腦動(dòng)靜脈畸形栓塞術(shù)

    【名稱】

腦動(dòng)靜脈畸形栓塞術(shù)（Embolization of Arteriovenous Malformation of the Brain）

    【概述】

腦動(dòng)靜脈畸形是一種先天性局部腦血管發(fā)育異常。在動(dòng)、靜脈之間存在異常的瘺道，血液即直接由動(dòng)脈流入靜脈，形成短路。由于沒有正常小動(dòng)靜脈之間的毛細(xì)血管網(wǎng)，故血流阻力減少，流量增大，供應(yīng)動(dòng)脈逐漸擴(kuò)張以適應(yīng)增加的血流量。遠(yuǎn)側(cè)靜脈郁滯而曲張形成側(cè)支循環(huán)，并逐漸擴(kuò)張加入到病變區(qū)來，形成管徑不等的曲張的動(dòng)脈和靜脈錯(cuò)綜集簇的血管團(tuán)?？砂l(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔、腦內(nèi)或腦室內(nèi)出血，甚至形成腦內(nèi)血腫，偶見硬腦膜下血腫。出血可造成腦組織損害，產(chǎn)生相應(yīng)神經(jīng)功能缺失癥狀和后遺癥，嚴(yán)重者甚至危及生命。約30%的病人發(fā)生癲癇。本病診斷的主要依據(jù)是腦血管造影，出血后病情穩(wěn)定時(shí)應(yīng)盡早進(jìn)行。最好行經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管選擇性全腦血管造影，應(yīng)用數(shù)字減影及放大技術(shù)，以便更好地顯示病變的范圍、供應(yīng)動(dòng)脈、引流靜脈、盜血情況。還要進(jìn)行經(jīng)微導(dǎo)管的超選擇性腦血管造影，對(duì)病變的血管結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，分清畸形血管團(tuán)的供血方式是終末供血或穿支供血（圖1～圖2），是否存在有直接的動(dòng)靜脈瘺，伴有動(dòng)脈瘤或靜脈瘤（圖3～圖5），以及動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間等，為選擇栓塞治療的適應(yīng)證、栓塞材料及注射方法提供依據(jù)。

對(duì)位于重要功能區(qū)的病變，通過超選擇到位的微導(dǎo)管進(jìn)行區(qū)域性功能閉塞試驗(yàn)，方法是從微導(dǎo)管注入含50mg阿米妥鈉的生理鹽水5ml，觀察病人是否出現(xiàn)一過性神經(jīng)功能障礙，如偏癱、肢體無力、麻木、失語等。
    治療以手術(shù)將病灶全切除為理想的根治方法，但病變廣泛深在或位于重要功能區(qū)者難以切除。近年來微導(dǎo)管血管內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展，為本病的治療開辟了新的途徑。

    圖1　腦AVM終末供血　1－供血?jiǎng)用}；2－畸形血管團(tuán)；3－引流靜脈
    

    圖2　腦AVM穿支供血
    1－供血?jiǎng)用}主干；2－畸形血管團(tuán)的直接供血?jiǎng)用}；3－畸形血管團(tuán)；4－引流靜脈；5－正常腦組織的供血?jiǎng)用}

    圖3　腦AVM伴動(dòng)靜脈瘺
    1－供血?jiǎng)用}主干；2－畸形血管團(tuán)的供血?jiǎng)用}；3－動(dòng)靜脈瘺供血?jiǎng)用}；4－畸形血管團(tuán)；5－畸形血管團(tuán)的引流靜脈；6－動(dòng)靜脈瘺的引流靜脈
    

    圖4　腦AVM伴有動(dòng)脈瘤
    1－供血?jiǎng)用}；2－畸形血管團(tuán)；3－動(dòng)脈瘤；4－引流靜脈

    圖5　腦AVM伴有靜脈瘤或引流靜脈瘤樣擴(kuò)張
    1－供血?jiǎng)用}；2－畸形血管團(tuán)；3－引流靜脈；4－靜脈瘤

    【適應(yīng)證】

（1）病變廣泛深在，不適宜直接手術(shù)者。
    （2）病變位于腦重要功能區(qū)，如運(yùn)動(dòng)區(qū)、言語區(qū)和腦干，手術(shù)后會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥者。
    （3）高血流病變、盜血嚴(yán)重、手術(shù)切除出血多或手術(shù)后可能發(fā)生過度灌注綜合征者，可先行部分畸形血管團(tuán)或供血?jiǎng)用}栓塞，再行手術(shù)切除。

