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觀其脈癥，知為邪熱入營，逼血妄行?；鹦匝咨?，絡(luò)脈損傷，故衄于鼻。今出血已多，陰分虧損。治當(dāng)益陰抑陽，清熱涼血。雖諸多癥狀由強(qiáng)的松引起，然仍需繼續(xù)服用，不可驟停。擬犀角地黃湯加減：
生地60g 赤芍10g 丹皮10g 地骨皮30g 連翹15g 銀花15g 山藥15g 白薇10g 石膏30g 三劑
二診：衄血未見，鼻腔疼痛減輕，仍口燥咽干，脈舌同前，囑減強(qiáng)的松5mg ，守方五劑。
三診：紅汗久別，鼻腔疼痛不再，口咽干燥亦止，檢驗(yàn)血小板9萬／mm3，再減強(qiáng)的松5mg ，原方五劑。
四診：已無自覺癥狀，朱疹漸淡漸少，血小板上升至ll萬／mm3，再減強(qiáng)的松5mg ，守方續(xù)服。
患者自用藥后，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，血小板一直在14萬／mm3左右，激素停后亦未見反跳，共服藥33劑。一年后隨訪，體健如常。
案二：陰虛血熱證
肌衄者，即今之紫癜病也?；純嘿Z某，6歲。自去冬起，鼻常出血，皮膚稍微碰觸，青紫久久不退。今年4月復(fù)增便前腹痛，始就診于山西省人民醫(yī)院，經(jīng)檢查，血小板？萬／mm3，凝血時(shí)間15分鐘，診斷為原發(fā)性血小板減少性紫癜。用激素等藥物治療，初有好轉(zhuǎn)，繼而復(fù)發(fā)，改求中藥。
患兒面色萎黃，精神不佳，前胸、頸部及雙股脛?dòng)写笃习?，色晦不鮮，鼻腔血跡暗紅，右耳垂青紫(前日化驗(yàn)采血)，知饑思食，大便一日一行，手足心熱，夜寐汗多，舌質(zhì)紅潤，脈象細(xì)數(shù)。
憑脈論癥，此陰虛血熱也。蓋小兒稚陰稚陽之體，形氣未充，臟腑嬌嫩，生化不足，陰血虛弱則生內(nèi)熱，熱則逼血妄行而肌衄、鼻衄。治當(dāng)滋陰補(bǔ)血，清熱涼血。擬：
生地15g 山藥15g 烏梅10g 丹皮10g 白術(shù)10g 龜板10g 黃芪10g 當(dāng)歸10g 白芍10g 甘草3g 五劑
每三天服一劑。
二診：血小板上升至9.43萬／mm3，紫斑減少，鼻未衄，舌脈如前。大便前仍腹痛，小便清長。疑其陽氣亦虛，寒邪作痛。以小兒陰陽氣血俱呈不足，故遵陽生陰長之理，予以陰陽雙補(bǔ)。
原方加何首烏15g ，阿膠10g ，附子1.5g ，五劑。三日一劑。
三診：僅進(jìn)1劑便口干思飲，發(fā)熱煩躁，夜臥不欲衣被。由是觀之，證為陰虛，非陰陽兩虛。附子辛溫大熱，實(shí)抱薪救火也。幸未衄血，遂于藥中撿出附子，繼續(xù)服之。
四診：血小板升至14萬／mm3，紫斑消失，再未鼻衄，夜汗已止，便前腹痛亦基本消失，面色紅潤，眸明活潑，精神大異往昔。囑令原方續(xù)服五劑，以資鞏固。
尿血
桃仁承氣湯證
宋某，女，13歲，1991年3月16日初診。兩月前患感冒，惡寒發(fā)熱，隨之尿血，夾有血絲、血塊。經(jīng)治，寒熱解，尿血不止。后在忻州某醫(yī)院、太原兒童醫(yī)院做腎造影、膀胱鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。住院治療月余，亦曾服涼血止血中藥，血仍不止，鏡檢小便紅細(xì)胞++++，遂來求診。
