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顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形（AVMs）及硬腦膜動(dòng)靜脈瘺（DAVFs）為主的動(dòng)靜脈瘺(AVFs)是常見腦血管疾病，傳統(tǒng)液態(tài)栓塞劑（NBCA）以及新型栓塞材料Onyx的發(fā)明給這類疾病的治療帶來(lái)了革命性進(jìn)步。然而，治療過(guò)程中依然存在問題，比如：NBCA凝固過(guò)快、術(shù)者掌握操作技巧需時(shí)較長(zhǎng)、栓塞靶點(diǎn)預(yù)測(cè)困難、微導(dǎo)管無(wú)法回撤或需要頻繁更換微導(dǎo)管等。 這些困難一直困擾著神經(jīng)介入醫(yī)生，即使一些問題已經(jīng)得到解決，但微導(dǎo)管無(wú)法回撤或滯留體內(nèi)，仍然是導(dǎo)致患者術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥的重要原因之一。 自2005年以來(lái)，F(xiàn)DA接收了超過(guò)100例微導(dǎo)管斷裂或滯留體內(nèi)的病歷報(bào)告（至少有54例為微導(dǎo)管無(wú)法回撤），其中9例患者死亡。2014年5月，Apollo頭端可解脫微導(dǎo)管（Covidien/Medtronic）作為美國(guó)FDA批準(zhǔn)的首款顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形栓塞微導(dǎo)管開始應(yīng)用于臨床（圖1）。目前，其安全性和有效性尚缺乏大宗病例報(bào)道。對(duì)此，來(lái)自美國(guó)鳳凰城圣約瑟夫醫(yī)療中心巴羅神經(jīng)病學(xué)研究所的Flores醫(yī)生總結(jié)了兩個(gè)三級(jí)診療中心應(yīng)用Apollo可解脫微導(dǎo)管治療AVMs及AVFs的經(jīng)驗(yàn)，并在線發(fā)表在Journal of Neurosurgery雜志上。 圖1： 左圖：完整的Apollo微導(dǎo)管包含兩部分：微導(dǎo)管主體和可解脫的頭端。橘黃色部分包含Marker，灰色解脫部分的頭端包含遠(yuǎn)端的Marker。解脫點(diǎn)位于橘黃部分的中段，與遠(yuǎn)端放射標(biāo)記距離最遠(yuǎn)。 右圖：Apollo微導(dǎo)管解脫后的示意圖。  作者對(duì)2014年7月至2016年10月來(lái)自美國(guó)（巴羅神經(jīng)病研究所和匹茲堡大學(xué)醫(yī)療中心）應(yīng)用Apollo可解脫微導(dǎo)管治療AVMs和AVFs患者的臨床資料進(jìn)行了總結(jié)，同時(shí)對(duì)影響Apollo微導(dǎo)管使用的相關(guān)因素（微導(dǎo)管超選的次數(shù)、栓塞部位、供血?jiǎng)用}栓塞的數(shù)量）、微導(dǎo)管頭端解脫情況、栓塞率、介入及微導(dǎo)管相關(guān)的致死致殘率等進(jìn)行了分析。 作者共收集了61名應(yīng)用Apollo微導(dǎo)管（共計(jì)177次栓塞）患者的臨床資料。上述患者中，最常見的臨床表現(xiàn)為出血（22/61,36.1%）。最常見的病變?yōu)锳VM（51/61，83.6%；平均直徑30.6 mm）。AVM的Spetzler-Martin分級(jí)平均為2.4級(jí)。在51例AVM患者中，39例（76.5%）患者采用栓塞聯(lián)合手術(shù)切除方式。阿波羅微導(dǎo)管成功超選入172根供血?jiǎng)用}。大部分病人僅進(jìn)行了一次栓塞（50/61,82%）。單一栓塞區(qū)域的供血?jiǎng)用}數(shù)量平均為2.5個(gè)（range 1-7）。在上述172次栓塞過(guò)程中，Onyx-18、NBCA和Onyx-34的應(yīng)用次數(shù)分別為103（59.9%）、44（25.6%）和25（14.5%）。