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慢性心力衰竭（chronic heart failure， CHF）是一種由各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的復(fù)雜臨床綜合征，是各種心臟疾病終末階段的臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)學(xué)驚悸、怔忡、喘證、水腫、痰飲等范疇。其一旦形成，多為反復(fù)發(fā)作且逐漸加重，是嚴(yán)重影響人類健康的主要問題之一。因此防治心力衰竭正在成為我國心血管病領(lǐng)域的重要問題。近幾年來，隨著中醫(yī)藥工作者的不懈努力，中醫(yī)藥治療心力衰竭已取得了豐碩的成果。在增強(qiáng)療效，緩解癥狀，改善患者的生活質(zhì)量，延長壽命，避免不良反應(yīng)等方面顯示了較大的優(yōu)勢?，F(xiàn)就中醫(yī)藥辯證治療CHF的概況綜述如下。 1 病因病機(jī) 中醫(yī)心衰之病名首見于宋·趙佶編《圣濟(jì)總錄·心臟門》，根據(jù)慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)，可將其歸屬為中醫(yī)“心悸”、“怔忡”、“喘證”、“水腫”、“痰飲”等病證范疇。近年來，中醫(yī)對心力衰竭病因病機(jī)的認(rèn)識趨于一致，但仍然各有側(cè)重。大多數(shù)研究認(rèn)為本病以心之陽氣虛衰為本，血脈瘀滯、水飲內(nèi)停、痰濁不化為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實(shí)， 虛實(shí)夾雜之證。郭維琴認(rèn)為，氣虛血瘀、陽虛水泛是CHF最主要病機(jī)。心氣虛、心陽虛是病理基礎(chǔ)，血脈瘀滯為中心環(huán)節(jié)[1]。黃春林教授[2]認(rèn)為慢性心衰的病因病機(jī)主要為心氣虛衰日久殃及肺、脾、腎諸臟而致水、濕、痰、瘀滋生互結(jié)而成,屬本虛標(biāo)實(shí)之證. 宋耀鴻[3]認(rèn)為心衰的基本病機(jī)為陰陽兩虛、心脈瘀滯。充血性心力衰竭發(fā)病多為各種原發(fā)病直接或間接損傷心體(陰)，進(jìn)而影響“心主血”的功能，病理發(fā)展始則多因心氣虛弱，氣不運(yùn)血；心陰虧耗，陰虛血澀，表現(xiàn)為氣陰兩虛，心營不暢，進(jìn)而氣虛陽衰，或陰損及陽，而致“陰陽兩虛、心脈瘀滯”，成為心衰的病理生理基礎(chǔ)，且尤以心陽(氣)虧虛，心臟鼓動減弱，營運(yùn)無力為其病理變化的主要方面。毛春燕[4]提出慢性心力衰竭的病機(jī)可以用“虛”、“瘀”、“邪”三字來概括，心、肺、脾、腎虛衰是本，濕濁瘀血內(nèi)停為標(biāo)，外邪引動是為誘因。鄧鐵濤教授[5]強(qiáng)調(diào)，“五臟皆致心衰，非獨(dú)心也”。五臟六腑息息相關(guān)，肺、脾、肝、腎的功能失調(diào)均可影響于心而發(fā)生心力衰竭。然五臟之中，心屬火，脾屬土，心脾母子關(guān)系，故在心力衰竭的病理演變中，心、脾功能失調(diào)是導(dǎo)致痰瘀病理產(chǎn)物的重要因素。馬中夫等[6]經(jīng)過長期臨床實(shí)踐，融合了中西醫(yī)對心力衰竭的病機(jī)和臨床的各階段表現(xiàn)，規(guī)范出下列模式：左心衰即心虛證，病機(jī)為心氣虛，左心排血不足，致使血行不暢，宗氣運(yùn)轉(zhuǎn)不利；右心衰即心肺氣虛證，病機(jī)為心氣虛，運(yùn)血不利，體循環(huán)不暢；全心衰即心陽暴脫綜合征，病機(jī)為心陽衰竭，導(dǎo)致氣血津液、水液逆亂，而出現(xiàn)“四脫二瘀綜合征”。 顧寧[7]認(rèn)為心衰病位以心為主,還與腎,脾,肺有關(guān).基本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí).本虛為氣血陰陽虧虛,以心陽虛為甚; 標(biāo)實(shí)為痰濁瘀血水飲,以瘀血水飲尤為突出.心之陽 氣虧虛,鼓動無力,血行滯緩,血脈瘀阻,從而出現(xiàn)心衰.