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【名稱】
三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)（Radiofrequency Thermocoagulation of the Gasserian Ganglion）
【概述】
1932年Kirschner首先提出用350mA電流電凝破壞半月節(jié)神經(jīng)細(xì)胞治療三叉神經(jīng)痛，但因其破壞程度不易控制，可產(chǎn)生許多合并癥，如角膜潰瘍、失明、眼球運(yùn)動障礙、蛛網(wǎng)膜下腔出血、頸動脈栓塞和損傷，甚至昏迷、死亡等，因此至1944年后基本上已停止應(yīng)用。至1974年Sweet和Wepsie改用射頻電流、溫控定量灶性破壞三叉神經(jīng)半月節(jié)或后根的痛覺纖維，治療三叉神經(jīng)痛，有90%病人立即止痛和獲得治愈，在歐美已被廣泛應(yīng)用，成為治療三叉神經(jīng)痛的主要手段。我國在20世紀(jì)80年代初應(yīng)用，也較普遍應(yīng)用于治療三叉神經(jīng)痛和面肌抽搐等疾病。
根據(jù)神經(jīng)纖維的類型和對感覺生理的研究，傳導(dǎo)痛覺沖動的有髓鞘Aδ纖維，直徑約5~8μm，以及無髓鞘的C類纖維。這兩類纖維對射頻電流和熱的敏感性高于觸覺纖維，因此在射頻熱凝時(shí)，選擇性破壞痛覺纖維而相對保留觸覺纖維，既可解除疼痛，又可部分或全部保留觸覺。目前，此法應(yīng)用比較普遍。
【適應(yīng)證】
凡原發(fā)性三叉神經(jīng)痛長期藥物治療無效者，均可進(jìn)行射頻熱凝治療；對年輕病人經(jīng)三叉神經(jīng)根顯微減壓術(shù)后，仍有疼痛發(fā)作者，亦可應(yīng)用射頻熱凝治療。
【禁忌證】
已行半月節(jié)感覺纖維和三叉神經(jīng)后根切斷術(shù)，術(shù)后仍有疼痛者。
【術(shù)前準(zhǔn)備】
應(yīng)向病人和家屬解釋，讓他們了解手術(shù)效果和可能發(fā)生不良反應(yīng)，以期得到理解和合作。
對緊張、焦慮和不安的病人，可先在靜脈內(nèi)注入神經(jīng)安定鎮(zhèn)靜藥，如Innovar（內(nèi)含芬他尼0.05mg/ml和氟哌啶2.5mg/ml混合液）2ml。
【手術(shù)步驟】
一般在放射科進(jìn)行，以便必要時(shí)用X光機(jī)校正穿刺方向。取仰臥位，在局麻下進(jìn)行，有條件時(shí)也應(yīng)用超短時(shí)作用的麻醉藥如烯丙已炔甲巴比妥（methohexital，商品名brevital），在電熱凝時(shí)的短暫時(shí)間內(nèi)使病員睡眠，熱凝后行感覺試驗(yàn)時(shí)病人又已清醒，以減少恐懼。
（1）在病人面上畫出3個標(biāo)志點(diǎn)：①在外聽道前3cm；②在瞳孔內(nèi)側(cè)下方2cm；③在口角外側(cè)2.5cm處。第①和②標(biāo)志點(diǎn)系指向卵圓孔位置，第③標(biāo)志點(diǎn)為經(jīng)皮進(jìn)針點(diǎn)（圖1）。（2）X線定位：側(cè)位相上卵圓孔應(yīng)位于斜坡與巖骨嵴交點(diǎn)前15mm處，半月節(jié)多在斜坡與巖骨嵴的交點(diǎn)處，有時(shí)可略高一點(diǎn)。而在正位相上，半月節(jié)則位于內(nèi)聽道上下兩壁間內(nèi)聽道內(nèi)口的外側(cè)7~8mm處，與中線相距18mm。一般在側(cè)位相上，電凝達(dá)到斜坡與巖骨嵴的交點(diǎn)，恰為三叉神經(jīng)后根2、3支的纖維所在?；蛟趥?cè)位片，三叉神經(jīng)根位于蝶鞍底與斜坡交點(diǎn)（0點(diǎn)）5~15mm的范圍內(nèi)，電極尖刺到離0點(diǎn)10mm處，第3支離斜坡線前5mm，1982年Schvarcz認(rèn)為針尖距后床突頂點(diǎn)不應(yīng)＜20mm，以免損傷眼球運(yùn)動神經(jīng)（圖2）。
