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反流性食管炎系指由于胃和（或）十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的食管黏膜炎癥，臨床主要表現(xiàn)為胸骨后疼痛、燒灼感、反酸、咽下困難。嚴(yán)重病例可并發(fā)食管潰瘍或狹窄。近年來我們用西沙比利聯(lián)合中藥治療反流性食管炎51例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。 1資料與方法 1.1一般資料本組觀察治療的51例均系我院門診或住院，經(jīng)相關(guān)檢查，符合反流性食管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。男35例，女16例;年齡34～68歲，平均49歲;病程0.2～6.1年，平均3.9年。 1.2主要癥狀每因情志不遂或飲食后，致胸后灼熱或灼痛感，噯氣反胃，反流食物帶酸苦味，燒心泛酸，胃脘脹滿，兩脅脹痛，胸脘悶堵，食欲不振，大便不暢，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。 1.3方藥組成柴胡10g，白芍12g，枳實(shí)10g，甘草6g，香附12g，川芎20g，大黃15g，代赭石10g，丁香6g，白及10g，黃連6g，吳茱萸3g。水煎2劑早晚各服1劑。西沙比利10mg，三餐前半小時(shí)及晚睡前各服1次。 2結(jié)果 2.1療效標(biāo)準(zhǔn)癥狀消失，X線或食管鏡檢查黏膜恢復(fù)正常為治愈;癥狀減輕，X線或食管鏡檢查病變改善為好轉(zhuǎn);癥狀與X線或食管鏡檢查病變無改善為無效。 2.2治療結(jié)果治愈39例（76.5%），好轉(zhuǎn)11例（21.5%），無效1例（2.0%）。 3討論 反流性食管炎屬中醫(yī)的“噎膈”、“胸痛”、“胃脘痛”、“反酸”等病的范疇。本病的發(fā)生多與情志失暢，飲食辛辣有關(guān)。氣滯、火熱為本病的主要致病特點(diǎn)。其中西醫(yī)認(rèn)為最主要的是食管下端括約肌不適當(dāng)弛緩或經(jīng)常處于松弛狀態(tài)，導(dǎo)致胃、十二指腸內(nèi)容物反流，食管對(duì)反流物清除功能下降，從而引起食管黏膜損傷。西沙比利（Cisapride）是全胃腸促動(dòng)力藥，它刺激消化管壁肌間神經(jīng)叢的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的5-HT4受體，使之釋放乙酰膽堿，增強(qiáng)食管的蠕動(dòng)功能，增強(qiáng)食管下括約肌壓力，加快胃排空，因而可減輕胃食管反流，達(dá)到緩解反流癥狀，治愈反流性食管炎的目的。 由于本治療方案設(shè)計(jì)合理，用藥適當(dāng)，中西醫(yī)結(jié)合應(yīng)用效力強(qiáng)，故值得臨床推廣應(yīng)用(作者單位:266100山東省青島市第八人民醫(yī)院) 答復(fù)2: 有可能是返流性食管炎. 各種原因（機(jī)械性、化學(xué)性和細(xì)菌性等）引起的食管粘膜損傷均可產(chǎn)生食管炎，其中由胃和腸內(nèi)容物反流入食管，引起食管下段粘膜炎癥者最為常見，稱之返流性食管炎。 食管下端括約肌具有防止胃和腸內(nèi)容物反流的功能。。