解讀《侵權(quán)責(zé)任法》之醫(yī)療損害責(zé)任規(guī)定

曾慶輝 律師

第十一屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十二次會議于2009年12月26日通過了《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》（以下簡稱《侵權(quán)責(zé)任法》），該法自2010年7月1日起施行?！肚謾?quán)責(zé)任法》第七章以單獨章節(jié)的形式規(guī)定了醫(yī)療損害責(zé)任，是我國首次以法律的形式規(guī)定醫(yī)療損害責(zé)任?！肚謾?quán)責(zé)任法》的實施將給醫(yī)療案件及醫(yī)療行為帶來很多變化和影響，有的變化是非常大的，具有歷史性、進(jìn)步性意義。筆者下面就對《侵權(quán)責(zé)任法》中與醫(yī)療方面有關(guān)的規(guī)定進(jìn)行解讀。

一、《侵權(quán)責(zé)任法》的實施將使醫(yī)療損害賠償案件的法律適用趨于統(tǒng)一。

2002年《醫(yī)療事故處理條例》實施后，引發(fā)了對于法院審理醫(yī)療賠償案件該適用我國《民法通則》的相關(guān)規(guī)定還是適用《醫(yī)療事故處理條例》的爭議。后最高人民法院民庭負(fù)責(zé)人就審理醫(yī)療糾紛案件的法律適用問題答記者問時回答：《醫(yī)療事故處理條例》是專門處理醫(yī)療事故及其損害賠償?shù)奶厥饬⒎ㄕ撸嗣穹ㄔ禾幚磲t(yī)療事故引起的人身損害賠償糾紛時應(yīng)當(dāng)以《醫(yī)療事故處理條例》為依據(jù)，但是對不構(gòu)成醫(yī)療事故的其他醫(yī)療侵權(quán)糾紛應(yīng)當(dāng)按照《民法通則》第106條和109條規(guī)定處理。此后各地高級法院也紛紛出臺處理意見相類似的審判意見或者指南。這便是倍受人詬病的醫(yī)療案件法律適用“二元化”問題。由于《醫(yī)療事故處理條例》與《民法通則》及相關(guān)的《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的賠償項目和標(biāo)準(zhǔn)不同，醫(yī)療案件各方往往在法律適用的問題上爭論不休?！肚謾?quán)責(zé)任法》實施后，醫(yī)療損害賠償案件的法律適用將趨于統(tǒng)一。

二、醫(yī)療事故死亡案件賠償死亡賠償金有了法律依據(jù)。

《醫(yī)療事故處理條例》中沒有規(guī)定死亡賠償金，法律適用“二元化”便使得因醫(yī)療事故死亡的患者家屬得不到死亡賠償金賠償，往往得到的賠償數(shù)額非常少，相比其他事故死亡賠償數(shù)額實在少得可憐。以2009年上海的賠償標(biāo)準(zhǔn)為例，因醫(yī)療事故死亡的賠償數(shù)額大約12萬左右（《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定醫(yī)療事故死亡的，可以要求賠償相當(dāng)于6年醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費的精神撫慰金），而因交通事故等死亡的，死亡賠償金可獲得約50萬的賠償（城鎮(zhèn)戶口）。因此，法院按照《醫(yī)療事故處理條例》的賠償標(biāo)準(zhǔn)判決后，醫(yī)療事故死亡患者家屬都聲淚俱下痛陳顯失公平，往往在判決之后不斷上訴、上訪。不僅患者家屬，甚至某些法院的法官都覺得不賠償死亡賠償金明顯有失公平。如江蘇省射陽縣人民法院審理一起醫(yī)療糾紛時，認(rèn)為法律適用“二元化”導(dǎo)致不承擔(dān)死亡賠償金的不公平的處理結(jié)果，背離了重錯重處、輕錯輕處的裁判尺度，背離了強(qiáng)調(diào)“公平正義”價值追求的社會主義法治理念，從而該法院在審理該案時支持了醫(yī)療事故死亡的死亡賠償金。不過這僅僅是個案，以往因醫(yī)療事故死亡，患者家屬通常不能獲得死亡賠償金賠償。而在《侵權(quán)責(zé)任法》實施后，這個問題有了根本性的改變，《侵權(quán)責(zé)任法》第二章第16條侵權(quán)責(zé)任賠償項目中明確規(guī)定了死亡賠償金，這就使得醫(yī)療事故死亡案件賠償死亡賠償金有了法律依據(jù)。

三、進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了患者知情同意權(quán)，但更尊重生命權(quán)。

