筆者師從第三批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)
指導(dǎo)老師柴瑞靄主任醫(yī)師。現(xiàn)結(jié)合臨證案例介紹其治療頑固性失眠的經(jīng)驗(yàn)。
1 典型病例
1．1 熱傷營(yíng)陰，肝血虧虛
解某某，男，53歲，2002年12月7日初診。
失眠1年余，之前曾高熱月余，體溫復(fù)常后出現(xiàn)睡眠不安、多夢(mèng)，漸成徹夜不眠，五心煩熱，以致于春秋季節(jié)夜睡時(shí)不欲覆被，面色潮紅、易汗、時(shí)有頭痛，急躁易怒，且形體消瘦，口干喜飲。舌紅絳苔少，脈弦細(xì)數(shù)時(shí)有結(jié)代。辨證屬熱傷營(yíng)陰，肝血虧虛，虛陽(yáng)上擾，心神不安。治宜養(yǎng)陰透熱，養(yǎng)血安神。方選酸棗仁湯合青蒿鱉甲湯。藥用：炒棗仁(搗)6Og，丹參、知母、生地黃、生鱉甲(搗先煎)各15 g，朱茯神、生甘草各12 g，青蒿10 g(后下)，夜交藤3O g。每日1劑，水煎服。連服7劑，夜能安睡，諸癥均減。繼按上方調(diào)治月余，隨訪睡眠正常。
按：患者高熱病久，熱邪內(nèi)陷營(yíng)分，陰虛邪伏。
夜屬陰，深伏于陰分之邪自旺于陰時(shí)，故入夜躁熱不欲覆被；邪熱熏蒸，故面色潮紅，時(shí)有汗出；營(yíng)行脈中，內(nèi)通于心，心神被擾，故夜不能寐；肝為藏血之臟，陰血不足，首先及肝，肝血耗傷，陽(yáng)氣升動(dòng)太過(guò)，則性情急躁而怒且有頭痛；舌紅絳少苔，脈象弦細(xì)數(shù)，均為陰虛有熱之象。治療用酸棗仁湯合青蒿鱉甲湯養(yǎng)陰透熱，養(yǎng)血安神，重用炒棗仁6O g意在味酸性收。酸棗仁湯中去辛溫升散之川芎，易為微寒入心之丹參，清營(yíng)熱，除煩滿，為熱病傷營(yíng)，心煩不寐之首選，再加入性味甘平，入心經(jīng)之夜交藤養(yǎng)心安神，諸藥合方，使邪氣盡、營(yíng)熱清、陰血足、神自安。
1．2 食濕中阻，困擾心神
柴某某，女，48歲，2003年3月13日初診。
患睡眠差已1o年，近1年失眠加重，每夜僅睡1～ 3 h。素體肥胖，平素胸悶脘痞，納呆便溏，稍食肥甘油膩即惡心欲吐。舌體胖大、質(zhì)淡紅、邊有齒痕、苔白厚膩，脈弦滑。證屬食濕中阻，困擾心神。治宜苦溫化濕，芳化醒脾，和胃安神。方用平胃散合半夏秫米湯加味。藥用：蒼術(shù)、陳皮、藿香(后下)、荷葉(后入)各10 g，川厚樸12 g，甘草4 g，清半夏、秫米、佩蘭葉(后入)、神曲、焦山楂各15 g，白蔻仁(后入)6 g，炒麥芽3O g。每日1劑，水煎2次，早晚分服。上方連服14劑后，睡眠稍好，胸悶脘痞，惡心欲吐除，偶有心悸、急躁，舌苔轉(zhuǎn)薄白，脈仍弦滑。據(jù)此脈證，宿食已去，痰濕已衰，繼宜和胃化痰，養(yǎng)心安神。方用十味溫膽湯加減：茯苓、竹茹、佩蘭葉(后入)各12g，清半夏、陳皮、生枳殼、甘草、柏子仁(搗)各10 g，炒棗仁(搗)90 g，炒遠(yuǎn)志、石菖蒲(后入)各6 g，神曲、炒谷芽各15 g。繼服7劑，睡眠明顯改善。
按：《素問(wèn)·逆調(diào)論》篇謂；“胃不和則臥不安”。