目前認(rèn)為，本病的發(fā)生主要是由于食管下端括約肌功能減弱所致，而食管的蠕動(dòng)功能障礙則是造成食管炎持續(xù)存在的重要原因之一。可由于飲酒、吸煙、胃潴留、胃或腹內(nèi)壓增高、食管下括約肌松弛、均可使食管下端括約肌的功能減弱，引起胃腸內(nèi)容物反流到食管。胃液中的鹽酸、胃蛋白酶以及胰膽液中的膽鹽和溶血卵磷脂等，可損傷食管粘膜而導(dǎo)致食管炎。肥胖和食管下端括約肌功能低下者，均能促成胃內(nèi)容物的返流。 【癥狀】 本病初期，食管粘膜是不同程度的充血和水腫，進(jìn)而可出現(xiàn)粘膜糜爛和潰瘍，并伴粘液性或血性滲出。 本病主要癥狀為胸骨后燒灼痛。燒心、胸骨后或心窩部疼痛及吞咽困難等,反流嚴(yán)重者,在軀干前屈或晚上臥床時(shí)，可有頻發(fā)疼痛. X線鋇餐檢查和食管鏡檢查對(duì)診斷和鑒別診斷有幫助。 【治療】 病人應(yīng)立即戒煙、酒，咖啡，酸和辣等刺激性飲料和食物亦應(yīng)禁忌。少食多餐，并進(jìn)低脂飲食。睡前4小時(shí)內(nèi)不宜再進(jìn)食。睡眠時(shí)低枕、放松褲帶(避免各種引起腹壓過高狀態(tài))。和墊高床頭20～30cm，均有助于減少返流。滅吐靈（胃復(fù)安）、烏拉膽堿均可增強(qiáng)食管下端括約肌功能和促進(jìn)食管正常蠕動(dòng)和排空；甲氰瞇肌、氫氧化鋁凝膠有助于抑制和中和胃酸，對(duì)減輕癥狀均有一定療效。阿托品、普魯本鋅和顛茄類藥物，可使食管下端括約肌功能減弱和食管蠕動(dòng)抑制而反致癥狀加重，故應(yīng)忌用。 反流性食管炎是較常見的食管疾病。主要是由于胃內(nèi)容物反流入食管，刺激食管粘膜而引起的炎癥；正常人食管下端括約肌在不進(jìn)行吞咽活動(dòng)的時(shí)候是緊閉的，防止胃內(nèi)容物向食管返流，但在一些誘因的作用下，此處括約肌不能正常地關(guān)閉，從而導(dǎo)致酸性的胃液或堿性的腸液反流入食管，并刺激、腐蝕食管粘膜，就引起反流性食管炎。 反流性食管炎的主要癥狀是燒心（胸骨后燒灼感或燒灼樣疼痛）、反酸和吞咽困難。燒心常與姿勢(shì)有關(guān)，故又叫做“姿勢(shì)性燒心”，多在屈曲彎腰、咳嗽、用力排便、頭低位仰臥或側(cè)臥時(shí)出現(xiàn)。當(dāng)精神緊張或進(jìn)食酸性果汁、高脂肪飲食、辛辣刺激性飲食以及吸煙、飲酒、服用咖啡因、巧克力，還有使用阿托品、普魯本辛、654-—2、巔茄片以及阿斯匹林等藥物時(shí)，都會(huì)誘發(fā)或加重以上癥狀，而當(dāng)直立和服用制酸藥后；可減輕癥狀。 確診反流性食管炎，除了以上的典型癥狀外，還需做食道鋇劑造影或食管鏡，以及酸滴入試驗(yàn)。食管鋇劑造影可見食管下段痙攣性收縮、粘膜增厚、高低不平甚至變形狹窄，食管鏡可見食管粘膜充血、水腫、糜爛，還可取食管活體組織觀察炎癥的程度，除外腫瘤，酸滴入試驗(yàn)，是將0.1N鹽酸緩慢滴入食管，如病人出現(xiàn)燒心，即為陽性反應(yīng)。 反流性食管炎的一般治療應(yīng)避免精神刺激，少食多餐，低脂肪飲食，忌煙、酒和咖啡，臥床時(shí)抬高頭部。藥物治療常用甲氰米胍、雷尼替丁或奧美拉唑等抑制胃酸，并加用嗎丁啉、西沙比利促進(jìn)食管和胃的排空，減少反流。 中醫(yī)認(rèn)為反流性食管炎是由于情志不暢、憂郁惱怒而使肝氣不能正常疏泄，或因多食辛辣刺激及酸性食物、過度吸咽飲酒，導(dǎo)致脾胃升降失調(diào)，胃氣上逆，從而引起食后反胃、反酸、吞咽不利等癥狀出現(xiàn)，肝氣郁滯，氣滯痰結(jié)，還可引起胸咽部有堵塞不適的感覺。