患者知情同意權(quán)是指患者在接受診治過程中，有權(quán)知曉自己的病情及醫(yī)療機(jī)構(gòu)將喲施行的醫(yī)療措施；在接受手術(shù)、特殊檢查、特殊治療前，有權(quán)知曉相關(guān)的醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并應(yīng)征得自己的書面同意；醫(yī)療機(jī)構(gòu)不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意?；颊咧橥鈾?quán)在以往的一些規(guī)定里已有相應(yīng)體現(xiàn)，如《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》第33條、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條及《醫(yī)療事故處理條例》第11條?！肚謾?quán)責(zé)任法》進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了尊重患者知情同意權(quán)，第55條第1款規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。第55條第2款規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。以往有關(guān)患者知情同意權(quán)的規(guī)定只有權(quán)利和義務(wù)規(guī)定，沒有責(zé)任承擔(dān)的規(guī)定，《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定醫(yī)務(wù)人員未盡到告知義務(wù)造成患者損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任，這就使得知情同意權(quán)遭受侵犯并因此受到損害的患者要求侵權(quán)人賠償損害有了直接依據(jù)。但是考慮到規(guī)定過于硬性也容易產(chǎn)生問題，如去年北京某醫(yī)院發(fā)生的家屬拒絕簽字導(dǎo)致死亡案件，《侵權(quán)責(zé)任法》第56條又規(guī)定：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施?！肚謾?quán)責(zé)任法》的立法旨意是生命權(quán)高于一切權(quán)利，在不能取得患者或者家屬同意的緊急情況下，為挽救患者生命實施醫(yī)療措施而造成患者難以避免的損害，不能要求賠償。

四、醫(yī)療鑒定今后不是每個醫(yī)療案件都必須進(jìn)行。

由于醫(yī)療知識高度專業(yè)化，法官無法判斷醫(yī)療行為是否違反診療常規(guī)，以往法院在受理醫(yī)療案件后，一般都必須通過醫(yī)療鑒定判斷醫(yī)院是否存在過錯或者判斷是否構(gòu)成醫(yī)療事故。醫(yī)療鑒定目前有兩種，一種是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，另一種是醫(yī)療過錯司法鑒定?！夺t(yī)療事故處理條例》剛實施時一般都是做醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，還沒有醫(yī)療過錯司法鑒定的提法。醫(yī)療過錯司法鑒定的提出大概產(chǎn)生于兩種情況：第一是是因為《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定不構(gòu)成醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖有過錯導(dǎo)致患者遭受損害而又不構(gòu)成醫(yī)療事故的，患者損害得不到賠償；第二大概是因為患方害怕醫(yī)療鑒定的潛規(guī)則，即醫(yī)療專家組鑒定時一般會偏袒醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療過錯司法鑒定一般由司法鑒定機(jī)構(gòu)受理，不是由醫(yī)學(xué)會受理，鑒定專家與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的瓜葛不會大緊密，患者一方覺得相對較公平。但醫(yī)療過錯司法鑒定不是每個地方都能申請，也不是每個地方都是由司法鑒定機(jī)構(gòu)組織鑒定，如《上海市高級人民法院關(guān)于人民法院委托醫(yī)學(xué)會進(jìn)行醫(yī)療糾紛司法鑒定若干問題的補(bǔ)充意見》就明確規(guī)定，不管是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或者醫(yī)療司法過錯鑒定都先由醫(yī)學(xué)會組織鑒定。醫(yī)療鑒定是一個既耗時間又耗精力還可能耗財力的過程?！肚謾?quán)責(zé)任法》實施之后，有的案件可以不用再做鑒定了?！肚謾?quán)責(zé)任法》第58條規(guī)定：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯：違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；偽造、篡改或者銷毀病歷資料。推定過錯即不需要做鑒定就可以認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯，因此這個規(guī)定的影響也是相當(dāng)大的。

五、其他方面的解讀。

第一，關(guān)于藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害責(zé)任承擔(dān)問題。《侵權(quán)責(zé)任法》第59條規(guī)定，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償。患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償?shù)?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。這個規(guī)定與《產(chǎn)品質(zhì)量法》有關(guān)缺陷產(chǎn)品的規(guī)定相似，對醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)的影響比較大。但該條只規(guī)定了生產(chǎn)者，沒有規(guī)定銷售企業(yè)的賠償責(zé)任，因為藥店不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，假如患者去藥店購買進(jìn)口藥，則患者無法以《侵權(quán)責(zé)任法》向藥店主張賠償責(zé)任。

