北京市醫(yī)療保險政策問題詳解(1)

　　1.什么是北京市醫(yī)療保障體系？

　　答：北京市醫(yī)療保險改革依照“基本保障、廣泛覆蓋”的原則，建立城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險制度，用以保障職工的基本醫(yī)療需求。醫(yī)療保障體系是以基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)、以大額醫(yī)療費用互助、公務員醫(yī)療補助、補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險以及特困人員醫(yī)療救助等為補充的、多層次的保障體系。

　　2.什么是北京市基本醫(yī)療保險？

　　答：基本醫(yī)療保險是社會保障體系中重要的組成部分，是由政府制定、用人單位和職工共同參加的一種社會保險。它是按照用人單位和職工的承受能力來確定大家的基本醫(yī)療保障水平。它具有廣泛性、共濟性、強制性的特點。基本醫(yī)療保險是醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)，實行個人帳戶與統(tǒng)籌基金相結(jié)合，能夠保障廣大參保人員的基本醫(yī)療需求。主要用于支付一般的門診、急診、住院費用。

　　基本醫(yī)療保險費用由用人單位和職工共同繳納。用人單位按全部職工工資基數(shù)的9%繳納，并按一定比例劃入個人帳戶，職工按本人上一年月平均工資的2%交納。職工本人月平均工資低于上一年本市職工月平均工資60%的，以上一年本市職工月平均工資的60%為繳費工資基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費。

　　職工本人上一年月平均工資高于上一年本市職工月平均工資300%以上的部分，不作為繳費工資基數(shù)，不繳納基本醫(yī)療保險費。

　　無法確定職工本人上一年月平均工資的，以上一年本市職工月平均工資為繳費工資基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費。

　　本規(guī)定實行前已退休的人員不再繳納基本醫(yī)療保險費。用人單位按月足額繳納基本醫(yī)療保險費。不按時足額繳納的，不計入個人帳戶，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付其醫(yī)療費用。

　　3.什么是大額醫(yī)療費用互助制度？

　　答：大額醫(yī)療互助資金來源渠道由國家、單位和個人三方組成。大額醫(yī)療費用互助制度是除參加公務員醫(yī)療補助以外的參保人員必須參加的，屬于基本醫(yī)療保險的補充形式。大額醫(yī)療費用互助資金，主要用于支付門診、急診大額醫(yī)療費用和統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療費用。大額醫(yī)療費用互助資金由用人單位與參保人員共同繳納。用人單位按全部職工繳費工資基數(shù)之和的1%繳納，參保人員個人按每月3元繳納，大額醫(yī)療費用互助資金在每月繳納基本醫(yī)療保險費時一并繳納。資金支付不足時，財政給予一定的補貼。根據(jù)籌集到資金的承受能力，按以下標準報銷：對門診、急診醫(yī)療中當年費用超過2000元上部分，在職職工報銷50%；為照顧退休人員，將報銷的起付標準降低為1500元，同時把報銷比例提高到60%，其中70周歲以上的，報銷比例為70%，一個年度內(nèi)累計最多可以報銷2萬元。對封頂線以上的醫(yī)療費用由大額醫(yī)療互助資金報銷70%，一個年度內(nèi)累計最高報銷數(shù)額為10萬元。

　　4.什么是企、事業(yè)單位內(nèi)部建立的補充醫(yī)療保險制度？

　　答：在職工的醫(yī)療費用中，除基本醫(yī)療保險基金和大額醫(yī)療費用互助資金解決了大部分外，職工個人還要承擔一部分醫(yī)療費用?！兑?guī)定》中明確有條件的企業(yè)和不享受國家公務員醫(yī)療補助的事業(yè)單位，在繳納了基本醫(yī)療保險費和大額醫(yī)療互助資金之外，還可以再拿出一部分錢，建立企、事業(yè)單位的補充醫(yī)療保險，主要用于解決基本醫(yī)療保險基金和大額醫(yī)療費用互助資金支付之余的醫(yī)療費用，重點解決退休人員和患重病人員醫(yī)藥費負擔過重的困難，提高職工的醫(yī)療保險待遇。補充醫(yī)療保險費在職工工資總額4%以內(nèi)的部分，可以從成本列支。同時，商業(yè)醫(yī)療保險也是醫(yī)療保障體系的組成部分，單位和個人自愿參加。國家鼓勵用人單位和個人參加商業(yè)醫(yī)療保險。