    【禁忌證】

（1）病變?yōu)榈脱髡撸┭獎(jiǎng)用}太細(xì)，微導(dǎo)管無法插入，或微導(dǎo)管不能到達(dá)畸形病灶內(nèi)，不能避開供應(yīng)正常腦組織的穿支動(dòng)脈者。
    （2）超選擇性腦血管造影顯示病灶為穿支供血者，區(qū)域性功能閉塞試驗(yàn)產(chǎn)生相應(yīng)神經(jīng)功能缺失者。
    （3）嚴(yán)重動(dòng)脈硬化，動(dòng)脈扭曲，導(dǎo)引管無法插入頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈者。

    【術(shù)前準(zhǔn)備】

（1）病人準(zhǔn)備：①詳細(xì)了解病史，進(jìn)行全面體檢與系統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。②有癲癇病史者，術(shù)前給抗癲癇藥物治療。③術(shù)前根據(jù)病情行CT平掃加增強(qiáng)掃描，MRI、MRA檢查。④術(shù)前進(jìn)行血、尿常規(guī)，出血、凝血時(shí)間，肝、腎功能，胸部透視，心、腦電圖等檢查。⑤術(shù)前禁食，碘過敏試驗(yàn)，穿刺部位（如會(huì)陰部）備皮，留置導(dǎo)尿管。⑥用布帶約束四肢。
    （2）特殊器材和器械準(zhǔn)備：
    a．16G或18G穿刺針1根；
    b．直徑0.89mm，長(zhǎng)40cm導(dǎo)絲1根；
    c．6F導(dǎo)管鞘1個(gè)；
    d．5F腦血管造影導(dǎo)管1根；
    e．6F導(dǎo)引管1根；
    f．帶三通軟連接管1根；
    g．Y形帶閥接頭1個(gè)；
    h．加壓輸液袋2套；
    i．Magic 3F/1.8F、3F/1.5F、3F/1.2F或Magic 3F/1.8F、3F/1.5F、3F/1.2FMP導(dǎo)管1～2根；
    j．二通開關(guān)2個(gè)，1ml注射器5副；
    k．栓塞材料NBCA、碘苯酯、3-0或5-0真絲線段；
    l．眼科彎鑷1把，直剪刀1把。

    【麻醉與體位】

（1）病人仰臥于血管造影臺(tái)上。
    （2）凡能合作病人均采用神經(jīng)安定麻醉加穿刺部位浸潤(rùn)麻醉，以便于術(shù)中觀察病人意識(shí)狀態(tài)、語言功能、肢體運(yùn)動(dòng)等。對(duì)不能合作的小兒及特殊病人采用氣管插管全身麻醉。
    （3）術(shù)中請(qǐng)麻醉師監(jiān)護(hù)病人生命體征并記錄。

