患者，崔某，男性，23歲，廚房配料員，主因胸骨后跳痛、漸加重一天就診?；颊哂谝惶烨盁o明顯誘因出現(xiàn)胸骨后疼痛，位于胸骨中段， 疼痛與心跳一致，跳一下疼一下，兩下之間沒有疼痛，持續(xù)性，漸加重，到我地某醫(yī)院就診，食道造影未見異常，胸心彩超未見異常。心電圖：III導(dǎo)聯(lián)ST段下 斜型下移，avL上斜型上移，見心電圖1。診斷為：肋間神經(jīng)痛，予：卡馬西平、消心痛、B12等口服，無效。
患者第二天，晨5：00左右疼醒，性 質(zhì)較前劇烈，仍為跳疼性，與心搏一致，一段暫性的疼痛，只分布于心動周期某一刻，占心動周期一小部分，到我院就診，查心電圖（2004年7月16日上午 9：21），發(fā)現(xiàn)I 、avL導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，幅度約4格，III、avF ST段壓低約4格，胸前導(dǎo)聯(lián)V3—V5ST段抬高3—5格，11點(diǎn)左右再做心電圖，ST段更加抬高，發(fā)熱，體溫：38.70C。血沉不快。腹部彩超示：脾 大，余未見異常。心臟彩超示：右房直徑38mm，左房、左室、右室未見異常（水平有限）。心肌酶升高：CK1327u/L，LDH：196.8 u/L，AST：125.7 u/L，α-HBDH：323.8 u/L。心音低，第二心音稍分裂，右心前區(qū)3、4肋間，可聞及連續(xù)的機(jī)器樣雜音，不過很微弱，小于I級。主任考慮急性心梗，擬溶栓治療，我提出反對意 見：1、疼痛性質(zhì)不似心梗；2、ST段抬高時(shí)間過長；3、圖形與一般心梗不符。考慮：1、重癥心肌炎；2、主動脈竇瘤破入右心。不過，由于3、4肋間沒有明顯雜音，2被排除。主任堅(jiān)持溶栓，100萬尿激酶靜點(diǎn)，毫無效果，胸痛既沒有減輕，心電圖ST段更加升高，急請**醫(yī)科大附屬醫(yī)院心內(nèi)科主任會診，考慮重癥心肌炎， 予Vc10.0靜點(diǎn)，黃芪注射液靜點(diǎn)，強(qiáng)的松60mg/日，頓服。
第二天，胸痛未減，出現(xiàn)惡心、嘔吐、肝區(qū)叩疼，面色蒼白，血壓 70/60mmHg，心率約100次/分，予多巴胺、多巴酚丁胺靜點(diǎn)，與家屬商議后，轉(zhuǎn)致**醫(yī)大附屬醫(yī)院，考慮：冠狀動脈夾層，ST段更加升高，血壓更 加降低，沒有做任何檢查（除心電圖），病人于夜晚10：00左右突然死亡。
7月16日下午做的，右心前區(qū)電聯(lián)
轉(zhuǎn)院前的心電圖
appletre：考慮什么?。看巳擞倚姆繑U(kuò)大，38mm，是不是主動脈竇瘤破入右房？為什么雜音極輕？
心電圖均為本人親自掃描，圖像質(zhì)量及好，就是體積稍大一點(diǎn)，不好意思，可以打印出來的。效果很好。
易申：1、應(yīng)該是主動脈夾層，撕列口在主動脈起始部，因此可影響冠脈導(dǎo)致心電圖改變。年輕發(fā)生主動脈夾層，病因考慮馬凡氏綜合征，有沒有相關(guān)支持點(diǎn)？
2、若為主動脈竇瘤破入右房，雜音應(yīng)非常響。
3、若為重癥心肌炎，為什么沒有多變性心律失常，應(yīng)該有心力衰竭吧。
appletre：也考慮過馬凡氏綜合癥，不過此病人不高，約1.70米，也不胖，稍偏瘦，血壓一直不高，也沒有蜘蛛指（趾）等，升主動脈也不寬（超聲，水平有限），左心衰一直不明顯，后來象右心衰。發(fā)熱怎么解釋？用退燒藥后倒是一直沒有燒。 漸加重的右束支阻滯做什么考慮？右室容量負(fù)荷過重？
淺淺陽光：1、看了一下，我好久沒有看臨床的書了，不好多說，簡單說說心電圖相關(guān)的一些問題：
心電圖大家都看出來，廣泛ST抬高，伴隨下壁導(dǎo)聯(lián)ST壓低、后壁壓低，從圖形看，患者前壁和側(cè)壁病變很厲害，7月16與17日心電圖相比，17日QRS波更加嚴(yán)重，16日只是明顯的復(fù)極改變，17日除極也發(fā)生了改變，各導(dǎo)聯(lián)R波更小，心肌損傷加重。
大家注意：V1導(dǎo)聯(lián)上，17日心電圖P-R間期比16日延長了，說明不僅右束支損傷，左束支也出現(xiàn)了嚴(yán)重?fù)p傷。傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷逐漸加重。估計(jì)這個人最后死于傳導(dǎo)阻滯或者惡性室性心律失常。
2、怎樣解釋逐波胸痛？