　　5.什么是國家公務員醫(yī)療補助制度？

　　答：公務員醫(yī)療補助是國家為保障公務員醫(yī)療待遇水平不降低而建立的醫(yī)療補助。是對封頂線以上部分的醫(yī)療費、門診醫(yī)療費個人帳戶支付不足的部分，由統(tǒng)籌基金支付個人負擔過重的部分所給予的補助。享受公務員醫(yī)療補助的范圍基本上是原享受公費醫(yī)療待遇的人員。

　　6.什么是北京市民卡？

　　答：“市民卡”是北京市政府為北京市民提供有效的社會保障和社會服務的工具?！笆忻窨ā睂⒃诒本┦械娜w城鎮(zhèn)居民中發(fā)行，是近年來國內(nèi)規(guī)模較大的全市性的金卡工程項目?！笆忻窨ā笔抢眉呻娐房?即IC卡)技術(shù)實現(xiàn)信息收集、識別、共享和交換的一種工具，也是持卡人的個人信息與首都信息平臺的交互接口。作為信息系統(tǒng)的一種技術(shù)手段，利用IC卡這一現(xiàn)代支付工具取代傳統(tǒng)的現(xiàn)金支付，以現(xiàn)代技術(shù)取代傳統(tǒng)業(yè)務的手工管理，可實現(xiàn)信息系統(tǒng)一體化的管理。

　　“市民卡”在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險中是一個信息交換的工具，主要功能有：記載持卡人的個人基本信息；記載醫(yī)療保險的有關(guān)信息(包括個人帳戶信息、歷次門診、住院信息等多種信息)。持卡人到醫(yī)院看病，實時扣減個人帳戶金額，然后由醫(yī)院與社保經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算，持卡人不用再到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷，從而方便了參保人員。

　　7.如何認定醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)？參保人員的就醫(yī)選擇權(quán)是怎么規(guī)定的？

　　答：醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)是指經(jīng)北京市勞動和社會保障局審查認定，并與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂協(xié)議，為參加醫(yī)療保險的人員提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構(gòu)。它包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)療、中醫(yī)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)和廠礦與高校內(nèi)設的醫(yī)療機構(gòu)。

　　按照《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》和有關(guān)配套文件的規(guī)定，參保人員就醫(yī)選擇權(quán)主要有這樣幾方面的內(nèi)容：一是職工根據(jù)就近就醫(yī)，方便管理的原則，可在單位或居住地選擇4家個人就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)，對選擇醫(yī)療機構(gòu)不滿意的，一年后可以更換；二是定點?？漆t(yī)院，定點中醫(yī)醫(yī)院作為全體參保人員共同的定點醫(yī)院，在全市范圍內(nèi)放開；三是根據(jù)我市醫(yī)療保險和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，參保人員還可在個人選定點醫(yī)院基礎(chǔ)上，選擇自己滿意的醫(yī)生就診，選擇滿意的護士服務；四是職工在就醫(yī)時，可以在醫(yī)院門診藥房購藥，也可憑醫(yī)生開具的處方在定點藥店購藥。實行基本醫(yī)療保險后，擴大了個人就醫(yī)的選擇權(quán)，打破了由單位確定一家合同醫(yī)院的限制，有利于參保人員自主選擇服務質(zhì)量好、收費水平低的醫(yī)療機構(gòu)，真正享受方便實惠的醫(yī)療服務。

　　8.醫(yī)療保險個人帳戶的建立及與社會統(tǒng)籌的關(guān)系