心之陽氣虧虛,則見氣短,喘咳倚息,勞動則甚,重 者張口抬肩,汗出肢冷,舌淡胖,脈沉細(xì).陽損及陰,氣 陰兩虛,兼口干心煩,舌嫩紅少苔.陽虛水腫,則水腫 以下肢為甚,尿少,心悸,神疲,舌淡胖苔白,脈沉細(xì),甚 則氣促咳唾,胸脅脹痛,肋間飽滿,形成懸飲.陽虛血 瘀,則心悸氣促,胸中隱痛,咳唾血痰,唇紫,爪甲紫暗, 頸部及舌下青筋顯露,脅下痞塊,舌質(zhì)紫暗,脈沉細(xì)澀. 水腫形成主要與肺,脾,腎三臟有關(guān),所謂其標(biāo)在肺,其 本在腎,其制在脾.就心衰而言,水飲停積的根本原因 在于心陽不足.另外,水飲亦與血瘀有關(guān),所謂"血不 利則為水". 2 中醫(yī)藥辨證論治 2.1證型研究 目前對CHF的辨證分型大多采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。楊培君等[8]將心力衰竭分5型治療：①心氣陰虛證以炙甘草湯合生脈散；②氣虛血瘀證以保元湯合桃紅四物湯加減；③心腎陽虛證以附子湯加丹參、桃仁、葶藶子、車前子；④陽虛脫水證以血府逐瘀湯、真武湯合參附湯、葶藶大棗瀉肺湯加減；⑤心陽虛脫證以四逆加人參湯加味。謝樂[9]將77例心力衰竭患者分為3型： ①氣陰兩虛型，治以炙甘草湯合血府逐瘀湯；②陽虛血瘀型，治以真武湯合血府逐瘀湯；③風(fēng)痰阻滯型，治以瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯加減。連林芳[10]治療心衰分為4型：心肺虧虛、痰濁壅阻型：治宜遵“急則治其標(biāo)”的原則，先燥濕化痰，方予二陳湯、三子養(yǎng)親湯加減；心脾兩虧、氣血不足型：方用歸脾湯或人參養(yǎng)榮湯加減；心腎陽虛、飲邪上泛型：治宜溫補(bǔ)心腎，化氣行水，方用真武湯加減；心肝同病、濕瘀互結(jié)型：常見于久患心病，方用四逆散、桃紅四物湯合苓桂術(shù)甘湯加減。張?jiān)猍11]在臨床中用生脈散，桂甘龍牡湯加減治療心悸氣短型心衰，以益其虛損，補(bǔ)其不足；用葶藶大棗瀉肺湯加減治療心咳喘滿型心衰，以瀉肺逐飲，補(bǔ)益心肺；用真武湯、桂枝茯苓丸治療心水腫脹型心衰，以溫陽利水、活血化瘀；用參附龍牡湯、獨(dú)參湯或四逆散治療心脫肺絕型心衰，以益氣回陽固脫。梁德任[12]在肺心病心衰的治療過程中辨證處方，不強(qiáng)調(diào)分型。辨標(biāo)實(shí)證有痰熱壅肺、寒飲犯肺、心脈瘀阻、痰濁擾心等證，辨本虛證有陽虛水犯、水泛陽損及陰、陽虛欲脫等證，選藥均用傳統(tǒng)成方，并配合西藥。梁氏認(rèn)為分型方法似較局限，分型太簡則不易說明問題，分型太多又常會流于形式而難以掌握，且分型論治，不易發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的靈活性。苗陽 段文慧 韓偉鋒 邱保國[15]認(rèn)為心力衰竭基本病機(jī)是陽虛為本,病位在心,五臟相關(guān),本虛標(biāo)實(shí);本虛即為陽氣虛衰,臟腑功能失調(diào),標(biāo)實(shí)為瘀血、水飲內(nèi)停。辨病辨證相結(jié)合,認(rèn)為心氣脫癥與現(xiàn)代左心衰竭相似,心水癥與右心衰竭相吻合;強(qiáng)調(diào)溫陽益氣,活血利水為根本治法;臨證用藥又靈活運(yùn)用,辨證論治 2.2治法研究 姜麗紅[16]心氣虛貫穿于心衰的全過程，因此補(bǔ)益心氣是心衰治療的主要大法心居胸中，為宗氣所聚，心氣虧虛，使氣不生津，津隨氣耗，出現(xiàn)陰虛；或心氣虧乏，不能固護(hù)，營陰不能內(nèi)守；或氣(陽)虛日久，陽損及陰，出現(xiàn)氣陰兩虛。養(yǎng)陰貫徹始終慢性心衰病人，陽虛是其病機(jī)關(guān)鍵，喘促，浮腫是其主要的臨床表現(xiàn)，溫陽是本證的主要治法。孫伯青［17］用益氣活血法治療CHF 63例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，2組一般治療相同。觀察組加用中藥湯藥(由黨參、麥門冬、丹參、葶藶子等組成)口服，黃芪注射液足三里穴位注射，15日為1個(gè)療程。