    【手術(shù)步驟】

一般多采用經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管入路。
    （1）會(huì)陰及兩側(cè)腹股溝常規(guī)消毒，鋪無菌巾。
    （2）用1%或2%利多卡因在右（或左）側(cè)腹股溝韌帶下2～3cm，股動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處逐層進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉，并給病人神經(jīng)安定麻醉。
    （3）用16G或18G穿刺針穿刺右（或左）側(cè)股動(dòng)脈（圖6），采用Seldinger法循序插入6F導(dǎo)管鞘（圖7A～F），導(dǎo)管鞘側(cè)臂帶三通連接管與動(dòng)脈加壓輸液管相連，排凈管道內(nèi)氣泡，調(diào)節(jié)加壓輸液袋速度緩慢滴入（圖8），并用消毒膠布固定導(dǎo)管鞘。
    （4）將6F平頭導(dǎo)引管末端在開水蒸氣壺上塑成110°角呈鉤形（圖9），導(dǎo)引管尾端裝二通開關(guān)，內(nèi)充滿造影劑。經(jīng)6F導(dǎo)管鞘插入6F導(dǎo)引管，在電視監(jiān)視下將其依次插入左、右頸內(nèi)、外動(dòng)脈，左、右椎動(dòng)脈進(jìn)行選擇性全腦血管造影（造影劑注入速度和用量：頸內(nèi)動(dòng)脈6ml/s，總量8ml；頸外動(dòng)脈4ml/s，總量6ml；椎動(dòng)脈5ml/s，總量7ml）。了解病變部位、范圍、供血?jiǎng)用}、畸形血管團(tuán)、引流靜脈、盜血現(xiàn)象及動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間等。明確診斷后，將導(dǎo)引管插入病變側(cè)頸內(nèi)或椎動(dòng)脈，導(dǎo)引管末端達(dá)第2頸椎平面。
    （5）在插入微導(dǎo)管前，給病人實(shí)施全身肝素化，按1mg/kg靜脈注射，一般成年人首次劑量為50mg，2h后如繼續(xù)治療，則按0.5mg/kg體重追加，成年人給25mg靜脈注射，以此類推。
    （6）將6F導(dǎo)引管尾端二通開關(guān)去掉，與一Y形帶閥接頭連接，Y形帶閥接頭側(cè)臂與帶三通連接管相連，再連接于動(dòng)脈加壓輸液袋輸液管，排凈管道內(nèi)氣泡后，調(diào)節(jié)加壓輸液袋速度緩慢滴入。再將Magic或Magic-MP微導(dǎo)管經(jīng)Y形帶閥接頭閥臂端插入導(dǎo)引管內(nèi)（圖10），待微導(dǎo)管前部軟而可彎曲的部分插入后扭緊閥，抽出微導(dǎo)管內(nèi)不銹鋼導(dǎo)絲。微導(dǎo)管型號(hào)的選擇視病變部位、大小、供血?jiǎng)用}粗細(xì)及供血?jiǎng)用}彎曲度而定，一般病變靠近主干血管、大病灶、供血?jiǎng)用}粗且較直，選用Magic1.8或1.5F微導(dǎo)管；如病灶位于顱內(nèi)末梢血管、病灶較小、供血?jiǎng)用}較細(xì)且彎曲度較多，則選用Magic 1.2或1.5F微導(dǎo)管。
    如微導(dǎo)管前端不帶開孔球囊，則待微導(dǎo)管內(nèi)有血液溢出并排凈空氣后，可在尾端接一1ml注射器。如微導(dǎo)管末端帶開孔球囊，可在微導(dǎo)管尾端接一1ml注射器間斷推入生理鹽水，將微導(dǎo)管內(nèi)空氣排至導(dǎo)引管內(nèi)，將Y形帶閥接頭側(cè)臂打開，利用導(dǎo)引管內(nèi)動(dòng)脈血壓力將空氣泡從Y形帶閥接頭側(cè)臂排空。待排凈空氣后，再將與動(dòng)脈加壓輸液袋輸液管相連的帶三通連接管接于Y形帶閥接頭側(cè)臂，在電視監(jiān)視下，將微導(dǎo)管繼續(xù)沿導(dǎo)引管送入，直至送出導(dǎo)引管。利用血流自然沖擊力，從導(dǎo)引管內(nèi)注入生理鹽水加大血流沖擊力，改變血流動(dòng)力學(xué)方向，輕輕充盈球囊，利用微導(dǎo)管末端塑型以及體外捻轉(zhuǎn)導(dǎo)管導(dǎo)向方法，將微導(dǎo)管送至病變供血?jiǎng)用}，而后再將微導(dǎo)管前端送入AVM病灶內(nèi)。