患者體胖多痰濕，痰濕與宿食停滯中焦，胃氣不和困擾心神而不得眠；食濕壅遏，胃失和降，故胸悶脘痞，納呆便溏，稍食肥甘油膩則惡心嘔吐；食濕中阻，清陽(yáng)被蒙，氣機(jī)不暢，故頭重身困，舌體胖大，邊有齒痕，苔白厚膩，脈弦滑，均為痰濕和宿食阻遏中焦之象。治療先以平胃散合半夏秫米湯加芳香消導(dǎo)之品，苦溫化濕，芳化醒脾，消食導(dǎo)滯，和胃安神，待食濕漸化而繼以十味溫膽湯加減和胃化痰，養(yǎng)心安神，次遞使食濕俱去，胃氣得和，心神自調(diào)而神明自安，睡眠正常。此案二診中炒棗仁量多達(dá)90 g，因棗仁味酸性收，必須在痰濕和宿食俱去時(shí)方可加大用量，以免留濕助滯。
1．3 瘀血內(nèi)阻，心神被擾
郭某某，男，47歲，2000年6月12日初診。
失眠已3O余年。逐漸加重，嚴(yán)重時(shí)可徹夜不眠，伴頭刺痛或抽痛，平臥胸部如負(fù)重物，一般情況每晚也只能睡眠2～3 h。平時(shí)遇事善忘，神思欠敏，不能正常工作。現(xiàn)每晚必服**等西藥方可入睡。舌質(zhì)紅暗、邊尖有瘀點(diǎn)、苔薄白，脈弦細(xì)澀。辨證屬瘀血內(nèi)阻，心神被擾。治宜活血化瘀，通心氣，安心神。方用血府逐瘀湯加酸棗仁。藥用：當(dāng)歸20 g，生地、川牛膝各15 g，桃仁(搗)、紅花、枳殼、炒赤芍、柴胡、川I芎各10 g，炙甘草6 g，炒棗仁(搗)120g。每日1劑，每晚煎服頭煎，次晨煎服二煎。連服10日，睡眠明顯改善，頭抽痛及平臥胸如負(fù)重之感消失。故繼以原方減炒棗仁為90 g，后次遞減量，并囑逐減**等藥量，漸至停用。如此服上方1個(gè)月，睡眠正常。
按：患者不寐30余年。中醫(yī)認(rèn)為，“久病必瘀”。
癥見(jiàn)頭刺痛或抽痛，平臥胸如負(fù)重，遇事善忘，神思欠敏，均說(shuō)明血瘀所致。故用血府逐瘀湯，活血化瘀以通心絡(luò)，重用酸棗仁養(yǎng)血安神。符合《內(nèi)經(jīng)》“疏其氣血，令其條達(dá)，而致和平”之旨。
1．4 心脾兩虛，心神失養(yǎng)
王某某，女，30歲，2003年3月18日初診。
失眠1年，夜寐難，多夢(mèng)，每晚僅眠3～4 h，甚至徹夜難眠，白晝乏力，頭暈，心悸。經(jīng)期量多且色淡紅，淋漓不盡，面色觥白。舌淡紅，脈細(xì)弱。證屬心脾兩虛，氣血虧虛，心神失養(yǎng)。治宜補(bǔ)益心脾，養(yǎng)血安神。方選歸脾湯加減。藥用：生黃芪24 g，黨參、炒白術(shù)各12 g，茯神20 g，炒遠(yuǎn)志4 g，當(dāng)歸、龍眼肉、柏子仁(搗)各10 g，炙甘草6 g，炒棗仁(搗)30 g。每日1劑，水煎服。連服7劑后，睡眠正常，面色轉(zhuǎn)紅，精神好轉(zhuǎn)，尚有頭暈。原方再服7劑后睡眠正常，諸癥消失，續(xù)服養(yǎng)血?dú)w脾丸1個(gè)月，以鞏固療效。
按：心主血，脾為生血之源，心脾虧虛，血不養(yǎng)心，心神失常，神不守舍而睡眠困難，多夢(mèng)易醒，心悸不安；氣血虧虛，不能上奉于腦，腦失所養(yǎng)而頭暈；脾氣虛弱，則面色觥白，倦怠乏力；氣虛不攝，經(jīng)量多而淋漓不盡。治療宜心脾同治，重在健脾，氣血并補(bǔ)，重在補(bǔ)氣，意在生血，氣旺而血自生，血足則心有所養(yǎng)。歸脾湯原方去掉過(guò)于辛燥耗傷陰血之木香，而加用性平味甘之柏子仁以加強(qiáng)養(yǎng)血安神之功效。