結(jié)果：觀察組顯效率 71.43%，有效率21.47%，總有效率92.90%；治療前后左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)分別為（0.32±0.04）與(0.48±0.07)(P<0.001)；左室短軸縮短率［FS(%)］分別為(19.29±2.23)%與(27.10±4.10)%(P<0.001)；左室舒張期E點(diǎn)至室間隔距離(EPSS)分別為(15.89±4.25)mm與(7.64±3.57)mm(P<0.001)；E峰A峰比值(E/A)分別為（0.89±0.24）與（1.38±0.32）(P<0.01)；心力衰竭各指標(biāo)積分均明顯降低(均P<0.05)。各指標(biāo)與對照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。 益氣養(yǎng)陰法用于心力衰竭早期氣陰兩虛證，以生脈散、參麥注射液為代表方。郭興化等［18］用參麥注射液治療充血性心力衰竭62例。結(jié)果：總有效率96.9%。治療后心功能明顯改善。曾繁儒 [10] 采用益氣養(yǎng)陰法治療糖尿病并充血性心力衰竭33例,取得良好療效, 鄭軍［19］以溫陽利水法治療慢性心力衰竭48例。藥用：制附子、白術(shù)、茯苓、桂枝、黨參、澤瀉、丹參、桑白皮、益母草、澤蘭、炙甘草。喘咳較重者加葶藶子、蘇子。結(jié)果：總有效率95.8%。翟理黃［20］認(rèn)為濕為陰邪，其性重濁，“水曰潤下”， 重，指水濕之邪多侵襲人體的下部，心力衰竭患者的 水腫，多位于人體的下部或下垂部位如雙下肢，特別是足踝部，長期臥床者，腰骶部水腫明顯；心力衰竭患者常反復(fù)發(fā)作，心功能不全一旦發(fā)生，很難逆轉(zhuǎn)，更不易徹底治愈，“所有這些都因濕邪為患”，中醫(yī)治療心力衰竭的過程，就是治濕的過程。在臨床中辨證運(yùn)用解表祛濕法、健脾祛濕法、化瘀祛濕法、溫腎祛濕法，療效滿意馮海靈[21]用溫陽利水治療心力衰竭，60例患者治療組顯效15例,有效12例,無效3例,總有效率92.0%;對照組顯效10例,有效11例,無效9例,總有效率68.0%,兩組比較,差異有顯著性意義(P<0.05),治療組療效優(yōu)于對照組. 組方中附子、黃芪益氣溫陽,澤瀉、茯苓等利水消腫,益母草活血祛瘀,葶藶子瀉肺平喘,臨床用于慢性心衰證屬心陽虛患者,療效滿意. 2.3專方專藥研究 郭林選[22]通過探討中藥針劑治療慢性心衰的臨床療效，觀察200例慢性心衰患者，治療組100例應(yīng)用中藥生脈40毫升和丹紅20毫升稀釋后靜滴,14天為一療程;而對照組則采用西藥抗心衰常規(guī)治療.結(jié)果:治療組效果明顯優(yōu)于單純西藥對照組,副作用少,病人易于耐受,心衰緩解率高、復(fù)發(fā)率低、生活質(zhì)量提高、生命周期延長.結(jié)論:益氣養(yǎng)陰、活血化瘀針劑合用,能夠改變心衰之后的神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂及心肌重構(gòu),從而達(dá)到改善心功能的目的. 龔乃鵑[23]觀察補(bǔ)陽還五湯加味對慢性心力衰竭的治療作用對照組(30例)進(jìn)行西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)治療,治療組(30例)在西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上同時(shí)加服補(bǔ)陽還五湯加味.在治療前后對心功能狀況進(jìn)行定.結(jié)果治療組在改善癥狀及提高心功能方面明顯優(yōu)于對照組,其差異具有顯著性意義.結(jié)論：補(bǔ)陽還五湯加味聯(lián)合西藥治療慢性心力衰竭較單獨(dú)西醫(yī)常規(guī)治療療效明顯.鐘樂等[24]觀察強(qiáng)心通脈顆粒治療氣虛血瘀型慢性心衰的臨床療效方法 60例慢性心衰患者隨機(jī)分為兩組,一組為對照組30例,采用西醫(yī)常規(guī)治療;另一組為治療組30例,采用西醫(yī)常規(guī)治療加用強(qiáng)心通脈顆粒.觀察兩組患者的總體療效、心功能等變化.