（7）經(jīng)微導(dǎo)管對(duì)病變進(jìn)行超選擇腦血管造影（用高壓注射器注入造影劑按1ml/s，總量3ml），對(duì)病變的血管結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，決定對(duì)動(dòng)靜脈畸形是否行血管內(nèi)栓塞治療，并選擇栓塞材料及注射方法。
    （8）如病變?yōu)榉侵匾δ軈^(qū)，單支動(dòng)脈終末型供血，則宜首選NBCA栓塞。操作方法和要求：①根據(jù)病變血流情況和動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間，將NBCA調(diào)制成17%～25%的混合液。②請(qǐng)麻醉師觀察病人情況，對(duì)高血流病人實(shí)施控制性低血壓，把病人血壓降至基礎(chǔ)血壓的2/3水平。③用5%葡萄糖溶液反復(fù)沖洗微導(dǎo)管并充滿微導(dǎo)管。④請(qǐng)投照技術(shù)人員準(zhǔn)備好X線機(jī)。⑤直接注射時(shí)，用1ml注射器抽吸NBCA混合液，連接Magic導(dǎo)管尾端，啟動(dòng)機(jī)器后，在電視監(jiān)視下將NBCA直接注入，等病變血流變慢或引流靜脈端有NBCA時(shí)立即停止注射，手術(shù)者與助手配合，一起將微導(dǎo)管連同導(dǎo)引管從病人體內(nèi)抽出?；虿捎?#8220;三明治”注射技術(shù)（sandwich technique）（圖11），用1ml注射器先抽入5%葡萄糖0.5ml，再抽吸NBCA混合液（其量視病變大小而定），接于充滿5%葡萄糖溶液的微導(dǎo)管末端，（使NBCA夾于5%葡萄糖中間，在體外不與血液直接接觸），在電視監(jiān)視下將其注入，并很快抽出微導(dǎo)管。⑥如需行病變第二支供血?jiǎng)用}及病灶栓塞時(shí)，再插入第二根Magic微導(dǎo)管。一般一次治療只栓塞2支供血?jiǎng)用}。
    （9）如病變位于重要功能區(qū)或病變深在而廣泛，不適于用NBCA栓塞時(shí)，可采用真絲線段栓塞。操作方法與要求：①根據(jù)病變血流高低及供血?jiǎng)用}大小，將3-0或5-0真絲醫(yī)用縫合線制成0.5～2.5cm等不同規(guī)格，一般高血流量，供血?jiǎng)用}較粗者選用較長(zhǎng)者，反之則選用短者。②用1ml注射器抽吸注射用生理鹽水0.8ml左右，用眼科鑷將真絲線段送入1ml注射器內(nèi)，將注射器連接于微導(dǎo)管尾端，利用鹽水沖擊經(jīng)微導(dǎo)管將真絲線段推入病灶內(nèi)。真絲線段推注量視病變大小不同而異。③在推注真絲線段過程中，不斷推注40%非離子造影劑監(jiān)視病變栓塞情況，如見病變血流變慢或畸形血管團(tuán)消失時(shí)即應(yīng)停止推注，同時(shí)間斷推注每毫升含1mg的罌粟堿1～2ml，以預(yù)防血管痙攣。④在推注真絲線段過程中觀察病人神志、語言功能、肢體運(yùn)動(dòng)情況等，如有異常立即停止治療。如無異常，可將微導(dǎo)管插入另外一支供血?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞治療，直至將病灶完全栓塞。
    （10）栓塞完畢，盡快了解病人病情變化，注意有無不良反應(yīng)及并發(fā)癥出現(xiàn)，并做相應(yīng)處理。如病人情況良好，可通過導(dǎo)引管進(jìn)行與栓塞前同樣條件的腦血管造影，了解病變栓塞結(jié)果，并與栓塞前比較。
    （11）治療結(jié)束時(shí)，先酌情靜脈注入魚精蛋白（按1ml含魚精蛋白10mg，可中和肝素1000U計(jì)算），再拔出導(dǎo)引管、導(dǎo)管鞘。穿刺部位壓迫15～20min，待無出血時(shí)，局部蓋無菌紗布，用沙袋壓迫5～6h。

    圖6　1－腹股溝韌帶；2－股動(dòng)脈；3－穿刺點(diǎn)
    