其實(shí)，不論考慮什么疾病，我們從心電圖可以看出心肌損傷很重，心臟搏動即心肌收縮時(shí)，耗氧量顯著增加，因此出現(xiàn)胸痛，舒張期時(shí)隨著冠脈灌注，心肌耗氧小，因此疼痛緩解。
3、診斷
我首先考慮一個爆發(fā)心肌炎：年輕+心肌酶高+泵衰竭
匯報(bào)完畢，請大家指正。
一起飛翔：該患者有胸痛、心肌酶升高、心電圖呈心梗模型，迅速出現(xiàn)休克進(jìn)而死亡，主要是鑒別重癥爆發(fā)心肌炎和心梗的鑒別，而心梗要注意是否為冠狀動脈粥樣硬化引起的 心梗還是由其他原因引起的心梗，我個人認(rèn)為冠脈照影對以上鑒別具有重要意義。但目前只能從臨床資料判斷，患者可能是重癥爆發(fā)心肌炎，因其ECG雖呈心梗樣 改變但動態(tài)變化不典型，不知心肌酶是否也缺乏動態(tài)變化，如果是就更加支持心肌炎。最近，本院收治了5例重癥心肌炎，都是年輕患者，其中有2例、發(fā)生休克后 猝死，因此臨床醫(yī)生目前應(yīng)對心肌炎提高警惕。
淺淺陽光：血壓下降也是左心衰的表現(xiàn)，可能這個患者右心功能也有影響，所以導(dǎo)致肺部淤血不明顯，沒有出現(xiàn)明顯的呼吸困難表現(xiàn)。
還有一種須排除變異性心絞痛。心電圖部分符合，但是病史不是很符合。不過臨床情況千變?nèi)f化，這里只做參考！
請大家指正。
xiyanxi：這個病人診斷為急性心肌炎（重癥）較妥當(dāng)。
依據(jù)1999年在鎮(zhèn)江召開的全國心肌炎心肌病學(xué)術(shù)研討會上修訂了成人急性病毒性心肌炎的診斷參考標(biāo)準(zhǔn)， 此病人符合：1、胸痛、充血性心力衰竭（惡心嘔吐、肝區(qū)叩痛）；2、心電圖改變，包括新出現(xiàn)的完全性右束支傳導(dǎo)阻滯和多導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高；3、心肌酶升 高：CK1327u/L，LDH：196.8 u/L，AST：125.7 u/L，α-HBDH：323.8 u/L。
在此份診斷參考標(biāo)準(zhǔn)中未見“暴發(fā)性”一詞，而且從字面上理解“暴發(fā)”只是表示發(fā)病迅速，如傳染病暴發(fā)，只表示發(fā)病人數(shù)多，不一定每個病人病情都很危重。
病 人在病程中出現(xiàn)與心跳一致的胸痛，可能有波及心包，但心包炎不是此病的主要矛盾，因?yàn)椋?、15/7心電圖未見明顯ST段抬高；2、ST段抬高的心電圖未 見Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；3、單純急性心包炎少見新發(fā)的完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；4、兩次心臟彩超未見心包積液。可見死前血壓下降等表現(xiàn)非心包填塞 所致。
不太支持冠狀動脈夾層，因患者為23歲青年男性，這一年齡段少見嚴(yán)重的冠脈粥樣硬化，而夾層多繼發(fā)于此病。
主動脈竇瘤破入右心支持證據(jù)也少，一是雜音不強(qiáng)，二是心超未見主動脈根部擴(kuò)張，也未見異常血流，三是病情發(fā)展更支持重癥心肌炎，而心肌炎又是常見病。
LXMSUNLIGHT：覺得是主動脈夾層A型，中層撕裂影響到冠狀動脈，可能累計(jì)右冠和回旋支（據(jù)心電圖判斷）
患者第一天的疼痛性質(zhì)就應(yīng)該考慮夾層的可能性。疼痛的劇烈 程度描述不清，但隨心跳加重比較典型有意義?？上Р∪说难獕喝绾?，身高如何，都沒有描述。當(dāng)時(shí)應(yīng)該檢查胸部正位X像，觀看縱隔寬度主動脈內(nèi)膜與外膜的距 離，可疑時(shí)，續(xù)查CT或MRI，更加可疑時(shí)應(yīng)收入ICU或CCU。
處理：應(yīng)根據(jù)當(dāng)時(shí)的血壓 心律等情況， 迅速降壓于病人能耐受程度，嗎肺靜脈止痛，當(dāng)然是在無禁忌癥的情況下，其余在確診后考慮，不詳述。
第二天病情開始惡化，判斷夾層繼續(xù)撕裂，影響到冠脈，造成右冠和回旋支的灌注欠佳或停止，發(fā)生類似心?；虮旧砭褪切墓５奶弁?，此時(shí)診斷心肌梗死應(yīng)該明 確，ECT有典型表現(xiàn)，心肌酶升高，胸疼等，當(dāng)這不是血栓阻塞導(dǎo)致的，而是內(nèi)膜的撕裂阻塞了冠腔，屬純機(jī)械性阻塞，而非血栓性。
可惜的是貴主任未考慮其他情況，會診醫(yī)師也為多考慮，夾層是禁忌抗凝的，更何況是溶栓。又可能是溶栓加重了夾層，導(dǎo)致病人的猝死。
