醫(yī)話醫(yī)案@20

淄水漁夫 2011-06-23

展開全文

少陰證寒厥

王××，男，28歲。成都市某廠工人。[病史]患者性情比較孤僻，善愁多郁，日久成疾，未予醫(yī)治。1947年初，發(fā)現(xiàn)胃脘長一包塊，如拳頭大，以手按之，活動、有聲，但不痛。急赴某地，請中醫(yī)治療。所服之藥，多系桃仁、紅花、三棱、莪術等活血化淤之品。治療約半年，療效不顯，食欲日減，形萎神衰。雖七月炎暑，穿絨衣，夜覆被，仍覺不暖。后就地改請他醫(yī)治療，至次年四月，病勢更加沉重。某日突然昏厥，家人誤認為暴死，將其放置屋外木板之上，待殮。此時范老恰在鄰舍診病，有人急忙叩門而入曰：“知先生在此，余鄰友病危，似已斷氣，盼先生親臨視之，有無救藥?”遂前往診視。[初診]只見患者面色蒼白，唇烏，四肢厥冷。當即用細燈芯探試鼻息，略有微動。觸胸窩，微熱尚存。切脈，似有似無。日：猶有一毫生機，可試服藥，看能否救之。并留其家中，親自指導用藥，以觀察療效。處方一：炙甘草30克炮干姜15克處方二：炙甘草60克干姜120克制附片120克(久煎)黨參45克童便為引。令其家人，將以上兩劑藥，同時急火分罐煎煮。先取首方煎好之湯劑半盅，頻頻灌之。服后約一刻鐘，患者逐漸發(fā)出輕微鼻息聲，手足微微蠕動。待等二方煎成，又立即灌服。藥后二時許，慢慢蘇醒過來，神志逐漸清楚，方知已將自己抬出室外，家人正備后事。[辨證]初診時，患者已待殮。試鼻息，觸胸窩，切其脈，觀其色，問其病史，此乃屬少陰病陽衰陰盛已極，尚存一絲微陽，有傾刻欲脫之危。應急投四逆湯驅陰回陽。但附子須久煎，恐失救逆之機，故先投以甘草干姜湯，辛甘合用，專復胸中之陽，肺氣得溫，呼吸通利，而垂絕之陽不致立斷。然后再以大劑四逆加參，回陽益陰，救元氣于垂絕之鄉(xiāng)；加童便引陽入陰，使陽昌陰和而回生。[二診]語氣低微，氣不接續(xù)；陽氣雖回，但氣血虛衰已甚。再擬理中湯加味，補脾壯腎；又因其胃脘尚有寒凝積聚，故少佐驅寒散結之品。處方：黨參18克干姜120克炙甘草120克白術18克制附片250克(久煎)茯苓15克補骨脂12克枸杞60克吳茱萸10克山萸肉30克白胡椒10克上方服一劑，略知饑欲食，可進流質少許。原方再進四劑，病情大有好轉，每餐能食稀粥一小碗。[三診]面色略有潤澤,精神轉佳,但萎黃未消,食欲不振。仍以理中湯加味，俾土氣旺，以助生機。處方一：黨參15克炒白術30克炙甘草60克干姜120克制附片250克(久煎)上肉桂20克(沖服)枸杞30克桂枝15克茯苓25克處方二：砂仁30克白蔻30克共研細末，飯后沖服少許。根據(jù)病情，上方加減共服兩月余，諸證消除，身體復原。1979年追訪，患者已五十九歲，三十多年來，能經(jīng)常上夜班，身體一直較好。[按語]“厥”證之病理，乃陰陽氣不相貫通。輕者手足厥冷，猝然昏倒；重者一厥不復，以致死亡。故《內經(jīng)》論厥逆甚詳，《傷寒論》多救逆之法。但就厥之屬性，非寒即熱。故《素問·厥論篇》云：“陽氣衰于下，則為寒厥；陰氣衰于下，則為熱厥”。臨證救逆，必須詳辨。本例寒厥之證，審查內外，辨證求因，可知其寒不從外，皆從內。法宜調其陰陽，治其主經(jīng)之病。此少陰病陽衰陰盛已極之證，急投辛甘復陽救逆之劑，使陰陽氣得以順接。故待殮之患者，頓時回春。