（3）半月節(jié)穿刺：選用19~20號針頭。電極暴露長度，限于1個分支3~5mm，疼痛在2個分支時(shí)，則暴露7~8mm。在針穿過頰部軟組織時(shí)，術(shù)者可將示指置于病人口腔內(nèi)，以免刺穿口腔，同時(shí)可借手指摸到病人蝶骨大翼外側(cè)突，以確定穿刺方向。一般進(jìn)針6.5~7.5cm可達(dá)卵圓孔，在卵圓孔外注入少量局部麻醉用藥，以減少疼痛。在進(jìn)入卵圓孔時(shí)常有穿破筋膜或肌腱的感覺，穿刺固有膜時(shí)，有小的突破感。病人感覺有沿下頜放散性疼痛。進(jìn)入卵圓孔后再推進(jìn)1~1.5cm方可達(dá)三叉神經(jīng)后根。卵圓孔進(jìn)針時(shí)，避免從外側(cè)1/3進(jìn)入，以免深刺入顳葉；也勿朝向蝶鞍，以免損傷眼球運(yùn)動神經(jīng)。如位置準(zhǔn)確，拔出針芯后常有腦脊液流出。
（4）穿刺成功后，插入微型電極，接通100~300mA、50~70周波/s的方形波電流。在刺激區(qū)內(nèi)病人此時(shí)可有蟻?zhàn)吆蜕ΠW感，進(jìn)一步確定電極的確切位置。
（5）電刺激準(zhǔn)確定位后，利用射頻，先將溫度控制在42.5~44℃間，刺激神經(jīng)產(chǎn)生類似三叉神經(jīng)痛發(fā)作，表示電極位置準(zhǔn)確。熱凝開始時(shí)溫度控制在45~50℃，每次10~20s，待毀損灶初步形成，病人面部毀損的神經(jīng)分支區(qū)可出現(xiàn)皮膚紅暈，表示電流影響海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動脈交感神經(jīng)、巖淺大神經(jīng)等引起血管擴(kuò)張。然后每次增加5℃，延長30~60s，直至病人面部疼痛消失為止，一般溫度在60~70℃，反復(fù)破壞5~7次。結(jié)束前應(yīng)持續(xù)觀察15min，確定形成固定毀損灶后，便可結(jié)束手術(shù)。詳細(xì)記錄病人面部痛、觸覺及咀嚼肌力改變。注意保護(hù)眼睛。然后留觀12~24h。
圖1 1－第一標(biāo)志點(diǎn)外聽道前3cm；2－第二標(biāo)志點(diǎn)瞳孔內(nèi)側(cè)下方2cm；3－第三標(biāo)志點(diǎn)口角外側(cè)2.5cm
圖2 1－通過鞍底的假設(shè)線；2－通過斜坡的假設(shè)線；0－1、2線交點(diǎn)；3－卵圓孔
【術(shù)中注意要點(diǎn)】
（1）穿刺部位、方向、深度要準(zhǔn)確。進(jìn)入卵圓孔后，要在靠中、內(nèi)1/3逐漸進(jìn)入至第2支和第3支，深度不超過1cm。過于偏內(nèi)則易刺入海綿竇損傷頸內(nèi)動脈，可引起動脈痙攣、血栓形成、海綿竇動靜脈瘺。
（2）控溫不應(yīng)過快、過熱、要逐漸加溫，溫度不應(yīng)超過70℃。
（3）熱凝后即在半月節(jié)內(nèi)注入甘油0.3~0.4ml，以加強(qiáng)療效，降低復(fù)發(fā)率。
【術(shù)后處理】
（1）穿刺點(diǎn)覆蓋無菌敷料，24h后去掉。
（2）患側(cè)眼感覺喪失時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)角膜、戴眼罩、涂抗生素眼膏，必要時(shí)部分縫合眼瞼。
【主要并發(fā)癥】
（1）面部出現(xiàn)麻木和感覺異常。
（2）眼部損害，如神經(jīng)麻痹性角膜炎、眼肌麻痹等。
（3）運(yùn)動支損害，可產(chǎn)生下頜偏斜和咀嚼無力。
（4）帶狀皰疹，多見于毀損支分布區(qū)，約1周左右可治愈。
（5）頸內(nèi)動脈損傷。一旦穿入該動脈，應(yīng)立即停止操作，拔針并用手指壓迫病人咽后部。
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