1．5 火旺水虧，心腎不交
劉某某，男，63歲，2003年11月6日初診。
曾有神經(jīng)衰弱病史，失眠多年。初始每晚能睡眠約3～4 h，且多夢(mèng)易醒，逐漸發(fā)展為徹夜不眠半年。服各種安眠藥無(wú)效，需靜滴冬眠靈及口服**方能入睡。癥見(jiàn)入夜精神興奮，徹底不眠，頭暈面熱，心煩急躁，手足心熱，白天則頭暈昏沉，情緒低落，多疑善悲，伴口干不欲飲水，納呆，大便干結(jié)。舌質(zhì)深紅尖赤、少苔，脈弦細(xì)而數(shù)。證屬陰虛火旺，心
腎不交。治宜育陰降火，交通心腎，養(yǎng)心安神。方用黃連阿膠湯加味。藥用：生黃連、黃芩、生甘草各10g，阿膠(烊化)12 g，生白芍20 g，雞子黃2枚，炒棗仁(搗)120 g，蓮子心0．5 g(研沖)。每日1劑，水煎2次，每晚9時(shí)服頭煎，次晨服二煎。連服10劑后，睡眠明顯改善，每晚可睡眠4 h左右，精神狀況好轉(zhuǎn)，納食增多，心煩急躁、手足心熱、口干便干亦減。再服原方10劑，夜間即可安然入眠，諸癥悉除，精神、飲食、大便正常。繼以原方去甘草、蓮子心，減炒棗仁為60 g，加夜交藤30 g，10劑盡，睡眠正常。
按：患者徹夜不寐，心煩急躁，手足心熱，舌紅脈數(shù)，屬陰虛火旺、心腎不交證型，口干渴不欲飲水為病在營(yíng)分，在少陰。此因腎水不足，陰虧于下，心火上炎，陽(yáng)亢于上，陽(yáng)不入陰，致使心腎水火不交，難以入寐，故方用黃連阿膠湯，下滋腎水，上清心火，使坎離交濟(jì)，心腎交通；加蓮子心清心火，重用酸棗仁配生甘草柔肝緩急。心腎相交，失眠遂愈。
1．6 血虛肝郁，心神失養(yǎng)
李某某，男，59歲，2003年2月25日初診。
因家事不順，漸成失眠，日趨嚴(yán)重，至今已7年。每晚必服氯丙嗪3片或**1片，方能睡眠2～ 3 h，伴多夢(mèng)易驚，胸脅脹滿，急躁易怒，善嘆息。舌紅、苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)。證屬血虛肝郁，郁久化火，郁火內(nèi)擾。治宜養(yǎng)血舒肝，解郁清火。方選丹梔逍遙散化裁。藥用：丹皮6 g，炒梔子、柴胡、生白術(shù)、茯苓、生甘草、合歡皮、絨仙花(后入)各10 g，當(dāng)歸15g，生白芍、浮小麥各30 g，炒棗仁(搗)90 g，玫瑰花(后入)6 g。每日1劑，水煎，晚上服頭煎，次晨服二煎，同時(shí)停服西藥。2劑藥后，已有睡意，晚上可睡約3 h。再以上方炒棗仁加至120 g，繼服2劑，夜眠可至4～5 h，繼服3劑睡眠正常。
按：肝主藏血，體陰而用陽(yáng)，主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁。本案患者郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)，郁而化熱，郁熱內(nèi)擾，故不能入睡，多夢(mèng)；肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，則胸脅脹滿，急躁易怒，素善嘆息，舌紅、苔微黃，脈弦細(xì)數(shù)。方用丹梔逍遙散養(yǎng)血舒肝，解郁清熱。重用酸棗仁、生白芍，伍以當(dāng)歸、生甘草、浮小麥養(yǎng)血柔肝、緩急安神，加合歡皮、絨仙花、玫瑰花舒肝。并囑其調(diào)節(jié)情志，靜心自養(yǎng)，以絕肝郁氣結(jié)之本源。全方使肝氣舒、郁火清，血和肝柔，睡眠自安。