    圖7　A－將針芯退出1cm；B－針平放與皮膚呈10°角，并再向動(dòng)脈內(nèi)推進(jìn)1cm；C－拔出針芯，插入導(dǎo)絲；D－拔出穿刺針，導(dǎo)絲留在動(dòng)脈內(nèi)；E－順導(dǎo)絲套入導(dǎo)管鞘；F－拔出導(dǎo)絲
    

    圖8　1－導(dǎo)管鞘；2－連接管；3－三通開關(guān)；4－加壓輸液袋

    圖9
    

    圖10　Magic微導(dǎo)管插入導(dǎo)引管內(nèi)的方式
    1－導(dǎo)引管；2－Y形帶閥接頭；3－帶三通軟連接管；4－Magic微導(dǎo)管；5－導(dǎo)絲
    

    圖11　“三明治”示意圖　1-NBCA；2－5%葡萄糖；3－注射器

    【術(shù)中注意要點(diǎn)】

（1）本手術(shù)成敗的關(guān)鍵在于微導(dǎo)管超選擇插管是否到達(dá)病變供血?jiǎng)用}，進(jìn)入畸形血管團(tuán)，并避開供應(yīng)正常腦組織的穿支血管，這樣行血管內(nèi)栓塞治療才不致引起并發(fā)癥和后遺癥。高血流病變插管到位一般困難不大，而在病變體積小、血流量不高、又位于顱內(nèi)末梢血管的畸形血管團(tuán)則往往插管到位困難。因此應(yīng)借助：①加大血流動(dòng)力學(xué)，如從導(dǎo)引管內(nèi)推注生理鹽水；②改變血流動(dòng)力學(xué)方向，如欲使微導(dǎo)管避開血流量較大的大腦中動(dòng)脈而進(jìn)入血流量較低的大腦前動(dòng)脈，可讓助手在臺(tái)下壓迫對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，增加大腦前動(dòng)脈血流量促使微導(dǎo)管到位；③微導(dǎo)管末端塑形成一定彎曲度；④不斷充盈球囊；⑤體外旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管改變微導(dǎo)管在顱內(nèi)的前進(jìn)方向，千方百計(jì)把微導(dǎo)管插到病灶內(nèi)。
    （2）經(jīng)微導(dǎo)管超選擇腦血管造影，對(duì)腦動(dòng)靜脈畸形的血管結(jié)構(gòu)學(xué)分析至關(guān)重要，因它可精確提供畸形血管團(tuán)的供血方式，對(duì)選擇栓塞的適應(yīng)證、選擇栓塞材料以及注射方法提供重要參考依據(jù)，因此，一定要做此項(xiàng)檢查，尤其在選用NBCA作為栓塞劑時(shí)。
    （3）手術(shù)要在全身肝素化下進(jìn)行，如用真絲線段作為栓塞劑，要間斷經(jīng)微導(dǎo)管注入罌粟堿溶液，以預(yù)防血管痙攣導(dǎo)致拔管困難。
    （4）操作要在質(zhì)量良好的DSA下進(jìn)行，并有一組由神經(jīng)外科醫(yī)師、放射醫(yī)師、麻醉師、技術(shù)人員和導(dǎo)管室護(hù)士組成的訓(xùn)練有素、配合默契的專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍。

    【術(shù)后處理】

（1）嚴(yán)密觀察病情變化，尤其注意病人意識(shí)狀態(tài)，語言功能，肢體運(yùn)動(dòng)，有無癲癇發(fā)作，生命體征變化，穿刺部位出血，穿刺側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)及肢體血循環(huán)等，并作相應(yīng)處理。
    （2）應(yīng)用抗生素防治感染。
    （3）應(yīng)用脫水劑（如20%甘露醇或易思清）及腎上腺皮質(zhì)激素防治腦水腫。
    （4）術(shù)前有癲癇病史或病灶位于致癲區(qū)者，應(yīng)進(jìn)行抗癲癇治療。
    （5）對(duì)高血流病變，或有可能發(fā)生過度灌注綜合征者，酌情采用控制性低血壓。
    （6）對(duì)術(shù)后有可能發(fā)生腦血管痙攣者，應(yīng)用血管解痙藥，如尼莫同、罌粟堿等。
    （7）如微導(dǎo)管斷于顱內(nèi)者，術(shù)后應(yīng)用肝素化治療，持續(xù)3～5d。

