2     什么是肺炎？如何分類？

肺為“嬌臟”，與大氣相通，全身血液流經(jīng)肺臟，易遭受病原微生物的侵襲導(dǎo)致肺部炎癥，通常稱為肺炎。大多肺炎是由病原微生物感染所致，但其它一些致病因素也可引起肺炎，例如：過(guò)敏性肺炎、放射性肺炎等。肺炎的特征為：在肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)有滲出性炎癥，使肺組織呈或多或少的實(shí)變。肺炎是常見(jiàn)病，在人的一生中，很可能會(huì)患一種或多種肺炎。

數(shù)十年前，肺炎主要以肺部X線改變分為大葉性肺炎、小葉性肺炎和間質(zhì)性肺炎。以往的分類已不適用于現(xiàn)在，目前將肺炎分為醫(yī)院獲得性肺炎和社區(qū)獲得性肺炎。從治療判斷預(yù)后等角度，主要采用病原學(xué)（病因）分類。

 

2     肺炎是怎樣發(fā)生的？

病原體進(jìn)入體內(nèi)，不一定引起發(fā)病，這是因?yàn)槿梭w有一整套防御機(jī)制。呼吸道的防御機(jī)制有：鼻咽過(guò)濾、會(huì)厭反射、咳嗽反射、呼吸道黏液纖毛清除功能、體液免疫及細(xì)胞免疫。當(dāng)機(jī)體的抵抗力受到損害，足夠數(shù)量的病原菌到達(dá)下呼吸道，破壞防御機(jī)制或有強(qiáng)毒力的致病菌侵襲可導(dǎo)致發(fā)病。其發(fā)生有兩種方式：

⑴病原體由周圍環(huán)境經(jīng)上呼吸道吸入肺內(nèi)。吸入是常有的現(xiàn)象，5%的正常人及70%神志受損的人在睡眠時(shí)有吸入，吸入幾乎是不可避免的。

⑵病原體由其它途徑進(jìn)入血液，進(jìn)而侵入肺內(nèi)。肺內(nèi)血管象樹一樣分支廣泛，毛細(xì)血管與肺泡內(nèi)皮細(xì)胞距離很近，所以病原體易滯留于肺泡或肺間質(zhì)內(nèi)，病原體在肺泡或肺間質(zhì)內(nèi)繁殖，發(fā)生毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血，大量白細(xì)胞和紅細(xì)胞浸潤(rùn)，漿液滲出，漿液含有多種營(yíng)養(yǎng)成份，是良好的培養(yǎng)基，有利于細(xì)菌的生長(zhǎng)，并使感染借助液體流動(dòng)或通過(guò)肺泡間孔和細(xì)支氣管向鄰近肺組織蔓延，病原體可以被包圍在白細(xì)胞之間，最后通過(guò)白細(xì)胞表面的吞噬作用而被消滅，通過(guò)有效的抗菌藥物治療及自身白細(xì)胞的吞噬作用，病原體可逐步被消滅，使肺部炎癥得以控制。

 

2     肺炎的誘因有哪些？

正常情況下，由于人體呼吸道防御機(jī)制，病原體進(jìn)入體內(nèi)不一定引起發(fā)病，有些因素可使其防御功能下降，病原體乘虛而入，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)病。這些誘因包括：

⑴上呼吸道病毒感染：病毒感染能破壞支氣管粘膜的完整性，影響粘液—纖毛活動(dòng)，從而導(dǎo)致細(xì)菌的感染。

⑵突然消瘦、饑餓、疲勞、醉酒等，消弱全身抵抗力，使細(xì)胞吞噬作用減退，免疫功能減弱，導(dǎo)致發(fā)病。

⑶昏迷、麻醉、鎮(zhèn)靜劑過(guò)量，易發(fā)生異物吸入，引起細(xì)菌感染。

⑷患有一些基礎(chǔ)疾病，如免疫缺陷、糖尿病、腎功能衰竭等，也是易感因素。

 

