宗氣下陷是慢性心力衰竭的重要病機

銜 2011-08-04

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試論宗氣虛—宗氣下陷是慢性心力衰竭的重要病機

(2011-08-04 10:07:02)

宗氣的主要生理功能一是貫心脈行氣血，二是走息道而行呼吸。宗氣虛，主要表現(xiàn)為心肺功能的下降，宗氣下陷是宗氣虛的進一步發(fā)展。慢性心力衰竭的主要癥狀有疲勞、乏力、呼吸困難、急性肺水腫表現(xiàn)及神經(jīng)癥狀等。其臨床表現(xiàn)從初期的活動后呼吸困難到后期的端坐呼吸、不能平臥，在病情發(fā)展過程中始終貫穿著宗氣虛、宗氣下陷的病機，升補宗氣是慢性心力衰竭的重要治則。
   近年來，慢性心力衰竭（CHF）發(fā)病率逐漸增高。據(jù)報道，慢性心力衰竭影響了3%-5%的65歲以上的人群。Framingham 34年的隨訪研究表明，CHF發(fā)生率和患病率隨年齡增加而升高，每增加10歲就增加約1倍。發(fā)生CHF以后平均生存期男性僅為1.7年，女性為3.2年；5年生存率男性為25%，女性為38%。中醫(yī)認為本病以本虛標實為病機特點［1］，氣虛陽虛為本，血瘀水阻為標［2］，治療有從益氣活血論治［3］，有從溫陽利水立法［4］，取得了很大的進展［5］。根據(jù)該病的病變特點，結合中醫(yī)學理論，以升補宗氣法治療本病，取得了較好療效。
   宗氣是積于胸中之氣，又名大氣。《靈樞·邪客》指出：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉。”說明宗氣的主要生理功能，一是貫心脈行氣血，二是走息道而行呼吸。近人張錫純認為，宗氣“不但為全身諸氣之綱領，并可為全身血脈之綱領。”由于宗氣對呼吸和血行均有推動作用，因而人體的多種生理功能均與宗氣盛衰有關，凡呼吸、語言、聲音、肢體運動、官骸動作、筋骨強弱及心神腦思等，都賴于宗氣的充盛。
   宗氣虛，主要表現(xiàn)為心肺功能的下降。氣虛鼓動無力則心率緩慢或結、代；氣血斡旋無力則勞動耐力減低，勞則氣短、心悸、乏力；氣虛帥血無力，血脈無以灌注營養(yǎng)頭目耳竅肢體諸臟，則肢體懈惰、好臥，耳目失聰、健忘等。張錫純云：“……此氣一虛，呼吸即覺不利，而且肢體酸懶，精神昏匱，腦力心思，為之頓減……”。
   宗氣下陷是宗氣虛的進一步發(fā)展，患者表現(xiàn)出呼吸困難，氣短不足以息，甚或喘息感、胸悶憋氣、心悸怔忡，或出現(xiàn)心律不齊等。宗氣為諸氣之綱領，“走息道而行呼吸”，宗氣一陷，則諸氣失之統(tǒng)攝，不能司呼吸，肺氣不升故喘息、呼吸困難；宗氣貫心脈而行氣血，宗氣既陷，清陽不升，胸陽不能溫通血脈則胸中窒息感甚或胸痛；宗氣下陷，無力鼓動則心悸，脈細弱而遲或小數(shù)，或促而結、代；宗氣無以灌注營養(yǎng)頭目耳竅肢體諸臟，則出現(xiàn)疲勞乏力及精神神經(jīng)癥狀。
   慢性心力衰竭的主要臨床表現(xiàn)有疲勞、乏力、呼吸困難，急性肺水腫、咳嗽及神經(jīng)癥狀等。疲勞乏力在早期表現(xiàn)為休息后可迅速消失。而呼吸困難則表現(xiàn)為緩進性勞力性呼吸困難，這種呼吸困難同時有呼吸費力和短促，外觀可見胸部呼吸肌動作過度、頻率加快及鼻翼扇動等表現(xiàn)。開始僅在劇烈體力勞動或活動時出現(xiàn)呼吸困難，休息后消失；以后隨病情加重，心臟功能進一步減退，呼吸困難逐漸加重，在輕體力勞動或活動時即出現(xiàn)氣急；到最后，即使在休息狀態(tài)下病人亦有呼吸困難。