    【主要并發(fā)癥】

腦動(dòng)靜脈畸形血管內(nèi)栓塞治療的主要并發(fā)癥有：誤栓正常腦供血?jiǎng)用}、引流靜脈或靜脈竇致神經(jīng)功能缺失、過度灌注綜合征、顱內(nèi)出血、導(dǎo)管斷于腦血管內(nèi)和腦血管痙攣等。
    （1）誤栓塞的主要原因有：①微導(dǎo)管插管不到位，沒有避開供應(yīng)正常腦組織的穿支；②腦動(dòng)靜脈畸形的供血方式不是終末供血，而是穿支供血，栓塞時(shí)無法避開供應(yīng)正常腦組織的穿支，為避免這種并發(fā)癥，一定要將微導(dǎo)管送到位，且如果不能避開供應(yīng)正常腦組織的穿支時(shí)不能實(shí)施栓塞治療。③引流靜脈或靜脈竇栓塞，多見于高血流病變，動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間短，應(yīng)用NBCA栓塞時(shí)濃度調(diào)配不當(dāng)，NBCA很快流入回流靜脈或靜脈竇將其栓塞，而供應(yīng)動(dòng)脈、畸形血管團(tuán)尚未栓塞，會(huì)立即發(fā)生顱內(nèi)出血。為預(yù)防此種并發(fā)癥，在高血流病變應(yīng)用NBCA栓塞時(shí)，一定要根據(jù)動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間來調(diào)配好NBCA的濃度，或改用真絲線段栓塞，或先用真絲線段、GDC或Liquid coil部分栓塞病變，待其血流由高變低時(shí)再用NBCA栓塞。
    （2）過度灌注綜合征主要發(fā)生在高血流病變栓塞時(shí)，尤其應(yīng)用NBCA栓塞時(shí)，由于在瞬間將動(dòng)靜脈短路堵塞，原被病變盜去的血液迅速回流向正常腦血管，因正常腦血管長(zhǎng)期處于低血流狀態(tài)，其自動(dòng)調(diào)節(jié)功能失調(diào)，不能適應(yīng)顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的變化，將會(huì)出現(xiàn)過度灌注，致嚴(yán)重腦水腫、腦腫脹甚至發(fā)生不可控制的顱內(nèi)出血。為預(yù)防此種情況發(fā)生，對(duì)高血流的巨大病變栓塞時(shí)，應(yīng)逐漸閉塞動(dòng)靜脈短路，每次只能栓塞病變體積的1/3或1/4；同時(shí)在栓塞時(shí)，甚至栓塞后酌情采用控制性低血壓措施，將病人血壓降至基礎(chǔ)血壓的2/3水平；或采用真絲線段栓塞逐漸閉塞動(dòng)靜脈短路，慢慢改變顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)。對(duì)老年人、動(dòng)脈粥樣硬化與高血壓病人更應(yīng)慎重。
    （3）顱內(nèi)出血的原因，除見于誤栓引流靜脈與靜脈竇和過度灌注綜合征外，也見于以下情況：①微導(dǎo)管進(jìn)入病變內(nèi)，用NBCA栓塞導(dǎo)管粘住病變，拔管時(shí)牽拉出血；②用真絲線段栓塞時(shí)，因?qū)Ч茉谘軆?nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，加之推注線段時(shí)的刺激，使腦血管痙攣牽住微導(dǎo)管，用力牽拉時(shí)將病變血管拉破致出血。為預(yù)防腦血管痙攣，在推注真絲線段過程中，應(yīng)間斷從微導(dǎo)管內(nèi)推注罌粟堿溶液。
    （4）導(dǎo)管斷于腦血管內(nèi)的原因有：①用NBCA栓塞時(shí)微導(dǎo)管與病變粘住；②用真絲線段栓塞時(shí)，因腦血管痙攣致導(dǎo)管不能拔出，牽拉時(shí)將微導(dǎo)管拉斷；③導(dǎo)管材料存在的質(zhì)量問題。