2     什么人最易患肺炎？

在人的一生中，很可能患過(guò)一種或多種肺炎，但某些人更易患肺炎，當(dāng)一些疾病損害了機(jī)體的防御功能而使其易發(fā)生肺炎。這些疾病包括嚴(yán)重的急慢性疾病、昏迷、晚期癌癥病人、 糖尿病、腎功能衰竭、呼吸衰竭等，還有像白血病、艾滋病患者、也易患肺炎，長(zhǎng)期應(yīng)用呼吸器治療者，也可通過(guò)醫(yī)務(wù)人員傳播，例如醫(yī)務(wù)人員接觸不同病人后不洗手或未更換手套，再者氣管插管可以損害氣道和下呼吸道的清除功能。還有長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜劑的患者，可減弱中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能造成誤吸機(jī)會(huì)增加。有些患者長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物，這些藥物可以使機(jī)體免疫功能低下，也使患者易發(fā)生肺炎。有些人長(zhǎng)期使用和濫用抗生素，也可增加耐藥細(xì)菌的繁殖，從而增加患肺炎的機(jī)會(huì)。

 

2     那些病原體可引起肺炎

引起肺炎的病原體很多，主要有細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、立克次體、寄生蟲等，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)衣原體也可引起肺炎。病原體中最常見(jiàn)的為細(xì)菌，主要有需氧革蘭氏染色陽(yáng)性球菌，如肺炎雙球菌、葡萄球菌、化膿性鏈球菌；需氧革蘭氏染色陰性桿菌，如大腸桿菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)桿菌、變形桿菌等。除需氧細(xì)菌外，還有厭氧菌。

 

2     哪些肺炎最常見(jiàn)？

肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體等為社會(huì)獲得性肺炎的主要病原微生物，多為致病菌。大腸桿菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌等革蘭氏陰性桿菌常為醫(yī)院獲得性肺炎的病原菌，多為條件致病菌，免疫功能低下及應(yīng)用廣譜抗生素者易患真菌性肺炎，白色念珠菌、球星酵母菌、隱球菌、肺曲球菌、組織胞漿菌、放線菌、奴卡式菌為主要病原；免疫功能低下及艾滋病者易患卡氏肺囊蟲肺炎及弓形蟲病。

 

2     老年人最易患哪些肺炎？

老年人肺炎多為支氣管肺炎，也稱為小葉性肺炎，多繼發(fā)于某些原發(fā)疾病，其中最常見(jiàn)的是急性腦血管疾病，其次是心臟病、慢性阻塞性肺疾病。腫瘤和其他感染性疾病，病原體主要是細(xì)菌，除肺炎雙球菌外，更多見(jiàn)的是革蘭氏陰性桿菌，如流感嗜血桿菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、變形桿菌等。目前在老年人中，嗜肺軍團(tuán)菌引起的肺炎也比較常見(jiàn)，長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素或老年腫瘤患者應(yīng)用抗腫瘤藥物，也易發(fā)生真菌性肺炎。

 

2     青壯年人最易患哪些肺炎？

青壯年人最易患細(xì)菌性肺炎、支原體肺炎，也?；疾《拘苑窝?。細(xì)菌性肺炎的病原體主要為肺炎雙球菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌等，而以肺炎雙球菌引起的肺炎最常見(jiàn)。

 

2     肺炎一般有哪些癥狀？

肺炎的主要癥狀是咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸痛的，這些癥狀的表現(xiàn)強(qiáng)度有很大差異。由于抗生素的廣泛使用，很多肺炎的臨床表現(xiàn)已很不典型，較為多見(jiàn)的癥狀為發(fā)熱，老年人或衰弱者可完全不發(fā)熱。細(xì)菌性大葉性肺炎，常見(jiàn)于完全健康的人，突然寒戰(zhàn)與高熱起病，如不治療則可發(fā)展為持續(xù)高熱，并出現(xiàn)劇烈咳嗽和咳痰，痰為紅色或鐵銹色，常有胸痛。重癥肺炎病人不一定有高熱和顯著白細(xì)胞增高。由假單胞菌（如：綠膿桿菌）和克雷伯桿菌引起的肺炎，雖然病情兇險(xiǎn)，但常僅有中度發(fā)熱，白細(xì)胞甚至不升高，嚴(yán)重肺炎影響呼吸面積及發(fā)生循環(huán)衰竭時(shí)，可出現(xiàn)紫紺、面色蒼白、四肢濕冷等表現(xiàn)。

 