在此61例病人中，28例患者（45.9%）經(jīng)治療后病變閉塞率≥75%。在172次栓塞中，微導(dǎo)管解脫發(fā)生率為19.2%（33/172）。隨訪顯示53例患者（86.9%）預(yù)后良好（mRS評(píng)分0-2分）。無(wú)微導(dǎo)管折斷或相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。1名患者死于術(shù)中并發(fā)癥但與微導(dǎo)管操作無(wú)關(guān)。單因素分析結(jié)果顯示：微導(dǎo)管頭端解脫（P=0.12）、單一供血?jiǎng)用}（P=0.12）和小畸形巢（P=0.17）與AVM高閉塞率（≥90%）成正相關(guān)。多因素分析結(jié)果顯示：微導(dǎo)管頭端解脫是AVM高閉塞率（≥90%）的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（OR 9.5; P=0.03）,(典型病例見圖2）。 圖2： A：右頸內(nèi)動(dòng)脈造影前后位顯示右額未破裂Spetzler-Martin Ⅳ級(jí)AVM，患者主要表現(xiàn)為藥物無(wú)法控制的癲癇發(fā)作。造影顯示畸形供血?jiǎng)用}來(lái)源于右側(cè)胼周動(dòng)脈、胼緣動(dòng)脈、右側(cè)大腦中動(dòng)脈的皮層支和豆紋動(dòng)脈的外側(cè)支。 B：X線透視下可見Onyx膠栓塞的畸形團(tuán)，畸形團(tuán)內(nèi)可見枕部的神經(jīng)監(jiān)護(hù)探頭，在中間導(dǎo)管的拐角處可見Apollo微導(dǎo)管。白色箭頭所示為既往解脫后的Apollo微導(dǎo)管頭端。 C：栓塞后右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈前后為造影顯示，畸形栓塞率約60%。該患者接受了4次栓塞，共超選了14根供血?jiǎng)用}（13根應(yīng)用Apollo微導(dǎo)管進(jìn)行超選）；分別應(yīng)用了NBCA，Onyx-18和Onyx-34作為栓塞劑。 D：手術(shù)切除后右頸內(nèi)動(dòng)脈前后位造影顯示畸形團(tuán)完全消失。 作者得出結(jié)論：應(yīng)用Apollo可解脫微導(dǎo)管栓塞AVMs和AVFs具有較高的微導(dǎo)管超選成功率和畸形閉塞率，同時(shí)伴有較低致死和致殘率。在所有病例中，即使是在供血?jiǎng)用}較長(zhǎng)、栓塞劑大量返流的情況下，微導(dǎo)管均能成功回撤。 作者同樣指出了該微導(dǎo)管的一些不足： 第一，Apollo微導(dǎo)管的頭端較為脆弱，操作時(shí)因避免意外損傷，微導(dǎo)管在插入Guiding時(shí)應(yīng)常規(guī)應(yīng)用Apollo導(dǎo)引鞘。 第二，在重新插入微導(dǎo)絲或注射Onyx前應(yīng)常規(guī)通過(guò)超選造影證實(shí)微導(dǎo)管頭端解脫點(diǎn)處是否完整，避免血管損傷和誤栓事件發(fā)生。 第三，Apollo微導(dǎo)管在Onyx注入后不能重新超選入其它供血?jiǎng)用}，術(shù)中不能通過(guò)應(yīng)用高壓注射DMSO的方式去除微導(dǎo)管內(nèi)殘留的Onyx。 （復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院張穎影組稿、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院吳培編譯，上海長(zhǎng)海醫(yī)院戴冬偉副教授審校，《神經(jīng)介入資訊》主編、上海長(zhǎng)海醫(yī)院腦卒中中心兼神經(jīng)介入中心主任劉建民教授終審）
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