尿色呈洗肉水樣，不急不頻，不痛不灼，非濕熱下注也。知饑欲食，大便正常，口渴思冷，舌苔薄白，脈沉滑略數(shù)，亦非脾不統(tǒng)血之候。腹診：臍右、左少腹急結(jié)拒壓。
少腹急結(jié)者，瘀血證也。《傷寒論》106條云：“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之。宜桃仁承氣湯?！北景赋趸继柌。晕醇皶r(shí)宣散，致瘀結(jié)膀胱，瘀血不去，新血難安，故尿血兩月不止。涼血止血用于血熱者宜，血瘀證則非所宜也，當(dāng)桃仁承氣湯逐瘀以治。然思冷脈數(shù)，熱象較著，桂枝辛溫顯屬不當(dāng)，宜化裁用之。擬：
桃仁10g 川軍10g 柴胡10g 甘草6g 芒硝6g 三七3g 二劑
二診：藥后泄瀉四次，尿血止，臍右壓痛及左少腹急結(jié)消失。為瘀血已盡。仍口干，思飲思冷，系陰津虧損，虛火上炎。此時(shí)之治，宜養(yǎng)陰生津，清熱涼血。擬：
生地30g 丹皮10g 白芍15g 茅根30g 石膏30g 麥冬10g 三劑
三診：小便再未見紅，鏡檢陰性，口干思飲亦輕，囑上方續(xù)服三劑。
按：古有“蓄血膀胱”一詞。余行醫(yī)20余年，對此證一直存疑。因臨床所見之桃仁承氣湯證，其病位多在直腸、胞宮，癥見便血、崩漏者。許多醫(yī)家注解泛指少腹部。由今觀之，真有蓄于膀胱者。特志之。
李映淮老師評語：本案尿血，著眼于少腹急結(jié)，用桃仁承氣湯得愈，推測血蓄膀胱。對此，前賢亦有疑竇，血蓄膀胱，小便能自利乎？
再障貧血
案一：腎陽虛損證
楊某，男，28歲，軍人，1984年2月1日初診。訴稱1983年12月初，因感冒服APC片后大汗淋漓，體倦無力，旬余未能恢復(fù)，始就醫(yī)?；?yàn)檢查：血小板5萬／mm3，血紅蛋白80g ／L，紅細(xì)胞260萬／mm3，白細(xì)胞2800／mm3，血沉23mm／h。住解放軍某醫(yī)院，經(jīng)骨髓穿刺，診斷為再生障礙性貧血，用激素等藥物治療，無明顯療效，求服中藥。
“再障”一病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)謂骨髓造血功能障礙所致。主骨生髓者，腎也。今患者面色萎黃，夜間骨蒸，煩熱汗出。腰膝酸軟，眩暈耳鳴，口干思冷，舌淡白少苔，脈弦細(xì)略數(shù)，兩尺尤弱，皆系腎陰虛損、髓海不足之象。所幸者，納化尚可，大便正常，脾胃功能猶健，后天化源未竭，臟腑尚得津血之養(yǎng)。故為今之計(jì)，首宜治腎，以求先天之本。擬：
生熟地各12g 山藥12g 山萸12g 丹皮10g 肉蓯蓉15g 何首烏15g 茯苓10g 當(dāng)歸6g 黃芪30g 陳皮10g 十劑
二診：夜熱減，腰膝酸軟，頭暈耳鳴較前為輕，仍口干思冷，舌淡紅，脈細(xì)數(shù)?；?yàn)檢查：血小板8萬／mm3，血紅蛋白90g ／L，紅細(xì)胞292萬／mm3，白細(xì)胞3500／mm3。藥已中的，守方續(xù)服。
上方服50劑后，諸癥悉平。患者滿面春風(fēng)，精神甚佳，化驗(yàn)?zāi)┥已?，皆在正常范圍?984年10月4日，山西省人民醫(yī)院骨穿檢查：骨髓象仍呈低下狀態(tài)。復(fù)來求診。
