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【名稱】
經(jīng)腹膈疝修補(bǔ)術(shù)（Transabdominal Repair of Di-phragmatic Hernia）
【概述】
腹腔內(nèi)容物經(jīng)膈肌往胸腔內(nèi)突出稱為膈疝。分非外傷性和外傷性兩種，前者又可分為先天性和后天獲得性兩種。膈肌組織由胸骨部、肋骨部和腰部組成，三部分往中心腱方向匯合，其中胸骨部最弱，腰部最強(qiáng)。
本節(jié)著重介紹外傷性膈疝的經(jīng)腹修補(bǔ)術(shù)。膈肌破裂是比較隱蔽的一種損傷，左側(cè)多于右側(cè)，也可以是兩側(cè)性的，誤診不少。先前有胸、腹部外傷的歷史，包括乳頭線以下的刺傷，都應(yīng)想到膈肌損傷的可能性。胸部聽到腸鳴音和X線檢查發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)有胃腸道充氣影或腸梗阻征象，即可確診。懷疑有肝臟疝人胸腔時，可用B超或核素掃描加以證實 。
患者突然發(fā)作上腹部劇烈疼痛，伴惡心、嘔吐，或有呃逆和干嘔。上腹顯得空虛。有時可出現(xiàn)呼吸困難，發(fā)紺和循環(huán)衰竭。對外傷性膈疝應(yīng)采用經(jīng)腹進(jìn)路，因為這種損傷合并腹內(nèi)臟器損傷的機(jī)會較多。一旦有胸腔損傷，可以再把切口往胸部延伸，改成胸腹聯(lián)合切口后再行處理。
【適應(yīng)證】
適用于左側(cè)外傷性膈疝。右側(cè)膈疝因有肝臟影響手術(shù)視野，應(yīng)該采用經(jīng)胸或胸腹聯(lián)合切口。
【麻醉與體位】
氣管內(nèi)插管全身麻醉。
【手術(shù)步驟】
（1）采用上腹正中、左側(cè)經(jīng)腹直肌或肋緣下斜切口。如疝較大，宜先設(shè)法使膈肌暫時麻痹。
（2）進(jìn)入腹腔后，先切斷肝臟的左側(cè)冠狀韌帶和三角韌帶，將左肝往右側(cè)拉開，顯露手術(shù)野（圖1）。
（3）鈍性分離膈肌下面與腹腔內(nèi)臟之間的粘連，直至露出疝的裂口。全周分離疝入內(nèi)臟與膈肌裂口之間的粘連。
（4）用手指經(jīng)疝裂口沿疝入內(nèi)臟伸入胸腔，分離膈肌上方與疝入內(nèi)臟之間的粘連。
（5）充分分離內(nèi)臟周圍粘連后，將疝入胸腔的內(nèi)臟經(jīng)疝裂口還納腹腔，這時候沿內(nèi)臟往胸腔內(nèi)插入一根導(dǎo)尿管以平衡胸、腹腔內(nèi)的壓力，將有助于內(nèi)臟的還納。
（6）用生理鹽水沖洗胸、腹腔后，膈肌裂口用粗絲線分兩層重疊間斷縫合（圖2）。
（7）如膈肌兩側(cè)邊緣相距較大，難于對攏時，缺損部分可用自身闊筋膜，或用尼龍布、滌綸布等修補(bǔ)縫合，都可能獲得成功（圖3）。
（8）全部閉合膈肌前，麻醉醫(yī)師應(yīng)該把患側(cè)肺吹脹，同時在胸腔內(nèi)插入一根導(dǎo)尿管排氣，在全部閉合膈肌裂口前拔除。
（9）腹部切口分層縫合。
圖 1
1－裂開的膈?。?－疝入胸腔的腹部臟器
圖 2
圖 3
【術(shù)后處理】
（1）術(shù)后防止腹脹十分重要，應(yīng)放置胃管行適當(dāng)胃腸減壓48h。
（2）在肛門排氣以前，只能經(jīng)口少量飲水，排氣后開始進(jìn)流食。
（3）全身應(yīng)用有效抗生素，積極預(yù)防感染。
（4）如有呼吸困難，在吸氧同時應(yīng)行X線檢查，觀察有無肺膨脹不全、胸腔積液或肺炎，根據(jù)檢查結(jié)果采取相應(yīng)措施。
（5）無并發(fā)癥病例，3d后可以起床活動。
（6）切口縫線可在術(shù)后7d左右拆除。
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