   陣發(fā)性夜間呼吸困難是左心衰竭的典型表現(xiàn)?；颊咴谝归g熟睡1-2 h后因胸悶、氣急而突然憋醒，輕者立即坐起，呼吸困難可在十幾分鐘內(nèi)逐漸緩解；嚴重者坐起或站立后仍有明顯氣急，或重新入睡后再次發(fā)作，并有頻繁咳嗽喘鳴，咳出泡沫樣痰。
   急性肺水腫是急性左心衰竭最嚴重的表現(xiàn)，多見于有勞力性呼吸困難或經(jīng)常發(fā)作夜間呼吸困難的患者。發(fā)作時患者高度氣急，端坐呼吸，極度煩躁不安，面色灰白，口唇紫紺，冷汗淋漓，脈搏強而速，陣陣咳嗽，咳出大量白色或粉紅色泡沫樣痰，嚴重者可因嚴重缺氧和心排血量銳減，導致血壓下降，意識模糊，皮膚蒼白，脈搏細微或出現(xiàn)嚴重心律失常，發(fā)生心源性休克而死亡。
   患者腦缺氧嚴重者，除呼吸節(jié)律改變外，可伴有嗜睡或煩躁、神志錯亂等精神癥狀（心源性精神?。?，嚴重病例可發(fā)生昏迷。
   從以上慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)來看，早期患者乏力、氣短、心悸，動則加劇，中醫(yī)辨證屬上焦心肺之氣虛即宗氣虛。在宗氣虛的基礎上，還可出現(xiàn)瘀血、痰濁、陽虛等兼證。
   隨著心衰的加重，心功能進一步減退。當患者NYHA心功能分級 Ⅳ級時，即使在休息狀態(tài)仍有呼吸困難，或者出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，甚至出現(xiàn)急性肺水腫，辨證應該屬于中醫(yī)的“宗氣下陷”。
   張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》“治大氣下陷方”下所列舉的病例中，有半數(shù)屬于CHF的臨床表現(xiàn)。并將大氣下陷之短氣、呼吸困難與寒飲結胸與氣逆作喘進行了鑒別，認為大氣下陷其迫促之形有似乎喘，但實為大氣下陷過甚，呼吸之機關將停，病人努力呼吸以自救的表現(xiàn)。
   對于CHF的辨證，在早期心功能NYHA分級Ⅱ、Ⅲ級時，辨證為心肺氣虛多無疑義。但在心功能NYHA分級Ⅳ級時辨證需與“腎不納氣”相鑒別。該期患者咳喘日久，呼多吸少，氣不得續(xù)，動則喘息益甚、自汗神疲、聲音低怯等，似屬“腎不納氣”的辨證表現(xiàn)，但腎不納氣的辨證，患者應同時出現(xiàn)腰膝酸軟、耳鳴耳聾等。而在慢性心力衰竭中以上癥狀未必出現(xiàn)，所以本期辨證為“宗氣下陷”更為準確。
   在患者出現(xiàn)“急性肺水腫”時，以往籠統(tǒng)的將其辨證為“心陽暴脫”。我們認為，在“急性肺水腫”晚期出現(xiàn)“心源性休克”時，宗氣欲絕，“心陽暴脫”的辨證是正確的。而在“急性肺水腫”的早期，患者主要以極度的呼吸困難為主要表現(xiàn)，而冷汗淋漓、四肢厥冷等表現(xiàn)不突出，此時仍應辨證為“宗氣下陷”。
   綜上所述，宗氣虛—宗氣下陷是慢性心力衰竭發(fā)病的重要病機，升補宗氣是慢性心力衰竭的重要治則。
【參考文獻】略