蛋白尿、血尿和貧血史的病人，受孕前應(yīng)進(jìn)行腎功能檢查，主要測血肌酐及肌酐廓清率。血肌酐正常值非孕婦為0．6mg％一0。7rag％，而孕婦為0．4mg％一0．5mg％，當(dāng)其>1．5rag％一1。7mg％時(shí)，妊娠可促使腎功能進(jìn)一步減退。一般認(rèn)為血肌酐超過1。6rag％不宜受孕，血尿素氮正常值為12mg％，如果>20mg％不宜受孕；血肌酐和血尿素氮異常時(shí)，應(yīng)檢測內(nèi)生肌酐廓清率，其正常值為80一120ml／rain，持續(xù)低于70ml／min者，為腎功能減退不應(yīng)受孕。
　　2．妊娠合并慢性．腎炎的監(jiān)護(hù)和產(chǎn)科處理
　　(1)及時(shí)診斷：在妊娠期首次擬診為慢性腎炎時(shí)，最主要需鑒別者是先兆子癇。兩者皆以高血壓、蛋白尿、水腫為臨床特征，但多數(shù)腎炎是隱匿性的，早期癥狀不明顯，故不典型的先兆子癇皆應(yīng)注意排除腎功能障礙和腎病的可能性。一般認(rèn)為初孕20周后出現(xiàn)高血壓病者多是先兆子癇。如20周前未查過，則需追問病史，作必要的生化檢查，以期得出正確診斷。
　　(2)對母、胎的監(jiān)護(hù)：腎臟的損害程度及母、胎預(yù)后皆與尿素氮、肌酐、纖維蛋白原的升高程度及二氧化碳結(jié)合率，內(nèi)生肌酐消除率的下降程度明顯相關(guān)，尤其連續(xù)監(jiān)護(hù)血肌酐、內(nèi)生肌酐清除率是最重要的。妊娠早期，血肌酐>1．5mg表明腎小球?yàn)V過率的嚴(yán)重缺陷，內(nèi)生肌酐廓清率在40ml／min以下，提示慢性．腎衰正在發(fā)展中，妊娠很難達(dá)足月，且威脅母、胎生命，應(yīng)行治療性流產(chǎn)；如果一定要保留胎兒，應(yīng)行透析治療。妊娠晚期若內(nèi)生肌酐清除率和血肌酐連續(xù)檢測表明腎功能惡化，監(jiān)護(hù)胎兒應(yīng)用無激惹試驗(yàn)，而不用血/尿E3的檢測，因此時(shí)雌激素代謝產(chǎn)物的排泄受干擾。母、胎出現(xiàn)異?，F(xiàn)象時(shí)，應(yīng)即終止妊娠。孕周到達(dá)35周以后，是終止妊娠的適宜時(shí)間。妊娠合并慢性腎炎發(fā)生急性腎衰有兩個(gè)高峰：即孕15—16周，因感染流產(chǎn)所致的第一高峰；孕35—40周因胎盤早剝、絨毛膜羊膜炎、出血和先兆子癇一一子癇所致的第二高峰。故建議已有腎功能失代償或迅速惡化者，則仍以38—40周分娩為宜。
　　尿量監(jiān)測亦是重要的。少尿是一種嚴(yán)重的現(xiàn)象，表明腎血流量進(jìn)行性減少。此時(shí)應(yīng)作凝血功能障礙檢查，因其正處于發(fā)生DIC的危險(xiǎn)期。其中血小板計(jì)數(shù)減少是很主要的。隨后大便隱血“+”，血小板計(jì)數(shù)降低，尿素氮和血肌酐迅速提高，皆符合腎性急性腎衰臨床表現(xiàn)。處理時(shí)亦應(yīng)注意總液體攝人量應(yīng)限制在排出量內(nèi)，除尿、胃腸引流或(和)嘔吐量外，加上400ml／X即可。另監(jiān)測體重亦為液體輸入量的監(jiān)測方法。如果補(bǔ)液適當(dāng)，體重可減少0．2一O．5kg／~。