本病分四種類型，胃失和降型，治療以旋復(fù)代赭石湯降胃氣；肝氣犯胃型，以氣滯胃痛沖劑疏肝理氣和胃；胃陰不足型，以養(yǎng)胃舒沖劑養(yǎng)胃陰、和胃氣；氣滯痰結(jié)型，以四七湯疏肝理氣、和胃化痰。 反流性食管炎的病因和發(fā)病機(jī)理 一般地認(rèn)為，反流性食管炎的發(fā)病原因是由于有化學(xué)性刺激作用的胃或腸內(nèi)容物反流入食管，導(dǎo)致食管的遠(yuǎn)端產(chǎn)生炎癥性的改變。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，正常人也有胃食管反流的現(xiàn)象，但卻沒有臨床上的任何表現(xiàn)。一般是進(jìn)餐或飯后的反流較多；白天較多見；反流的總時(shí)間＜1小時(shí)/24小時(shí)。但若胃食管抗反流的機(jī)能不全，則會(huì)出現(xiàn)反流。當(dāng)反流長(zhǎng)期存在，不斷刺激食管粘膜產(chǎn)生炎癥，就會(huì)發(fā)展成為反流性食管炎。 下面幾種情況，極易造成反流性食管炎。 (1)食管、胃連接處解剖和生理抗反流屏障被破壞：食管下端括約肌是食管、胃連接處抗反流屏障(即第一抗反流屏障)最為重要的結(jié)構(gòu)。它處在食管和胃的交界線上約3～5cm的高壓區(qū)內(nèi)。此處的靜息壓構(gòu)成了一個(gè)防止胃內(nèi)容物反流的壓力屏障。是一個(gè)生理作用。食管下括約肌所起的作用是：①維持一較高壓力，近端高于食管腔內(nèi)壓力，遠(yuǎn)端高于胃內(nèi)壓力；②對(duì)其近端食管的膨脹(如吞咽的食團(tuán)等)能起松弛反應(yīng)，使其壓力接近胃內(nèi)壓水平；③對(duì)一些生理性刺激起收縮反應(yīng)，以維持一高于胃內(nèi)壓的壓力，阻止胃內(nèi)容物的反流。食管下端括約肌的抗反流作用主要受神經(jīng)體液的控制。消化道及另外的激素對(duì)它也產(chǎn)生影響。因此，臨床上可通過這一途徑用一些如胃泌素、胃動(dòng)素等增加食管下括約肌收縮的藥物來改善反流的癥狀。正常人群中，腹內(nèi)壓的增加能通過迷走神經(jīng)引起食管下端括約肌的收縮，使得壓力增加而防止反流性食管炎，但當(dāng)食管下端括約肌的壓力偏低及腹內(nèi)壓增加不能引起括約肌有力地收縮時(shí)，均可導(dǎo)致反流性食管炎。另外，擬膽堿能、多巴胺、安定、嗎啡及吸煙等均可影響食管下端括約肌的功能，以誘發(fā)反流性食管炎。 (2)上皮前因素(粘液層、粘膜表面的HCO3-濃度)、上皮因素(上皮細(xì)胞膜和細(xì)胞間的連接結(jié)構(gòu)、細(xì)胞代謝等)、上皮后因素(指組織的基礎(chǔ)酸狀態(tài)和血供情況)所造成的食管粘膜抗反流屏障功能的損害，即使在正常情況下，亦可造成反流性食管的發(fā)生。 (3)食管酸廓清的功能發(fā)生障礙，亦可導(dǎo)致反流性食管炎。食管酸廓清的功能能減少食管的粘膜浸泡在胃酸中的時(shí)間，從而達(dá)到防止反流性食管炎發(fā)生的作用，食管排空和唾液中和是正常食管酸廓清功能的兩大部分。當(dāng)胃中酸性內(nèi)容物返流時(shí)，食管的繼發(fā)性蠕動(dòng)就會(huì)在10～15秒內(nèi)約1～2次蠕動(dòng)，幾乎排空全部的反流物。而唾液中和余下的殘留在食管粘膜陷窩中的少量酸液。