1．7 痰水內(nèi)擾，心神不安
許某某，男，33歲，2003年5月22日初診。
患者受精神刺激后失眠7年余。多夢(mèng)，重則徹
夜不眠，自覺(jué)心煩懊儂，口苦，頭重嘔惡，胸悶痰多，且伴心悸，易驚多疑。舌質(zhì)偏紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。證屬痰濁阻滯，郁熱不宣，以致痰火內(nèi)擾，心神不寧。治宜清化痰火，宣透郁熱，養(yǎng)心安神。方選黃連溫膽湯合梔子豉湯加味。藥用：炒黃連、生枳殼、茯苓、清半夏、陳皮、炒梔子、柏子仁(搗)、石菖蒲(后入)、郁金各10 g，竹茹15 g，淡豆豉(后入)、合歡皮各12 g，炒棗仁(搗)90 g，夜交藤、生麥芽各30 g，生甘草6g。每日1劑，水煎2次，下午和睡前分服。7劑后，患者自覺(jué)睡眠好轉(zhuǎn)，每晚可安睡2---3 h，心煩、口苦口千消失，頭暈、胸悶、嘔惡明顯好轉(zhuǎn)，舌苔變薄黃膩，上方去梔子、豆豉再服7劑。后仍守此方調(diào)理1個(gè)月，諸癥悉除，睡眠正常。
按：徐東皋謂：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過(guò)傷，火熾痰郁，而致不眠者多矣。”本案頭重嘔惡，胸悶痰多，心煩懊儂，口苦口干，舌苔黃膩，脈滑數(shù)，為痰火內(nèi)擾，熱郁不宣，心神不寧表現(xiàn)，故方用黃連溫膽湯清化痰火，梔子豉湯宣透郁熱，石菖蒲、郁金通心竅、開(kāi)痰郁，重用酸棗仁配以柏子仁、合歡皮、夜交藤等養(yǎng)心安神，全方使痰火得清，郁熱得宣，心氣得通，失眠自愈。

2 體會(huì)
頑固性失眠常給患者帶來(lái)很大痛苦，甚至誘發(fā)或加重其他疾病。柴老師認(rèn)為，引起頑固性失眠的病因雖不外七情所傷，飲食失節(jié)，勞倦過(guò)度等，但以情志所傷為最多。其病位以心、肝、膽、脾、胃、腎為主。其病機(jī)總體是陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失交，臟腑功能失調(diào)，心神不安所致。臨床一定要審證求因，審因論治，注重辨證論治。柴老師治頑固性失眠重用酸棗仁最大量達(dá)120 g，認(rèn)為酸棗仁味甘酸，性平，入心、脾、肝、膽經(jīng)，功效養(yǎng)肝、寧心、安神，但酸棗仁味酸性收，只有在外邪已去，食濕已除，痰濕已清的情況下才可使用或重用。如外感未除，食濕中阻，痰濕較重時(shí)，可先去其邪；如肝血虧虛，心脾兩虛，血虛肝郁，心腎不交等內(nèi)傷勞倦、臟腑失調(diào)的均囑其水煎兩次，當(dāng)晚睡前服頭煎取其藥汁濃厚，藥專力宏，有助晚上睡眠，次日早服二煎。重用酸棗仁時(shí)尤當(dāng)如此。同時(shí)強(qiáng)調(diào)調(diào)暢情志，節(jié)制飲食，規(guī)律生活起居，使藥物治療與生活調(diào)理相結(jié)合。
柴 巍 柴 競(jìng) 王紅霞 柴 巖 指導(dǎo)。柴瑞靄