考血之生成，由于脾腎?！端貑?陰陽應(yīng)象大論》云：“腎生骨髓?！薄鹅`樞?決氣》云：“中焦受氣取汁，變化而赤是為血?！苯衿⒛I二臟已無明顯虛弱之象，末梢血象正常而骨髓象不振。憶《浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》1979年第一期張覺人先生報(bào)道，馬錢子治骨折，療效甚好，能促進(jìn)骨痂形成，可見其對骨髓有振興之功。因患者已歸軍營，不便煎服湯藥，遂令早晚各服馬錢子粉0.5g ，六味地黃丸1粒(10g )。用藥兩月，自覺精力充沛，一如往昔，已可參加籃球比賽。于1985年5月9日再次骨穿檢查，骨髓增生明顯活躍。
案二：脾腎兩虛證
王某，男，37歲，東呼延村農(nóng)民，1982年8月16日初診。訴稱當(dāng)年夏初，身體漸覺疲倦乏力，面少血色。于鄉(xiāng)里治療月余，非但無效，反而骨軟筋酥，每況愈下。7月份住忻州地區(qū)醫(yī)院，經(jīng)骨穿確診為再生障礙性貧血。先后又在山西省公安醫(yī)院、省人民醫(yī)院就診，均作骨髓穿刺，診斷皆同。血紅蛋白降至50g ／L，口服、注射多種藥物，多次輸血，療效不顯。因花費(fèi)甚巨，無力承受，遂出院。家人認(rèn)為無常逼命，紅塵不久，已備后事矣。表兄高某謂曰：“心跳未停，三寸氣在，豈可坐以待斃?”遂陪其就診。
患者面如白紙，夭然不澤，毛發(fā)枯萎，齒少光澤，唇舌淡白，苔白厚膩，精神委頓，語言低微。詢知腰脊酸痛欲折，四肢軟弱不支，耳內(nèi)如有蟬鳴，心似懸而悸動(dòng)。頭暈?zāi)垦?，夜難成寐，動(dòng)則自汗，寐則盜汗，身熱骨蒸，午后尤甚，齒衄齦痛，胃口索然，一日僅食三四兩，時(shí)有惡心，大便二三日一行，脈沉細(xì)無力。腹診無壓痛。化驗(yàn)檢查：血紅蛋白55g /L(出院前一日輸血400ml)，紅細(xì)胞185萬／mm3，白細(xì)胞3950／mm3，血小板6萬／mm3。
脈癥相參，此再障當(dāng)屬脾腎虧損，氣血兩虛。脾腎二臟為人身之本，脾氣虛則健運(yùn)失職，難以布津化血，和調(diào)臟腑；腎陰虧則封藏?zé)o力，不能藏精益髓，充榮肢骸，導(dǎo)致髓枯精少，氣虛血衰。欲使脾臟生化無窮，必得先天之贊育。而要腎臟源泉不竭，亦須賴后天之補(bǔ)充。只有二臟相互滋生，轉(zhuǎn)運(yùn)不息，方能生化無窮。然本案如此重篤，雖不能言江河日下，病至膏肓，而能否柳暗花明，回春再造，心中實(shí)無定數(shù)。姑擬六君子湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯加味，投石問路，以觀其變。西藥久服不效，故爾停用，反省一筆支出。
黨參10g 白術(shù)15g 茯苓10g 陳皮10g 半夏10g 黃芪30g 山藥15g 何首烏15g 當(dāng)歸6g 六劑
二診：精神略有好轉(zhuǎn)，汗出減少，胃納稍增，已不惡心，牙齦腫痛亦止。腰仍酸困，齦衄如前，舌淡白，苔白膩，脈象沉細(xì)?；?yàn)檢查：血紅蛋白60g ／L，紅細(xì)胞259萬/mm3，白細(xì)胞5000／mm3，血小板8萬／mm3。見癥有轉(zhuǎn)機(jī)，余亦暗自欣喜，遂循序漸進(jìn)。 |