2     肺炎病人應(yīng)做那些檢查？

一旦懷疑自己患了肺炎，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院做進(jìn)一步檢查以明確診斷并及時(shí)治療，避免貽誤病情。首先應(yīng)向醫(yī)生講清自己的發(fā)病情況及癥狀，對(duì)患有肺炎的病人一般應(yīng)作如下檢查：

⑴血常規(guī)檢查

這是最常用的檢查手段，其中包括血白細(xì)胞總數(shù)，各種白細(xì)胞在白細(xì)胞總體中所占的百分比。正常人白細(xì)胞總數(shù)在4-10×10⁹個(gè)/ L，中性白細(xì)胞百分比小于70%，如果白細(xì)胞總數(shù)超過(guò)10×10⁹個(gè)/ L，中性白細(xì)胞百分比超過(guò)70%，我們就說(shuō)這個(gè)病人的血象高，這是細(xì)菌性肺炎常見(jiàn)的血象改變。

⑵X線胸片檢查：

通過(guò)給病人進(jìn)行X線胸片檢查，可以直接了解肺部的變化，這是診斷肺炎的重要手段，雖然通過(guò)血象和X線胸片可以診斷肺炎，但肺炎是由什么病原體引起的，是由細(xì)菌、還是由病毒、支原體、真菌等引起的，細(xì)菌的種類是什么，上述兩項(xiàng)檢查就不能告訴我們了，只有合理的取得患者的痰、血樣品做培養(yǎng)才有可能找出真正的致病菌，這樣醫(yī)生們就可以有針對(duì)性的采用對(duì)病原體敏感的藥物進(jìn)行治療了。血常規(guī)、胸部X線檢查及痰的檢查是患有肺炎病人進(jìn)行的最基本檢查，除此之外還有胸部CT檢查（醫(yī)學(xué)上稱為電子計(jì)算機(jī)斷層掃描）。但是如果病人在同一部位反復(fù)發(fā)生肺炎或X線胸片上有其它可疑的病變，而一般檢查又難以明確診斷時(shí)，就需要進(jìn)行胸部CT檢查或其他更進(jìn)一步的檢查了。

 

2     肺炎病人如何留取痰液標(biāo)本？

患者在留取痰液標(biāo)本前，應(yīng)先用鹽水或其他漱口水充分漱口，少痰者可先行熱蒸汽吸入或高張鹽水霧化導(dǎo)痰，鼓勵(lì)病人咳嗽，從下呼吸道咳出痰標(biāo)本。為檢測(cè)是否為痰，而不是口腔口水，可在低倍顯微鏡下觀察痰涂片，如果鱗狀上皮＜10個(gè)，而白細(xì)胞＞25個(gè)，或者兩者比例＜1：2.5，才算合格標(biāo)本，否則應(yīng)讓患者重新留取痰液。

目前留取痰液標(biāo)本的方法有以下幾種：⑴咳痰法：通過(guò)病人的咳嗽將痰排出。⑵經(jīng)氣管穿刺吸痰法：用針從環(huán)甲膜處穿刺，將痰液吸出。⑶經(jīng)纖維支氣管鏡吸引法：將氣管鏡插入氣道，吸引出深部的痰液。后兩種方法病人難以接受，但準(zhǔn)確性高。咳痰法簡(jiǎn)便易行，采用咳痰法留取痰液的方法如下：晨起第一口痰吐掉，漱口后留第二口痰。咳痰前用清水或淡鹽水漱口，目的是減少咽部的細(xì)菌混入痰液中，咳出的痰液放在預(yù)先準(zhǔn)備好的無(wú)菌標(biāo)本盒或瓶?jī)?nèi)，盡快送去檢查。

 

2     肺炎病人如何進(jìn)行治療?

肺炎病人的治療應(yīng)包括：⑴抗病原菌治療，又稱“治本”，這是最重要的，特別要注意的是正確合理使用抗生素。⑵全身支持療法：包括充足的熱量、營(yíng)養(yǎng)、蛋白的攝入，維持體內(nèi)水電解質(zhì)的平衡。⑶治療原發(fā)疾病及提高免疫力：如糖尿病、腫瘤所致的阻塞性肺炎，均應(yīng)積極控制原發(fā)病。⑷如果肺炎是由病原體從原發(fā)灶經(jīng)血流循環(huán)入侵至肺引起的，應(yīng)及時(shí)消除和治療原發(fā)病灶。⑸如肺炎有合并癥（如休克、膿胸）時(shí)，應(yīng)預(yù)以積極治療。⑹對(duì)癥治療：充分休息、吸氧、排痰、退熱等。

 

2     肺炎病人如何正確選用抗菌藥物?