唾液為弱堿性，能中和酸，其中和作用大小與唾液中HCO3-的濃度有明顯關(guān)系。如果唾液分泌量減少，則會(huì)：①減少吞咽頻率；②減低稀釋、中和及清洗食管內(nèi)酸性物質(zhì)的作用。故兩部分中哪一部分出現(xiàn)異常均可導(dǎo)致反流性食管炎。 (4)食管粘膜是鱗狀上皮組織，對(duì)胃液中的鹽酸和胃蛋白酸缺乏抵抗力。當(dāng)幽門括約肌與食管下端括約肌壓力同時(shí)低下時(shí)，消化液可反流到食管，從而浸蝕鱗狀上皮發(fā)生消化作用引起炎癥。一些發(fā)生食管炎的病人體內(nèi)缺乏游離酸是因?yàn)槟懼c胰液和胃酸共同作用，刺激食管粘膜所造成的結(jié)果。 反流性食管炎生理病理因素 食管以把食物由口送入胃為其主要功能。食管下端和胃之間的交界處常處于關(guān)閉狀態(tài)的為賁門。交界處的粘膜，為鱗狀上皮附著的是賁門；為柱狀上皮附著的是賁門管，通常稱為胃、食管前庭段。此段起括約肌的作用，有防止胃內(nèi)容物反流的功能。它不僅允許食物進(jìn)入胃，還防止胃內(nèi)容物逆流到食管。據(jù)胃食管前庭段內(nèi)的壓力測(cè)定，它在靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)腔內(nèi)壓力高于其他食管段，有靜止高壓帶之稱。吞咽動(dòng)作開始后一秒鐘，此段腔內(nèi)壓力開始下降，當(dāng)壓力小于0.67kPa(5mmHg)時(shí)賁門就松弛，利于食物進(jìn)入胃內(nèi)。相反，當(dāng)胃內(nèi)壓力升至10.67kPa(80mmHg)時(shí)，賁門并不松弛，可防止胃內(nèi)容物反流。防止胃內(nèi)容物反流不是一個(gè)單一的機(jī)理，雖然食管前庭靜止高壓帶能防止胃內(nèi)容物的反流，但因低于胃內(nèi)壓力，所以僅是抗反流因素的一種。一般認(rèn)為另外還有四種因素在不同程度上也起著抗反流的作用：①銳利的食管角，相當(dāng)于防止向上返流的活瓣。②膈肌如一彈簧夾，有一定的彈性和張力。③胃食管前庭段的腹內(nèi)段受膈食管膜的固定，呈萎陷狀態(tài)，難以進(jìn)入胸腔，因此胸腹壓差越大，管壁靠得越攏，以防止反流。④賁門部粘膜皺襞略凸向胃腔，起防止反流活瓣的作用，因此以上因素的一種或幾種發(fā)生障礙，都將會(huì)出現(xiàn)反流。 炎癥使得食管壁變得僵硬，從而導(dǎo)致食管清除酸的時(shí)間延緩，致使括約肌壓力下降。日久發(fā)生惡性循環(huán)，于是更多的酸易于進(jìn)入食管，使食管應(yīng)激性增高，造成繼發(fā)性痙攣。這個(gè)過程為：刺激、痙攣、炎癥、再生，逐漸瘢痕、狹窄形成。 反流性食管炎的西醫(yī)治療方法 早期反流性食管炎進(jìn)行內(nèi)科治療的目的是使食管粘膜長(zhǎng)期不受刺激，消除或中和酸性分泌物，終止從表面粘膜傳向基底細(xì)胞的信息，達(dá)到乳頭退縮，表面上皮恢復(fù)正常，食管對(duì)酸的易感性降低，病人無燒心感。 改善食管下括約肌的功能，避免胃內(nèi)容物的反流?？蓮囊韵聨讉€(gè)方面著手。①低脂飲食，少食少餐，忌煙、酒等。②由于從胃反流到食管易于在夜間病人處于水平位、頭低腳高位時(shí)發(fā)生，因此，臥時(shí)床頭抬高20～30cm(床腳墊高)，這樣即便反流也能很快地消除。③應(yīng)用一些能增加食管下括約肌的張力、促進(jìn)食管收縮、加快食物排空的藥物，如胃復(fù)安、嗎丁啉等。 