結(jié)果 治療組與對照組總有效率分別為86.7%與63.3%,兩組比較有顯著性差異(P＜0.01);心功能變化,兩組比較有顯著性差異(P＜0.05).結(jié)論 強(qiáng)心通脈顆粒治療的慢性心衰患者心功能及癥狀改善明顯,療效確切,值得推廣.李紅[25]觀察參附注射液合瓜蔞皮注射液治療慢性心力衰竭療效.方法:將60例心功能為II、III、Ⅳ級的患者隨機(jī)分為治療組與對照組,對照組根據(jù)心力衰竭常規(guī)治療給藥,治療組在對照組的基礎(chǔ)上,根據(jù)中醫(yī)辯證加用參附注射液合瓜蔞皮注射液.結(jié)果:治療組在心功能分級、采色超聲動圖、生活質(zhì)量等方面均優(yōu)于對照組(P<0.05).結(jié)論:參附注射液合瓜蔞皮注射液治療心力衰竭有較好的療效.汪濤 [26]觀察參麥注射液治療慢性心力衰竭的療效60例患者隨機(jī)分為治療組和對照組,對照組給予常規(guī)治療,治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用參麥注射液,治療14 d,治療前后進(jìn)行BNP和心臟彩超檢測.結(jié)果:兩組患者治療后BNP均下降( P<0.05)、LVEF均升高( P<0.05),但治療組改善的程度優(yōu)于對照組( P<0.05).王東海 董波[27]觀察益氣強(qiáng)心飲對慢性心力衰竭患者的臨床療效.[共選取56例,均在持原有西藥治療基礎(chǔ)上,其中中藥治療組29例給予益氣強(qiáng)心飲口服,8周后進(jìn)行療效評價(jià).結(jié)果中藥治療組在改善慢性心衰中醫(yī)證候、心功能等方面明顯優(yōu)于對照組(P<0.05) 江秋玉 陳躍飛 白小娟[28] 將患者60例隨機(jī)分為治療組與對照組,均予西醫(yī)常規(guī)治療,治療組加服自擬心衰合劑;兩組均以2周為1療程.結(jié)果 CHF患者AngⅡ、NE與疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān),治療后兩組均較治療前顯著下降,組間比較無顯著差異.結(jié)論 自擬心衰合劑對CHF時(shí)神經(jīng)體液因子過度激活有一定的干預(yù)作用.黃永斌 趙斌 楊近仁[29]觀察參附、丹紅注射液聯(lián)用治療充血性心力衰竭的療效。選取96例充血性心力衰竭患者,隨機(jī)分為治療組42例,對照組54例。對照組采用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等常規(guī)抗心衰治療;治療組在常規(guī)抗心衰治療的基礎(chǔ)上,加用參附、丹紅注射液靜脈滴注,按心功能(NYHA)改善情況,判斷療效。結(jié)果:治療1個(gè)療程后,心功能改善(NYHA)治療組為100%,對照組為84%。1年后隨訪,治療組心功能良好,復(fù)發(fā)率12%,無死亡病例;對照組:復(fù)發(fā)率為65%,死亡6例。結(jié)論:在常規(guī)抗心衰治療充血性心力衰竭的同時(shí),加用參附、丹紅注射液,可迅速改善心功能,提高救治成功率,遠(yuǎn)期療效較好。 結(jié)語 近年來中醫(yī)藥治療CHF研究取得了豐碩成果，且報(bào)道較多，尤其是在控制癥狀、改善心功能、降低病死率等方面，療效顯著。然而，目前中醫(yī)對心力衰竭的研究缺乏統(tǒng)一的辨證標(biāo)準(zhǔn)以及客觀、系統(tǒng)、有效的臨床療效評價(jià)指標(biāo)，而使研究結(jié)果難于推廣。其次，對中醫(yī)藥治療本病的機(jī)理研究仍處于較低水平，還需加強(qiáng)中醫(yī)對心衰治療標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化、規(guī)范化的研究。因此，今后我們努力的方向是大規(guī)模、多中心、隨機(jī)、對照的臨床研究，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)理論，真正促進(jìn)中醫(yī)學(xué)發(fā)展。 |
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