正確選用抗菌藥物是肺炎治療的關(guān)鍵，肺炎確診后，在用藥前應(yīng)及時(shí)盡早采集痰標(biāo)本，經(jīng)過(guò)痰培養(yǎng)后，進(jìn)行細(xì)菌鑒定及細(xì)菌敏感試驗(yàn)，明確病原學(xué)診斷，以便針對(duì)性使用敏感的抗菌藥物治療。大多數(shù)細(xì)菌所致肺炎在細(xì)菌病原學(xué)未分離出來(lái)前，為不延誤病情，多采取經(jīng)驗(yàn)性治療。如果考慮到為社區(qū)獲得性肺炎，則可考慮先使用針對(duì)球菌及流感嗜血桿菌的藥物，如青霉素、第一代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素等。對(duì)病原不明、病情較重的肺炎，則可選用第二代頭孢菌素，如希克勞、西力欣等，這類藥物對(duì)球菌、桿菌均起作用，覆蓋面較廣。

 

2     肺炎患者應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)注意哪些問(wèn)題?

對(duì)于輕癥肺炎，可選用口服抗菌藥，如大環(huán)內(nèi)酯類及喹諾酮類抗菌素等。對(duì)于中、重癥肺炎可采用肌肉注射或靜脈點(diǎn)滴，應(yīng)用某種抗生素至少要觀察3-5天，無(wú)效后才考慮更換其它抗菌藥物。選用抗菌藥物時(shí)要注意藥物的相互作用，如大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類藥物可影響茶堿代謝，引起血中茶堿濃度升高，而產(chǎn)生中毒反應(yīng)。所以當(dāng)這兩種抗菌藥與茶堿類藥物并用時(shí)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量。重癥肺炎時(shí)，常兩種抗菌素聯(lián)合應(yīng)用，在注意其正效應(yīng)的同時(shí)，也應(yīng)注意藥物副作用的疊加。肺炎患者應(yīng)用抗菌藥物的療程，應(yīng)視病情輕重程度而定，一般應(yīng)用1-2周。在應(yīng)用抗菌素的同時(shí)，可配合其它藥物，如祛痰止咳藥、退熱劑等。

 

2     肺炎患者在什么情況下聯(lián)合應(yīng)用抗生素?

肺炎患者聯(lián)合應(yīng)用抗生素有以下幾種情況⑴重癥肺炎患者急需處理，病原菌結(jié)果培養(yǎng)結(jié)果尚未得出，可聯(lián)合應(yīng)用，如青霉素與慶大霉素或其他抗生素聯(lián)合應(yīng)用。⑵肺炎是由兩種病原體引起，如細(xì)菌性肺炎并發(fā)霉菌感染，再給抗生素的同時(shí)，應(yīng)加上抗霉菌藥物。⑶在重癥肺炎時(shí)，應(yīng)用兩種具有協(xié)同作用的抗生素，用以加強(qiáng)抗菌效果。例如頭孢菌素類與氨基糖甙類抗生素聯(lián)合應(yīng)用，常起協(xié)同作用。

 

2     肺炎患者聯(lián)合應(yīng)用兩個(gè)或兩個(gè)以上抗生素是不是比單用一抗生素效果好?

事實(shí)不盡如此。不合理的聯(lián)合應(yīng)用不但不能增加效果，反而出現(xiàn)相反效應(yīng)。盲目聯(lián)合應(yīng)用用多種抗生素除可能造成拮抗效果外，還可以造成更多的耐藥菌株、藥物過(guò)敏、菌群失調(diào)以及經(jīng)濟(jì)上的浪費(fèi)。對(duì)于大多數(shù)細(xì)菌性肺炎只需一種抗菌藥物治療并根據(jù)致病菌的藥敏來(lái)選擇藥物?？咕幬锫?lián)合應(yīng)用時(shí)，應(yīng)用有協(xié)同或累加作用的藥物，同時(shí)根據(jù)藥敏試驗(yàn)進(jìn)行調(diào)整，這樣才能取得較好的效果。