抗酸治療。每小時(shí)服用抗酸劑，一方面是中和酸減少對(duì)食管粘膜的刺激，減輕疼痛。另一方面是酸被中和的同時(shí)，刺激胃竇釋放胃泌素，使食管下括約肌肌力加強(qiáng)，防止反流。其次，抗酸劑與酸中和后的物質(zhì)能懸浮于表面，在粘液池的頂部起屏障作用，保護(hù)胃及食管的粘膜。應(yīng)用液體抗酸劑為最好，不僅能中和胃酸，還能中和食管上的酸性液體。 應(yīng)從哪些方面注意反流性食管炎的預(yù)防保健? (1)精神調(diào)護(hù)：情志失和為很多疾病的致病因素，古人對(duì)其最有認(rèn)識(shí)，從“百病皆主于郁”等古語中可見一斑，憂思惱怒，郁怒傷肝，肝氣不疏，橫逆犯胃，胃失和降，上逆而發(fā)本病。因此要保持精神愉快，心情舒暢，避免一些能引起情緒波動(dòng)的刺激，使肝發(fā)揮正常的疏泄功能?！肚f子刻意》中云：“平易恬淡，則憂患不能入，邪氣不能襲。”可用養(yǎng)鳥、種花、琴棋書畫等調(diào)節(jié)情志，排除憂思惱怒，達(dá)到愉快自得的目的。另外，還要適當(dāng)?shù)貐⒓芋w育活動(dòng)，既可流通氣血，增強(qiáng)體質(zhì)，又能陶冶情操，使人怡情放懷，氣機(jī)流暢。古人云：“人體欲得勞動(dòng)，但不當(dāng)使極欠。動(dòng)搖則欲得消，血脈流通，病不得生。”但鍛煉不可過量，應(yīng)量力而行，持之以恒，方可獲益。廣大醫(yī)護(hù)工作者也應(yīng)注意對(duì)病人進(jìn)行這方面的調(diào)護(hù)，用高度的責(zé)任心及愛心幫助患者，放下包袱，消除顧慮，使其慢慢達(dá)到遇事不急、不怒，用穩(wěn)定的心態(tài)面對(duì)事物，從而更能配合藥物治療，達(dá)到治愈疾病，縮短療程的目的。 (2)飲食調(diào)養(yǎng)：飲食與健康的關(guān)系十分密切，因此要注意飲食衛(wèi)生，不食生冷不潔食物，不過食肥甘厚味之品，不饑飽無度。調(diào)節(jié)飲食方法主要有：①食量適當(dāng)，勿饑飽無常。貪食過度或暴飲暴食，超過了脾胃的消化功能，就會(huì)導(dǎo)致積滯難消，脾胃失運(yùn)。三餐的分配也應(yīng)合理，早餐精些，午餐量多些，晚餐宜少進(jìn)，若需要夜餐，則應(yīng)以軟飯為宜，勿飽食入睡?！讹嬌耪ゐB(yǎng)生避忌》中云：“若食飽不得便臥，即生百病”。 ②飲食選擇：應(yīng)以素食為主，少食葷腥之品，因五谷，蔬菜多無明顯的寒熱之偏，又易消化吸收，不易釀濕生痰，故以素為主是我國(guó)養(yǎng)生的一貫主張。另外，飲食應(yīng)順?biāo)臅r(shí)，合地宜，季節(jié)有四季之分，地域有四方之別，食物有寒熱溫涼之性。故選擇食療應(yīng)順?biāo)臅r(shí)之受，合地區(qū)之異。冬季宜多食溫?zé)嵝允澄锶缪蛉?、雞肉；夏季宜用消淡偏涼之品，如黃瓜、西紅柿；在暑季濕熱交蒸之時(shí)宜用西瓜等消暑除濕之品；秋季宜用生津潤(rùn)燥之品；如蘋果、香蕉，而少用辛辣之物，以免灼傷胃陰。 (3)慎起居，嚴(yán)防外邪入侵：①生活要有規(guī)律，按時(shí)作息，勞逸結(jié)合，保證充足的睡眠；②適寒溫，隨氣候之變，增減衣被，防迎風(fēng)沐浴，涉水淋雨，久處濕地，夜深露臥，納涼取暖，也宜適度。 |
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