藥證新探之十九—黃芪
黃芪治療的“汗出而腫”超出了《神農(nóng)本草經(jīng)》的范疇。從臨床應(yīng)用來(lái)看，黃芪治療的水腫多見(jiàn)于腎病綜合征的低蛋白水腫。這種水腫是由于大量蛋白尿?qū)е卵獫{膠體滲透壓低下，水分外漏于組織間隙所致。往往表現(xiàn)為凹陷性，壓之如泥不容易回復(fù)。和麻黃治療的水腫有明顯的區(qū)別。黃芪治療此種水腫的機(jī)理可能為以下兩個(gè)方面：一條途徑是“截流”，即控制蛋白尿，減少機(jī)體蛋白質(zhì)丟失。其作用可能是修復(fù)腎小球基底膜。這條途徑的前提是腎小球基底膜損傷的程度必須在可以修復(fù)的范圍。如果屬于不可逆性，黃芪也同樣鞭長(zhǎng)莫及。

另一條途徑是“開(kāi)源”，即促進(jìn)肝臟對(duì)白蛋白的合成，從而提升血漿白蛋白濃度，糾正低蛋白血癥?；謴?fù)血漿膠體滲透壓，把血管外多余水分“吸入”血管內(nèi)，再由腎臟排出，最終達(dá)到消腫目的。這條途徑的前提是肝功能必須正常，如果肝功能障礙或完全喪失，如肝硬化失代償階段，即使用大劑量黃芪恐怕也合成不出白蛋白。傳說(shuō)當(dāng)年陸仲安用大劑量黃芪治療胡適的糖尿病腎病水腫，收到滿意療效，后來(lái)又用大劑量黃芪治療孫中山肝腹水卻失敗遭謗。前者是通過(guò)促進(jìn)肝臟合成白蛋白，使白蛋白“生產(chǎn)”超過(guò)“丟失”，從而維持血漿白蛋白在一定濃度而實(shí)現(xiàn)消腫。后者肝臟已經(jīng)喪失了合成蛋白的能力，任憑人為地提供多少原料也無(wú)法讓“壞機(jī)器”多出“產(chǎn)品”，相反，門靜脈高壓使得消化道淤血，服用大劑量黃芪反倒加重胃腸負(fù)擔(dān)而造成不適。此時(shí)的消腫治療應(yīng)該補(bǔ)充外源性白蛋白。倘若陸仲安早知道其中道道，恐怕是不會(huì)這么干的。
 

        張仲景藥證"講義--黃芪

黃 芪
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　 黃芪是豆科多年生草本植物蒙古黃芪或膜莢黃芪的根，以根條粗長(zhǎng)，皺紋少、質(zhì)地堅(jiān)而綿、粉性足、味甜者為佳。飲片大多味褐黃色、淺黃色、淡黃白色，然也有赤褐色或赤色、黑色或黑褐色等不同。黃芪主產(chǎn)于內(nèi)蒙古、山西、吉林、河北、山西等地。
　　黃芪是目前臨床上應(yīng)用較多的藥物之一。據(jù)對(duì)全國(guó)330位國(guó)家級(jí)名中醫(yī)的問(wèn)卷調(diào)查，有139位名中醫(yī)認(rèn)為黃芪最臨床擅長(zhǎng)應(yīng)用的藥物之一，列居第一位。

　藥證

　　黃芪主治汗出而腫肌無(wú)力。
　　所謂汗出，以自汗為多見(jiàn)，即在未服用發(fā)汗藥，也未劇烈運(yùn)動(dòng)，氣溫室溫均屬正常的情況下，出汗量較多，并可伴有氣短乏力、惡風(fēng)、頭暈、容易感冒等癥狀，這個(gè)癥狀群，中醫(yī)概括為“氣虛自汗”。
　　所謂腫，主要為全身性的浮腫，但以下肢為明顯。由于體位的變化，早晨面部有浮腫，而下午則下肢浮腫。有些人雖無(wú)明顯的浮腫，但肌肉松軟，體型肥胖，猶如浮腫貌。由于浮腫，患者常常自覺(jué)身體沉重，活動(dòng)不靈活，關(guān)節(jié)重痛。
　　肌無(wú)力，源于《金匱要略》黃芪桂枝五物湯中關(guān)于“尊榮人”的提法，黃芪桂枝五物湯是治療血痹的配方，血痹的臨床表現(xiàn)是身體不仁，即麻木無(wú)力。同時(shí)，張仲景發(fā)現(xiàn)血痹是“尊榮人”易得的疾病，原文說(shuō)“夫尊榮人骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時(shí)動(dòng)搖，加被微風(fēng)，遂得之”。這里所說(shuō)的骨弱，并不是說(shuō)其有軟骨病，而是指肌肉沒(méi)有力，肌膚盛，則表示這種人大多養(yǎng)尊處優(yōu)，缺乏體力勞動(dòng)，贅肉較多。這種體胖而肌肉松軟無(wú)力，可以認(rèn)為是黃芪的主治。尤其是有食欲，能吃易饑，但依然肌肉松軟無(wú)力者，用黃芪最為有效。
　　張仲景所謂的“尊榮人”，就是一種適合用黃芪及其配方治療的體質(zhì)類型，我們將其稱之為“黃芪體質(zhì)”，其外觀特征如下：
?、?體虛胖或中等，肌肉必是松軟不堅(jiān)緊，決不會(huì)是壯實(shí)或形體消瘦者。
?、?頭汗易汗多汗必見(jiàn)，兩目乏神多見(jiàn)。
?、?腹診所得，腹圍大于或等于胸圍，身材呈梨形或呈向心性肥胖，肋隔角較寬多見(jiàn)，必是皮下脂肪豐厚，腹軟，腹力弱，按之抵抗力弱者。小腿診見(jiàn)：小腿肌肉松軟但皮下脂肪豐厚，踝關(guān)節(jié)處的水腫多見(jiàn)，如是冬天穿有襪子，可見(jiàn)有明顯的凹陷的緊摳痕跡。
　④ 頭大臉闊，臉色或白或黃或黑不定，但必是缺乏光澤，少有紅光和膚色潤(rùn)澤者，唇色暗淡，臉部肌肉較松馳，尤以上眼瞼肌松馳下墜最為多見(jiàn)和最先出現(xiàn)。炎炎夏日來(lái)就診的患者還多見(jiàn)有額頭的滴滴汗珠，甚則頭發(fā)都濕漉漉的。
　⑤ 舌質(zhì)以胖、大、軟、淡、嫩、濕潤(rùn)、邊有齒印、津液飽滿為特征。舌苔的有無(wú)、厚薄、色澤不定。
這種體質(zhì)的形成，除與遺傳有關(guān)外，尚與缺乏運(yùn)動(dòng)，營(yíng)養(yǎng)不良，疾病、衰老等有關(guān)。中老年中這種體型尤為多見(jiàn)。因此黃芪應(yīng)用于中老年較多。