少陰證真寒假熱

(高熱)車××，男，74歲。成都市居民。[病史]1975年4月初，感受風寒，全身不適。自以為年邁體衰，營衛(wèi)不固，加之經(jīng)濟困難，略知方藥，遂自擬溫補湯劑服之。拖延十余日，病未減輕，勉強外出散步，受風而病情加重。頭昏體痛，面赤高熱，神志恍惚。鄰友見之急送××醫(yī)院。查體溫39℃，診為感冒高熱，注射慶大霉素，并服西藥，高燒仍不退，病勢危重，邀范老至家中急診。[初診]患者陣陣昏迷不醒，脈微欲絕。已高燒三日，雖身熱異常，但重被覆蓋，仍覺心中寒冷。飲食未進，二便閉塞。雙顴潮紅，舌淡潤滑，苔厚膩而黑?；颊吣暧馄哐?，陰寒過勝，恐有立亡之危。雖兼太陽表證，應先救其里，急投通脈四逆湯搶救之。處方：生甘草30克干姜60克制附片60克(久煎)蔥白60克[辨證]患者高熱，神昏，面赤，苔黑，二便不通，似陽熱之象。雖高熱，反欲重被覆身；身熱面赤，而四肢厥冷。二便不通，卻腹無所苦。苔黑厚膩，但舌潤有津。高燒神昏，無譫妄狂亂之象，而脈現(xiàn)沉微。參之年已古稀，體弱氣衰，實一派少陰孤陽飛越之候，生氣欲離，亡在傾刻。故應急投通脈四逆加蔥，直追其散失欲絕之陽。[二診]服上方二劑，熱退，黑苔顯著減少。陽回而陰霾之氣初消，陰陽格拒之象已解。但頭痛、身痛，表證仍在；腎陽虛衰，不能化氣，故仍二便不利。以麻黃附子甘草湯驅其寒而固其陽，加蔥生少陽生發(fā)之氣。處方：麻黃10克制附片60克(久煎)生甘草20克蔥白120克四劑[三診]上方服四劑，頭不覺昏，二便通利，黑苔退盡。唯身痛未除。雖陽回、表解，仍舌淡，肢冷，陰寒內盛，呈陽虛身痛之象。宜溫升元m而祛寒邪，以四逆加遼細辛主之。處方：炙甘草20克干姜30克制附片60克(久煎)遼細辛6克二劑[四診]服二劑，余證悉除。其大病瘥后，真陽虛衰，以理中湯加味調理之。處方：潞黨參15克炒白術10克炙甘草10克干姜片15克制附片30克茯苓12克1979年7月18日追訪，患者已79歲高齡，自病愈后，幾年來身體一直較好。[按語]臨證辨別寒熱，并不太難。但物極必，“寒極生熱，熱極生寒”。此等寒熱真假之辨，一旦有誤，危情叵測。前人對此，曾有較多之闡發(fā)。本例證似陽熱，而脈微欲絕，脈證不符。范老遇此寒熱真假難分之際，全面審度，突出舌診：其舌質淡，為陰寒盛；苔黑而潤滑有津，乃腎水上泛。斷不可誤認為陽熱，實為陰寒內盛已極，虛寒外露之假象。故遇此類危證，效仲景之法，敢于突破，常獲顯效。