第二，關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任的問題。《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定不構(gòu)成醫(yī)療事故，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任，同時，該條例第33條列出6種情況造成不良后果不屬于醫(yī)療事故，這6種情形是：緊急情況下為搶救垂?；颊呱换颊卟∏楫惓；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊；現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下無法預(yù)料或者不能防范；無過錯輸血感染；患方原因延誤診療及不可抗力?！肚謾?quán)責(zé)任法》第60條規(guī)定了3種情形醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任：患者或者其近親屬不配合診療；醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療。兩個規(guī)定的情形實際差不多，醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)具有“口袋”性，可以裝得下很多種情形，看似3種情形比6種情形少，其實不承擔(dān)責(zé)任的情形可能更多了。

第三，關(guān)于病歷保管及患者要求查閱、復(fù)印病歷資料的問題。《侵權(quán)責(zé)任法》第61條相關(guān)的規(guī)定與《醫(yī)療事故處理條例》的相關(guān)規(guī)定沒有明顯的差別，只是將患者這一權(quán)利寫入法律。主觀性病歷不能復(fù)印，按照有關(guān)部門的說法是主觀病歷涉及醫(yī)學(xué)治療方面的知識產(chǎn)權(quán)?？紤]到醫(yī)學(xué)知識方面的知識產(chǎn)權(quán)，特別是我國中醫(yī)的知識產(chǎn)權(quán)，不可以復(fù)印主觀病歷應(yīng)該是可以理解的。在醫(yī)療訴訟案件中，對于患者來說，其實不存在問題，因為醫(yī)療機(jī)構(gòu)將主觀病歷作為證據(jù)使用時，患方可以依據(jù)證據(jù)規(guī)則復(fù)印主觀病歷。

第四，關(guān)于患者隱私問題?！肚謾?quán)責(zé)任法》第62條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。隨著我國生物醫(yī)學(xué)模式向社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)型，有關(guān)醫(yī)學(xué)科學(xué)與社會科學(xué)的問題將越來越受到重視，隱私權(quán)問題便是其中的一個方面?；颊唠[私權(quán)寫入法律也是我國人權(quán)進(jìn)步的體現(xiàn)。

第五，關(guān)于過度檢查問題。《侵權(quán)責(zé)任法》第63條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查。過度檢查有兩個原因，一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)搞創(chuàng)收，二是醫(yī)務(wù)人員為了自我保護(hù)。這是一個保護(hù)患者權(quán)益的一個規(guī)定，但患者對診療規(guī)范的可及性是一個很大的問題。目前我國沒有統(tǒng)一和完整的診療規(guī)范，現(xiàn)有可以供法院參考的是衛(wèi)生部通知適用的一套人民衛(wèi)生出版社出版發(fā)行的《臨床診療指南》、一套人民軍醫(yī)出版社出版發(fā)行的《臨床技術(shù)操作規(guī)范》及一些零散的技術(shù)管理規(guī)范，但這些規(guī)范都過于粗糙，部分落后于當(dāng)前的醫(yī)療水平。建議衛(wèi)生部著手制定一套完整且與當(dāng)前醫(yī)療水平相當(dāng)?shù)脑\療規(guī)范，并在相關(guān)網(wǎng)站建立電子查詢系統(tǒng)，供患者查詢這些規(guī)范。不過這個工作難度也相當(dāng)大，《侵權(quán)責(zé)任法》提到的醫(yī)療水平本身就是不好確定的因素，各地各級醫(yī)院的醫(yī)療水平也難以統(tǒng)一。但愿目前試點的《臨床路徑管理》能為此成為一個契機(jī)。

第六，關(guān)于禁止“醫(yī)鬧”。《侵權(quán)責(zé)任法》第64條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益受法律保護(hù)。干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務(wù)人員工作、生活的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)法律責(zé)任。這其實是一個禁止“醫(yī)鬧”的規(guī)定，但這個規(guī)定可能起不了多大的作用。因為“醫(yī)鬧”現(xiàn)象有其深層次原因，既有道德的原因，也有體制性原因；既涉及情感，也混雜利益?！棒[”在某些情況下也是患者家屬的無奈之舉。當(dāng)“鬧”給人們的印象似乎還是高效實際的解決醫(yī)療糾紛的方法時，估計“醫(yī)鬧”現(xiàn)象短時間內(nèi)還會存在。杜絕“醫(yī)鬧”現(xiàn)象有待于醫(yī)療鑒定的公正性和透明度的提高，有待于人們的醫(yī)療知識普及化和可及性的提高。