　單味應(yīng)用

　　一、以浮腫為特征的疾病.

　　二、體型黃胖、肌肉松軟、浮腫，黃芪能增強(qiáng)體質(zhì)，改善癥狀

　　三、 出汗、惡風(fēng)、浮腫為特征的疾病.

　　四、 伴有自汗、對(duì)寒冷過(guò)敏為特征的呼吸道疾病.
　
　注意點(diǎn)

　　1、黃芪應(yīng)當(dāng)注意患者的體型.
　　2、能食而無(wú)力是黃芪證的特點(diǎn)之一。
　　3、黃芪須多服久服方能見(jiàn)效。
　　4、黃芪劑量段.
　　5、黃芪的副反應(yīng).

　常用配方

一、黃芪桂枝五物湯

　組成用法
黃芪10~15g、桂枝10~15g、芍藥10~15g、生姜20~30g、大棗12枚。水煎服，每日3次。

方證
1． 肢體無(wú)力沉重，活動(dòng)不靈，麻木不仁，酸痛，或肌肉萎縮；
2． 浮腫，自汗，惡風(fēng)；
3． 舌質(zhì)暗淡或淡紅。
應(yīng)用
　1． 以肢體麻木不仁、感覺(jué)減退或異常感覺(jué)為主證的疾病。
　2． 以肢體疼痛、無(wú)力、僵硬、陣攣、運(yùn)動(dòng)障礙及肌肉萎縮為特征的疾病。
　3． 產(chǎn)后.
　4． 其他.

經(jīng)驗(yàn)參考

　1、 黃芪桂枝五物湯原主治尊榮人的“血痹”病，痹者，痛麻悶也。
　2、 本方中生姜的作用不可忽視.

二、防己黃芪湯

　組成用法
黃芪15~30g、 防己12~25g、白術(shù)10~20g、甘草3~6g、生姜10-20克、大棗12枚。水煎服，每日二次。

方證
　1． 浮腫，以下肢為甚，惡風(fēng)多汗，尿量減少；
　2． 關(guān)節(jié)痛，特別是膝關(guān)節(jié)腫痛，肌肉痛。

應(yīng)用

　1． 以浮腫為主要表現(xiàn)時(shí)可用本方.
　2． 以關(guān)節(jié)疼痛、沉重、活動(dòng)不利、動(dòng)作不靈活為主證時(shí)可見(jiàn)到本方證。
　3． 一些代謝性疾病也有應(yīng)用本方的機(jī)會(huì)。
　4． 其他.

經(jīng)驗(yàn)參考

　1、 本方證以中老年人多見(jiàn)。
　2、 關(guān)于本方的劑量.
　3、 本方常加味或合方.
　4、 方中防己.

　三、玉屏風(fēng)散

　組成用法
黃芪20克，防風(fēng)10克、白術(shù)20克。也可配姜3片、棗10枚入煎。

　方證
　1、 自汗、惡風(fēng)、易打噴嚏，易鼻塞，頭痛或身體痛；
　2、 浮腫或易浮腫，大便不成形；

應(yīng)用
　　1、 氣虛自汗。
　　2、 慢性腎病.
　　3、 過(guò)敏性鼻炎、花粉癥、哮喘等.
　　4、 皮膚搔癢、皸裂見(jiàn)浮腫者。

經(jīng)驗(yàn)參考

　1、本方證與黃芪桂枝五物湯、防己黃芪湯的區(qū)別。
　2、本方中三味藥的用量比例是可變的.

本文來(lái)自: 華夏中醫(yī)論壇(http://bbs./) 詳細(xì)文章參考：http://bbs./thread-79537-1-4.html