少陰證下利虛脫

(正傷寒)黃××，男，11歲。原四川成都市學生。[病史]1948年秋，初感全身不適，以后病情逐漸加重，神志昏迷，高熱至40。c以上，腹瀉。當時正值腸傷寒流行季節(jié)，原四川省立醫(yī)院確診為“正傷寒”，某專家認為，病已發(fā)展至極期，全身性中毒過重，已屬不治之癥。后由中醫(yī)會診，曾以大量犀角．羚羊角、紫雪丹等搶救?；純弘m高熱退，腹瀉止，而病勢卻更加沉重，四肢冰冷，脈欲絕，終至垂危。最后來診，按少陰證下利虛脫論治，初診機轉，數(shù)診痊愈。[初診]患兒連日來昏迷踡臥，面色灰白烏暗，形體枯瘦。脈伏微細欲絕，唯以細燈草試雙鼻孑L，尚有絲微氣息。四肢厥逆，手冷過肘，足冷過膝，甚至通體肢膚厥冷。此為病邪已由陽入陰，發(fā)展為少陰陰寒極盛，陽氣傾刻欲脫之險惡階段。急用驅陰回陽，和中固脫之法，以大劑通脈四逆湯一劑灌服急救。處方：川附片120克(久煎)干姜120克炙甘草60克[二診]上方，連夜頻頻灌服，至翌日凌晨，患兒家長慌忙趕來連聲說：“壞了壞了，服藥后鼻中出血了!”范老立即回答：“好了好了，小兒有救了!”遂再診?；純和庑巍⒉铍m與昨日相似，但呼吸已稍見接續(xù)、均勻，初露回生之兆。宜繼守原法，以通脈四逆倍加用量再服。處方：川附片500克干姜500克炙甘草250克先以肥母雞一只熬湯，另以雞湯煎附片一個半小時，再入姜、草。服藥后約兩小時，患兒忽從鼻中流出紫黑色凝血兩條，約三寸長，口中亦吐出若干血塊。這時緩緩睜開雙眼，神志開始清醒，并開口說：“我要吃白糕!”全家頓時破涕為笑，皆大歡喜。遂遵原方，再進四劑。[三診]患兒神志已完全清醒，語言自如，每日可進少量雞湯等流質。面色青暗。舌質淡白，烏暗，無苔。上肢可活動，開始端碗進食，下肢僵硬，不能屈伸，四肢仍厥冷。病已開始好轉，陽氣漸復；但陰寒凝聚已深，尤以下肢為甚。原方稍加大曲酒為引，再服。上方又服一劑后，次日下肢即可慢慢屈伸。再服兩劑，能下床緩步而行。服至十三劑，逐漸康復?；颊哂?978年12月26日來函說：“三十年前，范老治好我的病以后，我于1953年參軍，在部隊還立了兩次三等功，現(xiàn)在機械配件廠當鉗工，身體一直很好。”[按語]此例由于失治，病由陽入陰，陽氣衰微，陰寒凝滯，即陰陽氣血已不能充實于四肢嘰膚，故現(xiàn)面色灰白烏暗，脈伏細微欲絕，四肢通體逆冷，甚至昏厥不省。顯然，病勢已發(fā)展至少陰寒化之危重階段，屬典型之四逆證。值此純陰微陽之際，千鈞一發(fā)之時，一切以陽氣之存亡為轉移。陽存可生，陽亡立死，非急投以大劑通脈四逆回陽救逆不可。四逆湯為仲景回陽救逆之主方。若能正確掌握，辨證施治，姜附草三昧，即能起死回生。鄭欽安曾說：“仲景深通造化之微，知附子之力能補先天欲絕之火種，用之以為君。又慮群陰，阻塞不能直入根蒂，故佐以干姜之辛溫而散，以為前驅，蕩盡陰邪，迎陽歸舍，火種復興，而生命立復，故日回陽。陽氣既回，若無土復之，光焰易熄，雖生不永，故繼以甘草之甘，以緩其正氣。緩者即伏之之義也，真火伏藏，又得重生也，此方胡可忽視哉。”(《醫(yī)理真?zhèn)鳌?四逆湯再加干姜一倍，即本例所用之通脈四逆湯。干姜佐附子，更能除六腑之沉寒，回三陰之厥逆，救腎中元陽，脈氣欲絕者。倍干姜，尤能增辛熱以逐寒邪，取辛溫而散之義，加強蕩滌陰邪，迎陽歸舍之效。灌服后，患兒忽然鼻孔出血，家長驚慌失措，以為誤用姜附必死無疑!殊不知此病后期一派陰氣彌漫，復進苦寒退熱之品，猶如冰上加霜，周身氣血趨于凝聚。此時轉投大劑通脈四逆湯，回陽返本，峻逐陰寒，冰伏凝聚之血脈為之溫通；陽藥運行，陰邪漸化，血從上竅而出，實為通脈四逆推墻倒壁之功，初見起死回生之兆，何驚駭之有?此時此刻，又抓住轉機，當機立斷，在原方大劑量基礎上再加倍翻番，姜、附均增至500克，凝結之血條血塊，均被溫通而逐出。正邪相搏出現(xiàn)新的突破，患兒終于轉危為安?；騿枺罕纠純涸诎朐轮畠?，每劑附子用量250～500克，累計6500克，經(jīng)過三十年之檢驗，預后良好。附子的有效量和中毒量問題，是否值得重新探討?實踐是檢驗真理的唯一標準。我們認為，上述問題如何從理論與實踐的結合上，努力運用現(xiàn)代科學手段深入研究，對發(fā)掘祖國醫(yī)藥學的偉大寶庫，是一項重要的課題。