　　B超可測母腎的大小，一般腎炎孕婦腎臟長度比非孕婦長約1cm，若患者腎臟明顯縮?。１砻魇锹阅I炎晚期。B超亦可監(jiān)測胎頭雙頂徑及羊水平段。一般雙頂徑>8．0cm胎兒娩出后大多可存活。羊水平段<3cm者，易發(fā)生胎兒宮內(nèi)窒息，甚而胎死宮內(nèi)。一旦出現(xiàn)此等情況，應(yīng)即終止妊娠。
　　監(jiān)測蛋白尿的．臨床意義：妊娠期間蛋白尿最常見的原因是妊高征，其次為隱匿性腎炎，終止妊娠后可迅速減少，但對胎兒預(yù)后有其臨床意義。
　　血尿酸：孕婦尿酸排出增加，可使血尿酸降至2．5mg％一4．Omg％，隨妊娠進(jìn)展，血尿酸可回升到非孕水平。先兆子癇時(shí)高尿酸血癥與病情嚴(yán)重程度和胎兒預(yù)后密切相關(guān)。
　　[預(yù)防與調(diào)護(hù)]
　　一、預(yù)防
　　1。避免外感風(fēng)邪，對于上呼吸道感染，咽喉炎鏈球菌感染者，應(yīng)重視并加以徹底治療。
　　2．對孕期皮膚瘡瘍患者，要及時(shí)根治。
　　3．加強(qiáng)營養(yǎng)、鍛煉，增強(qiáng)抵抗力，防止傷食，忌過食辛辣刺激及肥甘之品。
　　二、調(diào)護(hù)
　　1．加強(qiáng)護(hù)理，避免皮膚損傷。
　　2．注意忌鹽，根據(jù)病情確定鹽攝人量。
　　3．注意觀察血壓情況。
　　4。密切觀察病情發(fā)展及胎兒情況，若病情危重，要及時(shí)終止妊娠。
　　[療效判定]
　　1。妊娠合并急性腎炎
　　治愈：水腫等癥狀、體征、尿蛋白定性檢查持續(xù)陰性，24小時(shí)尿蛋白定量小于lOOmg，尿紅細(xì)胞消失，腎功能正常。
　　顯效：水腫等癥狀、體征消失，尿蛋白定性檢查持續(xù)降至微量以下，或24小時(shí)尿蛋白定量持續(xù)降至300mg以下，尿紅細(xì)胞不超過6個(gè)/HF，腎功能正常。
　　有效：水腫等癥狀、體征改善，尿常規(guī)檢查進(jìn)步，腎功能正常。
　　無效：水腫等癥狀、體征改善不明顯，尿常規(guī)檢查無進(jìn)步，或腎功能無改善。
　　2．妊娠合并慢性腎炎
　　完全緩解：水腫等癥狀、體征完全消失，尿蛋白檢查持續(xù)陰性或“±”2個(gè)月以上，或24小時(shí)尿蛋白定量持續(xù)<0．2g，高倍鏡下尿紅細(xì)胞消失，尿沉渣計(jì)數(shù)正常，腎功能正常。
　　基本緩解：水腫等癥狀與體征基本消失，尿蛋白檢查持續(xù)減少50％以上，高倍鏡下尿紅細(xì)胞不超過3個(gè)；尿沉渣計(jì)數(shù)正常，腎功能正?；蚧菊?。
　　有效：水腫等癥狀與體征明顯好轉(zhuǎn)，尿蛋白檢查持續(xù)減少工個(gè)月“+”，或24小時(shí)尿蛋白定量持續(xù)減少25％--49％，高倍鏡下尿紅細(xì)胞不超過數(shù)個(gè)，腎功能正?；蛴懈纳?。
　　無效：臨床表現(xiàn)與上述實(shí)驗(yàn)檢查均無明顯改善或反而加重者。